2026年乡镇卫生院医保基金监管模拟试题库及答案

2026年乡镇卫生院医保基金监管模拟试题库及答案一、单项选择题1.乡镇卫生院工作人员协助参保人员冒用他人医保凭证结算费用，骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B2.乡镇卫生院门诊统筹单次处方开药，一般慢性病最长不超过（）天用量，特殊慢性病经医保部门备案可适当延长。A.7B.14C.30D.60答案：C3.下列属于乡镇卫生院医保基金使用合法情形的是（）。A.为未实际就诊的参保人开具医保结算票据B.将感冒就诊费用按肺炎病种结算提高报销比例C.为参保人结算符合适应症的高血压门诊用药费用D.要求参保人自费购买医保目录内必备基础用药答案：C4.乡镇卫生院接入医保智能监控系统后，同一参保人同一自然季度内在本院门诊就诊次数超过（）次系统将自动触发异常预警，需人工核实就诊真实性。A.8B.12C.15D.20答案：B5.医疗保障行政部门对乡镇卫生院开展日常现场监督检查时，执法人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.4答案：B6.参保人持家人的医保电子凭证到乡镇卫生院代开常用降压药，下列做法正确的是（）。A.直接刷卡结算，无需核实代开人身份及关系B.核实代开人有效身份证件、参保人医保凭证及双方亲属关系证明，留存备案后结算C.拒绝为其结算，要求必须参保人本人到场D.要求参保人签订承诺书后直接结算无需留存材料答案：B7.乡镇卫生院下列哪项行为属于“串换项目”骗取医保基金？A.将目录外的保健品串换成医保目录内的感冒颗粒结算B.为参保人多开1盒布洛芬纳入报销C.虚构患者就诊记录结算D.重复收取护理费答案：A8.乡镇卫生院收到医保经办机构反馈的违规费用拒付通知后，应当在（）个工作日内提交申辩材料，逾期未提交视为认可处理意见。A.5B.7C.10D.15答案：C9.对查实的乡镇卫生院医保骗保行为，举报人最高可获得（）万元的举报奖励。A.5B.10C.20D.50答案：C10.乡镇卫生院开展医保基金监管自查自纠时，主动退回骗取的医保基金的，对其行政处罚可（）。A.免除罚款B.从轻或减轻处罚C.按最高限额罚款D.不做任何处理答案：B11.乡镇卫生院住院患者次均费用超出当地医保部门核定标准（）以上的部分，医保经办机构可直接拒付。A.10%B.15%C.20%D.30%答案：C12.下列不属于乡镇卫生院医保基金支付范围的是（）。A.参保人疫苗接种费用（纳入医保目录的二类疫苗）B.参保人普通清创缝合费用C.参保人住院期间的护工费D.参保人慢病随访的血糖检测费用答案：C二、多项选择题1.乡镇卫生院及其工作人员下列哪些行为属于医保基金使用违法违规行为？A.虚构医疗服务、伪造医疗文书或者票据骗取医保基金B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施骗取医保基金C.为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利D.将不属于医保基金支付范围的医疗费用纳入医保基金结算答案：ABCD2.乡镇卫生院在门诊统筹结算过程中，下列哪些情形会被认定为“过度诊疗”？A.对普通感冒患者无指征开展血常规、胸片、心肌酶等多项检查B.为参保患者开具超出常规剂量3倍以上的同类治疗药物C.对病情稳定的慢性病患者要求每周复诊1次并开具相同药品D.为符合指征的老年患者开展每年1次的免费医保健康体检答案：ABC3.乡镇卫生院应当在院内醒目位置公示的医保监管相关信息包括（）。A.医保报销流程及各险种报销比例B.医保目录内药品、耗材、诊疗项目价格C.医保基金监管举报投诉电话D.本院年度门诊统筹、住院基金使用额度及结余情况答案：ABCD4.参保人在乡镇卫生院就医时，下列哪些行为属于骗取医保待遇的行为？A.冒用他人医保凭证就医结算B.伪造病历、票据报销医保费用C.将本人医保凭证转借他人使用就医D.使用家庭共济账户为配偶支付门诊购药费用答案：ABC5.乡镇卫生院医保智能监控的重点预警规则包括（）。A.同一医生单日开具同种慢病药品超50人次B.同一参保人单日在本院多个科室就诊结算C.住院患者入院后48小时内无完整病历记录D.单次门诊费用超过当地普通门诊次均费用3倍以上答案：ABCD6.医疗保障行政部门对查实存在骗保行为的乡镇卫生院，可以采取的处理措施包括（）。A.约谈卫生院主要负责人、医保分管负责人B.责令暂停相关科室或全部医疗保障基金结算C.责令退回骗取的医保基金并处罚款D.移交卫生健康部门责令停业整顿直至吊销执业许可证答案：ABCD7.乡镇卫生院医保办的日常监管职责包括（）。A.定期抽查门诊及住院病历的医保结算合规性B.定期对医护人员开展医保政策培训及考核C.及时核实处理医保智能监控推送的异常预警信息D.向参保人宣传医保报销、基金监管相关政策答案：ABCD8.下列属于乡镇卫生院医保基金结算审核“三核实”要求的是（）。A.核实参保人身份信息，确保人证一致B.核实诊疗行为真实性，确保就诊、检查、用药记录完整匹配C.核实费用明细合规性，确保纳入结算的项目符合医保支付范围D.核实参保人缴费记录，确保参保状态正常答案：ABC三、判断题1.乡镇卫生院可以将村级卫生室的医保结算权限转借辖区内个体诊所使用。（×）2.参保人住院期间病情稳定，经乡镇卫生院批准回家居住的，无需办理出院手续，可正常挂床结算医保费用。（×）3.医疗保障行政部门开展医保基金监督检查时，有权查阅、复制乡镇卫生院的处方、病历、费用结算台账等相关资料。（√）4.乡镇卫生院主动上报自查发现的医保违规费用并足额退回基金池的，可依法从轻或减轻行政处罚。（√）5.家庭共济账户资金可以用于支付参保人配偶、父母、子女在乡镇卫生院就诊发生的由个人负担的医疗费用。（√）6.乡镇卫生院为参保人结算门诊费用时，可以将医保目录外的费用计入目录内费用拆分结算，提高参保人报销比例。（×）7.同一参保人一个自然年度内，在乡镇卫生院门诊统筹累计报销金额不得超过当地门诊统筹年度最高支付限额。（√）8.乡镇卫生院收治的住院患者，住院时间不足24小时的，一律不得按住院标准结算医保费用。（×）9.医保基金监管飞行检查可以不提前告知被检查的乡镇卫生院，直接开展现场检查。（√）10.乡镇卫生院执业医师开具的医保目录内药品，超出限定支付范围且无合理临床用药依据的，不得纳入医保基金结算。（√）11.乡镇卫生院可以将上级医保部门拨付的医保基金用于购置医疗设备、发放职工绩效。（×）12.参保人在乡镇卫生院就诊后放弃报销的，医院可以留存其医保凭证为其他患者结算费用。（×）四、案例分析题1.案例背景：某镇卫生院2025年11月被医保经办机构智能监控预警显示，该院内科医生李某2025年10月共为128名参保人开具硝苯地平缓释片，其中72名参保人单次开具剂量超过30天用量，且有19名参保人未留存就诊记录、血压测量等诊疗台账，经核实该部分人员未实际到院就诊，涉及违规医保基金支出12800元。（1）该院存在哪些医保违规行为？（2）医保部门应当作出哪些处理？答案：（1）违规行为：①违反慢病长处方管理规定，超剂量开具医保药品；②未按规定留存诊疗记录，为未实际就诊的参保人虚开药品、虚构诊疗服务，属于骗取医保基金行为；③内部医保审核机制缺失，未对超剂量处方、无指征处方进行审核拦截，主体责任落实不到位。（2）处理措施：①责令该院退回违规骗取的医保基金12800元，并处骗取金额2倍罚款共计25600元；②约谈该院主要负责人及医保办主任，下达限期整改通知书，要求建立健全处方审核、诊疗记录留存、参保人身份核验等制度；③暂停医生李某医保处方资格3个月，要求其参加医保政策专项培训并考核合格后方可恢复处方权；④将该院违规行为纳入年度医保定点机构绩效考核档案，扣除年度考核分数10分，相应降低下一年度医保基金总额预算额度。2.案例背景：某乡卫生院2026年2月接到群众举报，称该院药房工作人员王某多次协助其亲属冒用同村低保户张某的医保凭证住院结算，2025年累计3次住院共骗取医保基金32000元，经医保部门现场查阅病历、结算记录、监控录像，核实情况属实。（1）该卫生院及相关人员应当承担哪些法律责任？（2）针对该问题卫生院应当落实哪些整改措施？答案：（1）法律责任：①卫生院主体责任落实不到位，未严格执行参保人身份核验、住院查房制度，对骗保行为负有管理责任，责令退回骗取的医保基金32000元，并处3倍罚款共计96000元；②工作人员王某协助他人骗保，由医保行政部门处2万元罚款，没收违法所得，移交卫生健康部门依法给予降低岗位等级处分，涉嫌犯罪的移交司法机关依法追究刑事责任；③冒用医保凭证的参保人及其亲属，责令退回骗取的医保待遇，处骗取金额2倍罚款共计64000元，暂停其医疗费用联网结算6个月。（2）整改措施：①完善参保人身份核验制度，门诊、住院结算必须核验参保人医保凭证及有效身份证件，人证一致方可结算，住院患者每日开展查房并记录在案；②在全院开展医保基金监管警示教育，对所有医护、医保经办、药房、收费人员开展政策培训，考核合格后方可上岗；③建立内部举报奖惩制度，鼓励工作人员、参保群众举报骗保行为，对违规人员落实内部问责机制，与绩效、职称评定挂钩；④上线人脸核验系统，住院登记、出院结算环节同步进行人脸比对，防范冒名结算风险。3.案例背景：某镇卫生院2026年第一季度医保基金运行分析显示，该院门诊次均费用同比增长42%，其中中医理疗项目费用占比达68%，智能监控发现有36名参保人2026年1季度内在该院接受针灸、拔罐等理疗服务均超过15次，其中12名参保人未记录对应的中医诊断及理疗方案，经核实该部分人员为卫生院职工家属，未实际接受理疗服务，涉及违规费用21600元。（1）该院存在的核心违规问题是什么？（2）医保部门可采取哪些监管措施防范同类问题再次发生？答案：（1）核心违规问题：①虚构中医理疗服务项目，为未实际接受服务的人员编造诊疗记录纳入医保结算，骗取医保基金支出；②过度开展诊疗服务，对无指征的参保人重复提供理疗服务，推高次均费用；③内部医保审核机制缺失，未对异常高频的理疗费用、异常就诊人员进行审核拦截，存在内部人员监守自盗的问题。（2）监管措施：①将该院列为重点监管对象，每季度开展1次现场检查，提高日常稽核频次，对中医理疗、慢病开药等重点项目实行全量审核；②对该院中医理疗项目实行按项目总额预算管理，超出年度预算的部分医保基金不予支付；③要求该院建立理疗服务实名制台账，记录每一位接受理疗服务参保人的诊断、治疗方案、治疗次数、服务人员等信息，结算时同步上传医保经办机构审核；④对该院主要负责人进行诫勉约谈，督促其建立健全诊疗项目审核、内部人员管理等制度，扣除该院年度绩效考核分数15分，下浮下一年度总额预算指标5%；⑤责令该院对涉事的医保办负责人、理疗科医生给予内部处分，退回违规所得。4.案例背景：某镇卫生院下辖的中心村卫生室2026年3月被预警显示，该卫生室单日门诊结算量最高达189人次，远超日常平均30人次的规模，经核实该村卫生室村医刘某收集了本村26名参保人的医保电子凭证，为未实际就诊的参保人虚构感冒、胃痛等诊疗记录，开具常用药品纳入门诊统筹结算，累计套取医保基金8700元，该卫生院作为村卫生室的管理主体，未对村卫生室结算数据进行日常监测。（1）该院及村医刘某应当承担哪些责任？（2）卫生院应当如何加强下辖村卫生室的医保基金监管？答案：（1）责任：①乡镇卫生院作为村卫生室的主管单位，未落实监管责任，对村卫生室的结算数据未开展日常监测，对违规行为负有管理责任，责令承担村卫生室违规骗取的医保基金退回责任，处1倍罚款共计8700元，扣除年度绩效考核分数5分；②村医刘某收集参保人医保凭证、虚构诊疗服务套取