临床技能和其相关知识专家讲座

临床技能及其相关知识临床技能和其相关知识第1页考评关键点1，人文关心2，无菌意识（口罩，帽子，工作服)3，法律法规4，临床技能临床技能和其相关知识第2页胸腔穿刺适应症:1，明确积液性质2，抽液、抽气减压3，穿刺给药临床技能和其相关知识第3页胸腔穿刺禁忌症:1，出血倾向2，麻药过敏3，猛烈咳嗽不能配合4，胸膜粘连5，病情垂危6，严重肺结核和肺气肿7，局部皮肤感染临床技能和其相关知识第4页胸穿操作步骤1，准备物品，洗手，查对床号姓名安抚患者、摆体位。您好请问您是8床张某某吧？我是您床位医生，现在需要给您做胸腔穿刺，希望你能配合。我现在帮助你摆反骑椅位，不要担心，放松一点。2，定位穿刺点。腋前线第5肋间。腋中线第6、7肋间腋后线或肩胛线第7、8肋间。穿刺排气用锁骨总线第2肋间。注意先左右直接叩诊左右对比然后再在定位点上下各一肋间间接叩诊已明确部位。左右一定不能搞反了!!!!临床技能和其相关知识第5页3，标识定位点后，去棉签和消毒液（检验使用期)开始消毒（由内到外叠瓦式消毒直径15cm,下一次消毒范围不超出第二次。嘱患者：现在给您消毒了，有点凉，忍一下，马上就好。等会我给您穿刺过程中假如您想猛烈咳嗽或者有什么不适，要及时举手示意，不可猛烈讲话。4，打开麻药包。注意手法、步骤、使用期5，戴手套注意无菌标准！！！！6，找132指示卡，铺巾（注意手法并固定)。检验穿刺针通畅性，注射器通畅性。左手握一纱布抽取麻药2ml。临床技能和其相关知识第6页7，左手食指和中指沿上下各一肋骨固定皮肤在标识点下一肋骨上缘逐层麻醉。（速度要慢，打皮丘，并注意观察患者生命体征)8，纱布稍按压后，取穿刺针（定要将另一端封闭！！！！)，穿刺（注意观察生命体征)。有脱空感后，连接注射器，放开止血钳，抽液。问询患者有没有不适。送检标本。9，退针，换另外一块纱布按压。临床技能和其相关知识第7页10，再次消毒，固定纱布，恢复体位，交代注意事项。（现在胸腔穿刺给您做好了，您现在躺好，当前您生命体征平稳，假如有不适及时告诉我。谢谢您配合。)11，整理物品，垃圾归类处理，洗手完成12，书写穿刺统计。临床技能和其相关知识第8页注意事项1，胸膜反应（胸闷、气急、面色苍白、脉搏细速等)需马上停顿穿刺，使患者平卧，吸氧、给肾上腺素等对症处理，及时观察生命体征。2，复张性肺水肿，马上停顿穿刺，用50%酒精湿化吸氧，利尿，强心，糖皮质激素3，假如穿刺损伤肺，需顺势将该肺泡抽瘪。临床技能和其相关知识第9页4,首次放液不超出600,以后每次不超出1000,诊疗性穿刺50-100,假如找肿瘤细胞需大于100,婴儿150-200,年长儿300-500。临床技能和其相关知识第10页腹腔穿刺适应症1,明确积液性质2,抽液减压3,人工气腹4,注射药品5,腹腔灌洗临床技能和其相关知识第11页腹腔穿刺禁忌症1腹腔胀气2妊娠晚期3卵巢巨大囊肿4肝性脑病先兆5腹腔广泛粘连临床技能和其相关知识第12页腹腔穿刺定位点1反麦氏点2脐耻之间3诊疗性穿刺定位点4B超定位穿刺点临床技能和其相关知识第13页术前安抚患者，嘱咐排空膀胱。体位:稍左侧位。

头高脚低

监测生命体征

签署知情同意书临床技能和其相关知识第14页腹腔穿刺步骤准备物品，洗手，安抚患者，摆体位选好穿刺点。（生命体征)消毒，准备麻药戴手套，检验物品铺巾。抽取麻药2ml，打皮丘，逐层麻醉。迷路穿刺，抽取液体少许，送检。退针，按压，固定，洗手，完成，垃圾归类。临床技能和其相关知识第15页注意事项首次放液不超出3000，以后每次不超出3000-6000，肝硬化患者首次不超1000，以后每次不超出3000。诊疗性穿刺用20或者50ml注射器7号针头判别渗出液和漏出液判别血性腹水（渗出？损伤？)大量腹水预防渗漏方法临床技能和其相关知识第16页预防腹水渗漏方法迷路穿刺蝶形胶布固定腹带加压包扎局部按压健侧卧位火棉胶封闭临床技能和其相关知识第17页骨髓穿刺适应症:血液病诊疗，病原微生物培养，不明原因发烧，紧急情况下输液。禁忌症:血友病，局部皮肤感染，生命体征不稳，躁动不能配合。临床技能和其相关知识第18页穿刺点定位1,髂前上棘后上方1-2cm比较平坦骨面2,骶骨两侧旁开2-4CM,髂后上棘下6-8CM所围成平坦骨面3,胸骨胸骨角上方平坦骨面,进针角度4,棘突T11-12,L1-3.5,胫骨头下方1-1.5CM平坦骨面。临床技能和其相关知识第19页骨髓穿刺步骤准备物品，洗手，安抚患者，摆体位选好穿刺点。（生命体征)消毒，准备麻药，摆拨片，戴手套，检验物品铺巾。抽取麻药2ml，打皮丘，逐层麻醉，注意麻醉骨膜。垂直穿刺进针，抽取骨髓液少许，涂片。退针，按压，固定，洗手，完成。临床技能和其相关知识第20页腰椎穿刺适应症:判别各种中枢神经系统感染，测颅压，蛛网膜下腔是否通畅，造影，鞘内注射。禁忌症:颅高压脑疝倾向，穿刺部位感染，出血倾向，后颅窝占位。临床技能和其相关知识第21页体位及穿刺点左侧胸膝位。成人:L3-5新生儿:L4-5临床技能和其相关知识第22页穿刺步骤准备物品，洗手，安抚患者，摆体位，选好穿刺点。（生命体征)消毒，准备麻药戴手套，检验物品铺巾。抽取麻药2ml，打皮丘，逐层麻醉。取穿刺针稍偏向头侧进针，见脑脊液流出嘱伸直双腿测脑压，各留取2ML脑脊液送检。退针，按压，固定，洗手，完成，垃圾归类。

临床技能和其相关知识第23页注意事项1,术后嘱患者去枕平卧六小时2,正常颅内压为80-18020070MM水柱3,如出现呼吸脉搏面色异常,需马上停顿操作,并给予对应处理。4,如发觉双侧瞳孔不等大,患者猛烈头痛,呕吐,马上停顿穿刺并给甘露醇250ml快速静滴。临床技能和其相关知识第24页外科换药步骤1，物品准备：换药碗，镊子，纱布，盐水棉球，酒精棉球，纱条，胶布，持物钳，洗手液。2，洗手，安抚患者，（你好，请问你是7床王某某吗？我是您床位医生，现在需要给您换药了，希望您能配合，我来看下伤口，您不要害怕，不是很疼。)查看伤口情况，注意爱伤意识、无菌观念、揭开辅料方法。临床技能和其相关知识第25页3,第二次洗手,准备所需物品。注意先干后湿,先稀后浓。用物均放置在一个换药碗中,另一换药碗留作放污物。4,将准备好物品拿到病人床边,通知患者,开始换药。5,揭去辅料,盐水棉球湿润伤口及其上纱条,方便揭去纱条。后再次用盐水棉球拭去伤口上污物。临床技能和其相关知识第26页6,消毒,不可刻意地撇开切口,范围为稍超出辅料范围。酒精消毒两边,第二遍小于第一次。注意两个镊子使用方法7,铺纱条,加盖辅料,8-12层。8,胶布固定9,安抚患者,盖好被子,整理物品,垃圾归类,第三次洗手,完成。临床技能和其相关知识第27页换药注意事项1,假如局部有化脓,则需拆除一根缝线,通畅引流。2,换药过程中注意和患者交流。拆线基本步骤和换药相同,只是需多准备一拆线剪,多出一拆线步骤。临床技能和其相关知识第28页打结分类:单结方结外科结三重结方法:左手、右手、双手、持针器特殊:深部打结和无张力打结注意:三点一线用力均匀一致。拉线方向临床技能和其相关知识第29页体格检验普通、头颈部检验肺部检验心脏检验腹部检验四肢神经系统检验临床技能和其相关知识第30页普通、头颈部检验人文关心物品准备:温度计，血压表，手表，手电筒，压舌板等步骤:1，洗手，取得同意后摆体位。2，取温度计，甩，放至腋下3，测右上肢桡动脉搏动，后双侧对比，各半分钟。4，数呼吸注意频率，节律，半分钟临床技能和其相关知识第31页5,测血压,右上肢轻微外展45度,卷起袖口,找肱动脉搏动最强处。检验血压计是否漏气,是否在0刻度。再次确认肱动脉搏动位置,预防袖带。注意松紧度适当。迟缓充气。6,迟缓放气,2-3mmHG/s7,读取数值,待一分钟后在测量一次取两次平均值。整理血压计,归位,读出体温。临床技能和其相关知识第32页8，汇报检验情况，神智清楚?精神?对答切题?体位?面容?表情?查体合作?皮肤有没有异常?步态?语态?……9，头部毛发分布，有没有脱发?疖?压痛?眼：凹陷?突出?倒睫?结膜充血?巩膜黄染?双侧瞳孔大小?位置?边界?对光反射?眼球运动各个方向受限?震颤?辐辏、集合是否存在?注意手法。临床技能和其相关知识第33页10，耳：先左后右。外观?牵拉痛?外耳道分泌物?乳突压痛?粗侧听力。11，鼻：外观?鼻中隔?鼻前庭?鼻窦?通畅性?双侧鼻唇沟?12，口：口唇发绀?口角疱疹?牙列整齐?伸舌居中?口腔黏膜破溃?出血?颚垂居中?扁桃体?咽反射?龇牙?额纹?临床技能和其相关知识第34页颈部1，观察双侧是否对称？甲状腺肿大？颈动脉搏动？颈静脉怒张?触诊双侧甲状腺及其峡部（座位和卧位)、气管居中？2，触诊淋巴结，耳前，耳后…注意手法。3，触诊腋窝淋巴结。注意次序及体位。4，听诊颈部血管有没有杂音？临床技能和其相关知识第35页肺部人文关心步骤：前胸1，视：胸廓对称？皮肤？血管？肋间隙？三凹症？呼吸运动(频率，节律)半分钟。2，触诊：气管居中？胸骨压痛?胸廓压痛？胸膜摩擦感?胸廓扩张度、语音震颤。临床技能和其相关知识第36页3叩诊：线沿线，后对比。前胸壁沿三条线:两条锁骨中线和左侧腋中线。对比：十二个个点(图示)标识处肺下界。4听诊：十三个点。注意判别各种呼吸音。胸膜摩擦音，语音共振。后胸1，视诊：胸廓双侧对称?脊柱侧弯？皮肤有没有疖、痈？2，触诊：胸廓扩张度，语音震颤，找出肩胛下角，并标识。嘱抱肘。临床技能和其相关知识第37页3,叩诊先沿线后对比双侧肩胛线先左后右由上而下顺势扣出肺下界移动度4,听诊双侧对比,十二个点。语音共振注意

边检验边汇报。临床技能和其相关知识第38页心脏物品准备齐全,安抚患者,洗手。步骤,1视诊,充分暴露前胸部看心尖搏动,有没有异常隆起或凹陷,有没有异常搏动。2触诊,触诊心尖搏动,再次确定位置并做出标识。心包摩擦感,抬举感,震颤。3叩诊,叩出心界。注意方法。4听诊,各瓣膜区心包摩擦音临床技能和其相关知识第39页腹部检验前嘱患者排空膀胱，下肢屈曲并稍分开。视诊：腹部外形血管胃肠型和蠕动波腹式呼吸皮疹手术疤痕肿块破溃等听诊：股动脉有没有杂音，髂动脉，肾动脉

腹主动脉肠鸣音，振水音。触诊：浅触诊

深触诊压痛点压痛反跳痛脏器(肝脏单手触诊肝脏双手触诊脾脏单手触诊脾脏双手触诊胆囊触痛murphy征肾脏触诊肝颈反流液波震颤临床技能和其相关知识第40页叩诊:广泛叩诊音分布肝上界肝下界移动性浊音分布背部需检验肋腰点和肋脊点有没有压痛，肾区有没有叩击痛。注意:相关体征临床意义。临床技能和其相关知识第41页四肢及神经系统体格检验物品准备齐全（叩诊锤，棉签等)检验标准：先左后右，先健侧后患侧，远端到近端，双侧对比地检验。步骤：上肢：充分暴露双上肢观察有没有畸形，皮肤有没有异常，关节有没有异常。杵状指？甲床紫绀？掌指关节、腕关节活动度？肘关节肩关节活动度？双上肢肌力、肌张力触诊滑车上淋巴结反射（hoffman征桡骨膜反射肱二头肌肱三头肌反射嘱患者闭眼检验上肢触觉。临床技能和其相关知识第42页下肢

充分暴露双下肢，观