2025年《医疗保障基金监督管理条例》知识考试题及参考答案

2025年《医疗保障基金监督管理条例》知识考试题及参考答案一、单项选择题（共30题，每题1分，共30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的施行日期是（）。A.2020年1月1日B.2021年1月1日C.2021年5月1日D.2022年1月1日【答案】C2.医疗保障基金使用应当坚持以人民为中心，保障水平与（）相适应。A.经济社会发展水平B.医疗卫生发展水平C.财政收入水平D.群众需求水平【答案】A3.（）是医疗保障基金使用监督管理工作的第一责任人。A.定点医药机构B.医疗保障行政部门C.医疗保障经办机构D.县级以上人民政府【答案】A4.医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，建立健全（）机制，定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。A.内部控制B.外部审计C.行政监督D.绩效评价【答案】A5.定点医药机构应当加强医疗保障服务管理，提供（）的医药服务，合理诊疗、合理收费。A.高质量B.优质、高效C.规范、高效D.经济、有效【答案】C6.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实提供（）。A.医疗费用明细B.诊断证明C.处方底方D.病历资料【答案】A7.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍、谎报、（）。A.瞒报B.漏报C.迟报D.补报【答案】A8.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立（）机制，约定违反服务协议的行为及其责任。A.竞争淘汰B.协商谈判C.违约处理D.风险共担【答案】B9.定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，退回医疗保障基金，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门（）涉及医疗保障基金使用的医药服务。A.1个月以上6个月以下B.3个月以上6个月以下C.6个月以上1年以下D.1个月以上3个月以下【答案】A10.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。这体现了医疗保障基金的（）。A.公共性B.公益性C.强制性D.互助性【答案】B11.（）应当加强对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员遵守医疗保障法律法规情况的宣传教育。A.各级人民政府B.医疗保障行政部门C.卫生健康行政部门D.市场监管部门【答案】B12.定点医药机构未按规定提供医疗保障服务，造成医疗保障基金损失的，应当（）。A.仅承担行政责任B.仅承担违约责任C.退回基金，承担违约责任D.退回基金，免于其他处罚【答案】C13.医疗保障经办机构发现参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出的，应当（）。A.直接移送公安机关B.暂停其医疗费用联网结算C.立即处以罚款D.通报批评【答案】B14.医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障基金（）制度，对纳入定点范围的医药机构进行信用评价。A.准入管理B.信用评价C.绩效考核D.分类管理【答案】B15.参保人员通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医疗保障基金支出的，除依照《条例》规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下【答案】B16.医疗保障基金使用遵循（）的原则。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.统筹共济、互助互济C.公开透明、公平公正D.科学管理、严格监督【答案】A17.县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的（）工作。A.医疗保障基金筹集B.医疗保障基金使用监督管理C.医疗保障医疗服务D.医疗保障药品采购【答案】B18.定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，做到（）。A.人证相符B.账实相符C.票据相符D.记录相符【答案】A19.医疗保障经办机构应当及时向社会公布纳入定点范围的医药机构信息，供参保人员（）。A.随意选择B.强制选择C.就医选择D.参考选择【答案】C20.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，构成犯罪的，依法追究（）。A.民事责任B.行政责任C.刑事责任D.违约责任【答案】C21.医疗保障行政部门在监督检查中，对涉嫌犯罪的案件，应当依法向（）移送。A.上级医疗保障行政部门B.公安机关C.人民检察院D.人民法院【答案】B22.医疗保障经办机构应当妥善保管参保人员的医疗保障凭证，防止（）。A.遗失B.涂改C.伪造、变造D.泄露【答案】C23.定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会，（）。A.提供优质服务B.转卖药品耗材C.提供健康咨询D.开展慢病管理【答案】B24.医疗保障经办机构与定点医药机构按照（）的原则，签订医疗保障服务协议。A.公平、公正、公开B.平等、自愿、协商C.依法、依规、依约D.诚信、守约、互利【答案】B25.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人（）。A.冒名使用B.借阅C.复印D.查看【答案】A26.医疗保障行政部门进行监督检查时，可以采取的措施不包括（）。A.进入现场检查B.查阅、复制资料C.询问有关人员D.限制人身自由【答案】D27.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以（）。A.追究刑事责任B.给予行政处罚C.根据协议追究违约责任D.吊销执业许可证【答案】C28.医疗保障基金包括（）、城乡居民基本医疗保险基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助补助、城乡居民大病保险资金、医疗救助资金等。A.职工基本医疗保险基金B.生育保险基金C.工伤保险基金D.商业健康保险资金【答案】A29.医疗保障经办机构应当按（）编制医疗保障基金预算草案。A.月B.季度C.年D.跨年度【答案】C30.县级以上人民政府医疗保障行政部门应当接受（）等部门的监督。A.财政、审计B.卫生健康、市场监管C.税务、公安D.纪检、监察【答案】A二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。多选、少选、错选不得分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的立法目的是（）。A.加强医疗保障基金使用监督管理B.保障基金安全C.促进基金有效使用D.维护公民医疗保障合法权益【答案】ABCD2.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围，支付范围包括（）。A.医疗费用B.药品费用C.医用耗材费用D.医疗服务设施费用【答案】ABCD3.医疗保障经办机构提供的服务包括（）。A.医疗保险参保登记B.医疗保险关系转移接续C.医疗保险待遇审核与支付D.医疗保险基金预算、决算编制【答案】ABCD4.定点医药机构应当遵守的医疗保障管理规定包括（）。A.核验参保人员医疗保障凭证B.如实出具医疗费用票据和诊断证明C.不得串换药品、医用耗材、诊疗项目D.不得分解住院、挂床住院【答案】ABCD5.医疗保障行政部门实施监督检查时，监督检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.4【答案】B6.医疗保障经办机构应当建立（）制度，确保基金安全。A.业务管理B.财务管理C.安全管理D.风险管理【答案】ABCD7.医疗保障基金使用监督管理的原则包括（）。A.坚持以人民为中心B.坚持保障水平与经济社会发展水平相适应C.坚持合法、公正、公开、效率D.坚持安全可控、责任共担【答案】ABC8.参保人员不得（）。A.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品B.接受返还现金、实物C.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药D.将自己的医疗保障凭证借给他人使用【答案】ABCD9.医疗保障行政部门及其工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予（）。A.处分B.罚款C.拘役D.刑事处罚【答案】A10.定点医药机构有下列哪些情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，退回医疗保障基金，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款？（）A.未按规定提供医疗保障服务B.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药C.提供虚假证明材料D.串换药品、医用耗材、诊疗项目【答案】AD11.医疗保障经办机构应当建立健全（）机制，定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。A.内部控制B.运营管理C.基金预决算D.财务会计【答案】AB12.医疗保障经办机构对定点医药机构进行评估的内容包括（）。A.服务质量B.医疗费用控制C.就医购药便利性D.参保人员满意度【答案】ABCD13.医疗保障基金建立（）等社会监督机制。A.医疗保障信息披露制度B.社会监督员制度C.投诉举报奖励制度D.信用管理制度【答案】ABC14.医疗保障行政部门可以依法委托（）组织开展医疗保障基金使用具体监督检查工作。A.符合法定条件的医疗保障经办机构B.符合法定条件的第三方机构C.卫生健康部门D.市场监管部门【答案】AB15.定点医药机构应当确保医疗保障基金的支付符合下列规定（）。A.支付范围符合国家规定B.支付标准符合国家规定C.支付金额准确无误D.支付对象真实有效【答案】ABCD三、判断题（共20题，每题1分，共20分）1.医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金等，不属于社会保障基金范畴。（）【答案】×2.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。（）【答案】√3.参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药时，可以拒绝接受定点医药机构的查验。（）【答案】×4.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的医疗保障服务协议，属于行政合同。（）【答案】×5.医疗保障行政部门进行监督检查时，可以记录、录音、录像、复制或者查封、扣押符合证据法定形式的资料。（）【答案】√6.定点医药机构可以通过提供虚假证明材料等方式，诱导参保人员住院。（）【答案】×7.医疗保障经办机构应当及时向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理中的重大问题。（）【答案】√8.参保人员有权要求定点医药机构如实出具医疗费用票据和相关资料。（）【答案】√9.医疗保障基金使用应当坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。（）【答案】√10.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以直接解除服务协议，无需整改。（）【答案】×11.医疗保障行政部门应当加强对医疗保障经办机构签订和履行医疗保障服务协议情况的监督。（）【答案】√12.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人使用，不属于骗取医疗保障基金的行为。（）【答案】×13.医疗保障经办机构发现定点医药机构有违反服务协议行为的，应当暂停或者不予拨付相关费用。（）【答案】√14.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）【答案】√15.医疗保障行政部门可以联合卫生健康、市场监管、财政等部门开展联合执法检查。（）【答案】√16.定点医药机构应当组织开展医疗保障基金使用相关管理制度培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况。（）【答案】√17.医疗保障经办机构应当接受医疗保障行政部门的监督，不得拒绝、隐瞒。（）【答案】√18.医疗保障基金使用监督管理只涉及定点医疗机构，不涉及定点零售药店。（）【答案】×19.参保人员应当遵守医疗保障基金使用的相关规定，不得利用享受医疗保障待遇的机会牟取非法利益。（）【答案】√20.医疗保障行政部门及其工作人员泄露调查中获取的商业秘密、个人隐私的，依法给予处分。（）【答案】√四、填空题（共15空，每空1分，共15分）1.医疗保障基金使用应当坚持以人民为中心，保障水平与__________相适应。【答案】经济社会发展水平2.医疗保障经办机构应当建立健全__________、财务、安全和风险管理制度。【答案】业务3.定点医药机构应当加强医疗保障服务管理，提供__________的医药服务。【答案】规范、高效4.参保人员应当持本人__________就医、购药，并主动出示接受查验。【答案】医疗保障凭证5.医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于__________人。【答案】26.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得__________或者挪用。【答案】侵占7.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立__________机制。【答案】协商谈判8.定点医药机构有违反服务协议行为的，医疗保障经办机构可以依据__________追究违约责任。【答案】服务协议9.参保人员通过伪造、变造有关资料骗取医疗保障基金支出的，除依照规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额__________的罚款。【答案】2倍以上5倍以下10.医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障基金__________制度。【答案】信用评价11.县级以上人民政府应当加强__________工作，为医疗保障基金使用监督管理提供保障。【答案】医疗保障12.医疗保障经办机构应当及时向社会公布纳入__________的医药机构信息。【答案】定点范围13.定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会，__________。【答案】转卖药品耗材14.医疗保障经办机构应当按__________编制医疗保障基金预算草案。【答案】年15.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，构成犯罪的，依法追究__________。【答案】刑事责任五、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述医疗保障经办机构在医疗保障基金使用监督管理中的主要职责。【答案】（1）建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；（2）建立健全服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付、稽核调查等经办工作机制；（3）定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；（4）与定点医药机构签订医疗保障服务协议，规范服务行为；（5）对定点医药机构进行评估和考核；（6）对参保人员享受医疗保障待遇情况进行核查；（7）接受医疗保障行政部门的监督。2.简述定点医药机构在提供医疗保障服务时应当遵守的“五不得”行为。【答案】（1）不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（3）不得虚构医药服务项目；（4）不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。3.简述参保人员在享受医疗保障待遇时应履行的义务。【答案】（1）应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；（2）应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用；（3）不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；（4）不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医疗保障基金支出；（5）不得使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；（6）不得将自己的医疗保障凭证借给他人使用。4.简述医疗保障行政部门在监督检查中可以采取的措施。【答案】（1）进入现场检查；（2）查阅、复制、调取相关资料；（3）询问有关人员；（4）记录、录音、录像、照相或者复制与监督检查有关的活动；（5）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（6）委托符合条件的第三方机构或者聘请专业技术人员进行审计、评估、鉴定；（7）依法查询被检查对象在金融机构的存款账户；（8）法律、法规规定的其他措施。六、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）1.案例一：某定点医疗机构A医院，为了增加收入，采取“分解住院”的方式，将一名脑梗死患者的治疗过程人为分解为两次住院，第一次住院主要进行常规检查和药物治疗，间隔3天后办理出院，第二天再次入院进行康复治疗。两次住院总费用为15000元，其中医保基金支付12000元。经医疗保障行政部门查实，A医院分解住院事实成立。问题：（1）A医院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的哪些规定？（2）医疗保障行政部门应当对A医院作出何种处理？（3）如果A医院拒不改正，医疗保障行政部门可以采取什么进一步措施？【答案】（1）A医院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，即定点医药机构不得分解住院、挂床住院，不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得提供其他不必要的医药服务。（2）医疗保障行政部门应当依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的规定，责令A医院改正，退回医疗保障基金支付的12000元，并处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款（即12000元以上24000元以下的罚款）。（3）如果A医院拒不改正，医疗保障行政部门应当依据《条例》第四十条的规定，责令A医院暂停相关责任部门1个月以上6个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。2.案例二：参保人员李某，患有高血压，需要长期服用降压药。李某将本人的医疗保障凭证借给邻居王某使用，王某在定点药店使用李某的医保卡购买了价值500元的降压药和滋补品。事后，医疗保障经办机构通过大数据筛查发现该笔交易存在异常，经调查核实了李某出借医保卡的事实。问题：（1）李某的行为是否构成违法？如果构成，违反了什么规定？（2）医疗保障行政部门应当如何处理李某？（3）定点药店在此次事件中是否存在责任？如果存在，应如何处理？【答案】（1）李某的行为构成违法。李某违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条的规定，即参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，不得将自己的医疗保障凭证借给他人使用。（2）医疗保障行政部门应当依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，责令李某改正，退回医疗保障基金支付的金额（假设医保支付了部分，需计算具体退回金额），暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。同时，可以处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（3）定点药店存在责任。定点药店违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，未按规定核验参保人员医疗保障凭证，导致人证不符。医疗保障行政部门应当责令定