高血压疾病诊疗

高血压病诊疗主讲:徐景明高血压疾病诊疗第1页高血压是指在未用抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,按血压水平将高血压分为1,2,3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,当前正在用抗高血压药,血压即使低于140/90mmHg,亦应诊疗为高血压。高血压疾病诊疗第2页`类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120-13980-90高血压≥140≥901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90高血压疾病诊疗第3页

血压测量注意事项

1、要求受试者坐位平静休息5分钟后开始测量。2.应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值统计。假如收缩压或舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数平均值统计。3首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧上臂血压。高血压疾病诊疗第4页评定病史病史连续、严重、进展性高血压依从性好应用药品继发性高血压症状高血压疾病诊疗第5页评定依从性评定

与患者讨论药品剂量治疗费用药品不良反应是否使用方便高血压疾病诊疗第6页评定正确测量血压

测量前静坐5min使用适当袖带手臂位置与心脏水平最少测量2次,间隔应≥1min取其平均值测量双上肢BP,以高者为准测量立卧位BP判断有没有体位性低血压高血压疾病诊疗第7页高血压疾病诊疗第8页评定24h动态血压

评定有没有白大衣效应诊室血压＞家庭自测血压长久诊室血压↑↑而无靶器官损害过分治疗征象白大衣效应按诊室外血压调整改疗高血压疾病诊疗第9页评定体检眼底检验颈、腹主动脉和股动脉有杂音提醒肾动脉狭窄股动脉搏动消失和/或上下肢血压不一致提醒主动脉缩窄或严重主、髂动脉病变库兴综合征有腹纹、满月脸或肩胛区脂肪沉积高血压疾病诊疗第10页评定辅助检验

血电解质、FPG、BUN、Scr尿Rt、24h尿电解质、尿ALD测定清晨立卧位血ALD和肾素/或肾素活性以除外原发性醛固酮增多症尿或血去甲肾上腺素筛查嗜铬细胞瘤高血压疾病诊疗第11页评定辅助检验肾动脉狭窄无创检验多普勒超声MRACTA肾动脉造影影像学阴性,临床高度怀疑考虑肾血管成形术高血压疾病诊疗第12页评定辅助检验肾动脉狭窄非侵入性影像学检验,年轻女性怀疑纤维肌性营养不良老年患者

有动脉粥样硬化危险原因在未做无创检验前不推荐肾动脉造影高血压疾病诊疗第13页高血压是威胁人类健康杀手!全世界每年有1200万人死于跟高血压相关疾病每100个脑出血病人中有93人患高血压每100个脑梗塞病人中有86人患高血压每100个冠心病人中有50~70人患高血压高血压疾病诊疗第14页高血压流行普通规律高血压患病率与年纪呈正比

女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性有地理分布差异

同一人群有季节差异,冬季患病率高于夏季与饮食习惯相关

与经济文化发展水平呈正相关患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关高血压有一定遗传基础

高血压疾病诊疗第15页发病率及患病率总体情况:国家地域差异:工业化国家＞发展中国家种族差异:美国黑人＞白人年纪差异:老年人最为常见高血压疾病诊疗第16页

地域差异:北方＞南方

沿海＞农村

民族差异:高原少数民族患病率高

性别差异不大。高血压疾病诊疗第17页流行病学特点高血压含有三低一

高特点:低知晓

低控制低治疗高发病除此还有高致残高死亡高血压疾病诊疗第18页流行病学

我国高血压病患者数量已达1.5亿,每年增加3000多万人在我国,每三个家庭就有一个高血压病患者04000600080001000011959年年发病率1979年1991年患病人数万人14000高血压疾病诊疗第19页高血压患病率年纪（年)高血压发病率（%)收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg高血压是患病率最高临床综合征之一高血压疾病诊疗第20页患病率知晓率服药率控制率美国70%59%34%27.2%44.7%28.2%8.1%199111.9%27%12%3%1991城市35.6%17.1%4.1%1991农村13.9%5.4%1.2%高血压疾病诊疗第21页病因遗传原因：

可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境原因：

饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感人群;钾摄入与血压呈负相关;多数认为低钙与高血压发生相关;高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高血压疾病诊疗第22页

精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者;精神担心职业发病率高;噪声。其它原因：

体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

高血压疾病诊疗第23页发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功效改变神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因高血压疾病诊疗第24页肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为防止组织过分灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压高血压疾病诊疗第25页肾素－血管担心素－醛固酮（RAAS)系统激活血管担心素原血管担心素Ⅰ肾素血管担心素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构高血压疾病诊疗第26页细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压高血压疾病诊疗第27页胰岛素抵抗(insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压高血压疾病诊疗第28页

大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压主要机制。

总之,高血压是一组异质性疾病,病因发病机制不尽相同,一些细节问题尚须深入研究。高血压疾病诊疗第29页普通症状30%-50%高血压患者因头痛、头晕、心悸、高血压严重并发症和靶器官功效性损害或器质性损害，出现对应临床表现。高血压疾病诊疗第30页主要并发症

心脏

症状主要与血压升高加重心脏后负荷,引发左心室肥厚,继而心脏扩大、心率失常和重复心衰发作相关。脑

脑出血和脑梗死。肾脏

早期普通无泌尿系统症状,中期出现蛋白尿、管型、红细胞等,严重肾功效损害时出当代谢性酸中毒和电解质紊乱等症状。血管和视网膜

造成动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂等血管性疾病及视网膜病变高血压疾病诊疗第31页高血压危险分层

高血压治疗决议不但要依据其血压水平，还要依据以下诸方面:1危险原因2靶器官损害3糖尿病4并存临床情况如心脑血管病、肾病等。高血压疾病诊疗第32页其它危险原因和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其它危险原因低危中危高危1～2个危险原因中危中危极高危3个以上危险原因，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准

用于分层危险原因：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年纪女性<65岁，男性<55岁)

靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图)；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L)；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄

并发症：心脏疾病;脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病;重度高血压性视网膜病变高血压疾病诊疗第33页治疗

提升依从性

1非药品治疗

2治疗继发原因

3药品治疗

4高血压疾病诊疗第34页基本标准高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性"心血管综合征”，常伴有其它危险原因、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包含非药品和药品两种方法，大多数患者需长久、甚至终生坚持治疗。定时测量血压；规范治疗，改进治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长久平稳有效地控制血压。高血压疾病诊疗第35页按低危、中危、高危及很高危分层治疗策略极高危病人：马上开始对高血压及并存危险原因和临床情况进行综合治疗;高危病人：马上开始对高血压及并存危险原因和临床情况进行药品治疗;中危病人：先对患者血压及其它危险原因进行为期约1个月观察，评定靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药品治疗。低危病人：对患者进行约3个月观察，重复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评定靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药品治疗。高血压疾病诊疗第36页非药品治疗（生活方式干预)健康生活方式，在任何时候，对任何高血压患者（包含正常高值血压)，都是有效治疗方法，可降低血压、控制其它危险原因和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险作用必定，全部患者都应采取。主要办法包含：

降低钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重；戒烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。高血压疾病诊疗第37页1.降低钠盐摄入当前世界卫生组织提议每日应少于6克尽可能降低烹调用盐，提议使用可定量盐勺;降低味精、酱油等含钠盐调味品用量;少食或不食含钠盐量较高各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货;增加蔬菜和水果摄入量;肾功效良好者，使用含钾烹调用盐。高血压疾病诊疗第38页2.控制体重衡量超重和肥胖最简便和惯用生理测量指标是体重指数BMI[计算公式为:体重(KG)身高(M)²]和腰围。前者通常反应全身肥胖程度，后者主要反应中心型肥胖程度。成年人正常体质指数为18.5-23.9kg/m²，在24-27.9kg/m²为超重，提醒需要控制体重；BMI28kg/m²为肥胖，应减重。成年人正常腰围90/85cm（男/女)，如腰围90/85cm（男/女)，一样提醒需控制体重，如腰围95/90cm（男/女)，也应减重。高血压疾病诊疗第39页男性体重每增加1.7Kg/m2

女性体重每增加1..25Kg/m2

收缩压对应上升1mmHg高血压疾病诊疗第40页3.戒烟吸烟是心血管病和癌症主要危险原因之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可造成血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病风险。戒烟益处十分必定，而且任何年纪戒烟均能获益。所以，医生应强烈提议并督促高血压患者戒烟，并勉励患者寻求药品辅助戒烟（使用尼古丁替换品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等)，同时也应对戒烟成功者进行随访和监督，防止复吸。高血压疾病诊疗第41页4.限制饮酒长久大量饮酒可造成血压升高，限制饮酒量则可显著降低高血压发病风险。全部些人均应控制饮酒量。每日酒精摄入量男性不应超出25克；女性不应超出15克。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少许：白酒、葡萄酒（或米酒)与啤酒量分别少于50ml、100ml、300ml。高血压疾病诊疗第42页5.体育运动提议天天应进行适当30分钟左右体力活动;而每七天则应有1次以上有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。经典体力活动计划包含三个阶段：①5～10分钟轻度热身活动;②20～30分钟耐力活动或有氧运动;③放松阶段，约5分钟，逐步降低用力，使心脑血管系统反应和身体产热功效逐步稳定下来。高血压疾病诊疗第43页6、减轻精神压力,保持心理平衡精神压力增加主要原因包含过分工作和生活压力以及病态心理，包含抑郁症、焦虑症、A型性格（一个以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征性格)、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种办法，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时提议患者寻求专业心理辅导或治疗。

高血压疾病诊疗第44页高血压药品治疗用药目标用药时机用药标准药品种类联适用药危险原因处理并发症处理难治性高血压高血压疾病诊疗第45页I、高血压药品治疗目标经过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功效不全等心脑血管并发症发生;有效控制高血压疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。高血压疾病诊疗第46页II降压药品治疗时机高危、极高危或3级高血压患者,应马上开始降压药品治疗。确诊2级高血压患者,应考虑开始药品治疗。1级高血压患者,可在生活方式干预数周后,血压仍≥140/90mmHg时,再开始降压药品治疗。高血压疾病诊疗第47页III抗高血压药品治疗标准1)小剂量：初始治疗时通常应采取较小有效治疗剂量，并依据需要，逐步增加剂量。2)尽可能应用长期有效制剂：尽可能使用一天一次给药而有连续24小时降压作用长期有效药品，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。高血压疾病诊疗第48页3)联适用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，能够采取两种或各种降压药品联合治疗。实际上，2级以上高血压为到达目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采取小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。4)个体化：依据患者详细情况和耐受性及个人意愿或长久承受能力，选择适合患者降压药品。高血压疾病诊疗第49页IV抗高压药种类

利尿药β受体阻断剂（β-RB)血管担心素转换酶抑制剂（ACEI)血管担心素Ⅱ受体阻断剂（ARB)钙通道阻滞剂（亦称钙拮抗剂，CCB)a受体阻滞剂（a-RB)肾素抑制剂(如阿利吉伦)高血压疾病诊疗第50页1.利尿剂(如吲达帕胺氢氯噻嗪)包含噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适适用于轻、中度高血压能增强其它降压药品疗效噻嗪类利尿剂主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢,所以推荐小剂量,痛风患者禁用

保钾利尿剂可引发高血钾,不宜与ACEI适用,肾功效不全者禁用

袢利尿剂主要用于肾功效不全时高血压疾病诊疗第51页2.β受体阻滞剂（美托洛尔比索洛尔)包含选择性（β1)、非选择性（β1与β2)和兼有α受体阻滞三类适合用于各种不一样严重程度高血压，尤其是心率较快中、青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病高血压疾病诊疗第52页3.钙通道阻滞剂（CCB)（氨氯地平硝苯地平非洛地平拉西地平)分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快,作用强,剂量与疗效呈正相关,疗效个体差异较小,与其它类型降压药品联合治疗能显著增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强,尤其是短效制剂,可引发心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性,不宜在心力衰竭、窦房结功效低下或心脏传导阻滞患者中应用高血压疾病诊疗第53页4.血管担心素转换酶抑制剂（ACEI)起效迟缓，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效快速和作用增强尤其适合用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病高血压患者不良反应:刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用,血肌酐超出3mg/dl患者慎用高血压疾病诊疗第54页5.血管担心素II受体阻滞剂（ARB)起效迟缓,持久而平稳,6～8周达最大作用,作用连续时间能到达24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能显著增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同,不引发刺激性干咳。高血压疾病诊疗第55页倍他乐克比索洛尔CCB利尿剂ARBACEIβ-阻滞剂伲福达、拜新同波依定、络活喜氢氯噻嗪、寿比山安博维（厄贝)、科素亚(氯)代文(缬)贝那普利(洛丁新)福辛普利（蒙诺)五类降压药降压效果比较高血压疾病诊疗第56页不一样类降压药一些方面可能相对优势

预防卒中：ARB>β阻滞剂;CCB>利尿剂预防心衰：

利尿剂>其它糖尿病肾病：ACEI/ARB>其它改进LVH: ARB>β阻滞剂延缓颈动脉硬化：CCB>利尿剂/β阻滞剂复合事件：CCB+ACEI>β阻滞剂+利尿剂高血压疾病诊疗第57页V降压药联合应用联适用药用适应证：Ⅱ级高血压和（或)伴有各种危险原因、靶器官损害或临床疾患高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药品，如仍不能到达目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药品。高血压疾病诊疗第58页

高血压AB/CD（AS)治疗方案

1.降压药品联合应用AB/CD规则

<55岁

≥55岁

第1步用

A（或B)

C或D

第2步用

A（或B)

+

C或D

第3步用

A（或B)

+

C+D

第4步加

α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂

2.AS、A--指阿司匹林；S—指他汀类调脂药。

注意：包括B(β-阻滞剂)和D（利尿剂)联合治疗比其它联合治疗可致更多新发糖尿病。

高血压疾病诊疗第59页一级预防:阿斯匹林:假如患者≥50岁,血压控制150/90mmHg,而且靶器官损害，糖尿病，或心血管疾病。10年危险≥20%,天天用75mg。他汀类:假如患者预期年纪到达最少80岁,心血管疾病10年危险≥20%应用充分剂量到目标。

高血压疾病诊疗第60页二级预防:

阿斯匹林:除非有禁忌症,全部患者均应使用。他汀类:假如患者年纪预期到达最少80岁,而总胆固醇（TC)≥3.5mmol/L.

高血压疾病诊疗第61页

低剂量阿斯匹林，（75mg/日)提议用于缺血性心血管病二级预防，以及年纪大于50岁、其10年心血管疾病危险≥20%、其血压控制达标者一级预防。

高血压疾病诊疗第62页对全部高血压并发心血管疾病患者，不论其总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇（LDL)基础浓度怎样，均提议用他汀类药。他汀类也提议用于高血压患者其10年心血管疾病危险≥20%者一级预防。

高血压疾病诊疗第63页VII相关危险原因处理1.调脂冶疗

血脂异常是动脉粥样硬化性疾病主要危险原因,高血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险,高血压对我国人群致病作用显著强于其它心血管病危险原因。高血压疾病诊疗第64页血脂异常危险分层高血压疾病诊疗第65页对高血压合并血脂异常患者，应采取主动降压治疗以及适度降脂治疗。调脂治疗参考提议:首先应强调治疗性生活方式改变，当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能到达目标值，则考虑药品治疗，首选他汀类药品。他汀类药品应用过程中应注意肝功效异常和肌肉疼痛等不良反应，需定时检测血常规、转氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。高血压疾病诊疗第66页

高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗

TC和LDL-C值及其目标值

高血压疾病诊疗第67页2抗血小板治疗

阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中作用有大量临床研究証据支持,且已得到广泛认可,可有效降低严重心血管事件风险25％,其中非致命性心肌梗死下降1/3,非致命性脑卒中下降1/4,全部血管事件下降1/6。高血压疾病诊疗第68页有合并症者抗血小板使用方法:（1)高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100mg/d)进行二级预防。（2)合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA(短暂性脑缺血发作)、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300mg/d),尔后应用小剂量（100mg/d)作为二级预防。高血压疾病诊疗第69页（3)高血压合并房颤高危患者宜用口服抗凝剂如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林。（4)高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg～100mg/d)进行一级预防。（5)阿司匹林不能耐受者能够试用氯吡格雷（75mg/d)代替。高血压疾病诊疗第70页3.血糖控制

1)治疗糖尿病理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。2)于老年人，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可3)对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平.(即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小时≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%)高血压疾病诊疗第71页4.综合干预各种危险原因

高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分,包含危险原因,并存靶器官损害,伴发临床疾患。高血压患者综合干预办法是多方面,惯用有降压、调脂、抗栓治疗。高血压疾病诊疗第72页1.高血压伴脑卒中1)病情稳定脑卒中患者血压目标普通应到达<140/90mmHg。对缺血性或出血性卒中,不论男性或女性、任何年纪患者均应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应慎重降压治疗。降压药从小剂量开始，依据患者耐受性调整降压药及其剂量。

房颤是脑卒中危险原因。凡是含有血栓栓塞危险原因房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗。高血压疾病诊疗第73页2)急性脑卒中血压处理参考提议以下：急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在<185/110mmHg。急性缺血性卒中发病24小时内，除非收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，或伴有严重心功效不全、主动脉夹层、高血压脑病者，普通不予降压，降压合理目标是24小时内血压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药品者，如神经功效平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药品。高血压疾病诊疗第74页急性脑出血患者，假如收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，要考虑用连续静脉滴注主动降低血压，血压监测频率为每5分钟一次。假如收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高证据者，要考虑监测颅内压，用间断或连续静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高证据，则考虑用间断或连续静脉给药轻度降低血压（比如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg)，亲密观察病情改变。高血压疾病诊疗第75页2.高血压伴冠心病提议有稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死高血压患者目标血压水平普通可为＜130/80mmHg，但治疗更宜个体化。如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年纪大于60岁，舒张压应维持在60mmHg以上。对于老年高血压且伴脉压差大患者，降压治疗可造成很低舒张压（＜60mmHg)。高血压疾病诊疗第76页

1)伴稳定性心绞痛高血压治疗

（1)非药品治疗和危险原因处理包含戒烟、严格控制血糖、运动锻炼、降脂，以及肥胖者减轻体重。如无禁忌证，需应用他汀类药品以及抗血小板药品阿司匹林；（2)β受体阻滞剂这类药品是治疗稳定性冠心病基石，并可降低血压，降低病死率。（3)其它药品可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，尤其长作用制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂)或长作用非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓).

其它可应用药品还有ACEI和噻嗪类利尿剂。高血压疾病诊疗第77页2).伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死高血压

卧床休息、连续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药品、应用吗啡，以及β受体阻滞剂或其替换药品非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓)。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制高血压，或左室收缩功效障碍患者应加用ACEI。利尿剂对于长久血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需。

高血压疾病诊疗第78页3)伴ST段抬高心肌梗死高血压

溶栓治疗、直接PCI，以及控制心律失常等治疗可能更主要，更具紧迫性。降压药品β受体阻滞剂和ACEI适合用于全部没有禁忌证患者。血流动力学稳定（无低血压、心衰或心源性休克)患者能够马上开始应用β受体阻滞剂，提议口服应用。

早期应用ACEI可显著降低发病率和病死率，尤其适合用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功效障碍或糖尿病患者。高血压疾病诊疗第79页3.高血压合并心力衰竭高血压伴心衰患者通常需适用2种或3种降压药品。在应用利尿剂消除体内过多滞留液体，使患者处于"干重”状态后，β受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协同有益作用，此种组合既为抗心衰治疗所必须，又可发挥良好降压作用。注：RAAS阻滞剂和β受体阻滞剂均应从极小剂量起始，约为通常降压治疗剂量1/8～1/4,且应迟缓地增加剂量,直至到达抗心衰治疗所需要目标剂量或最大耐受剂量。高血压疾病诊疗第80页4.高血压伴肾脏疾病早期肾损害高血压患者如出现肾功效损害早期表现，如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应主动控制血压，在患者能够耐受下，可将血压降至<130/80mHg;必要时可联合应用2-3种降压药品，其中应包含一个RAAS阻滞剂(ACEI或ARB)。高血压疾病诊疗第81页高血压伴慢性肾脏病降压治疗

饮食及血压控制最为主要。目标血压可控制在130／80mmHg以下。对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应以ACEI或ARB作为首选。如不能达标可加用长期有效钙通道阻滞剂和利尿剂。若肾功效显著受损如血肌酐水平>3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂;噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。高血压疾病诊疗第82页终末期肾病降压治疗

未透析者普通不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂;可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应亲密监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140／90mmHg。高血压疾病诊疗第83页5.高血压合并糖尿病收缩压在130-139mmHg或者舒张压在80-89mmHg糖尿患者,能够进行不超出3个月非药品治疗,包含饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度规律运动。如血压不能达标,应采取药品治疗。高血压疾病诊疗第84页血压≥140/90mmHg糖尿病患者，应在非药品治疗基础上马上开始药品治疗;伴微量白蛋白尿患者，也应该直接使用药品治疗。首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改进糖、脂代谢上好处;亦可应用利尿剂、受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。注意：合并高尿酸血症或痛风患者，慎用利尿剂;重复低血糖发作，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳患者可使用受体阻滞剂。高血压疾病诊疗第85页6、妊娠高血压目标是为了降低母亲危险,但必须选择对胎儿安全有效药品,应依据血压水平、妊振年纪及来自母亲和胎儿相关危险原因选择治疗方案。当血压升高>170/110mmHg时,须主动降压,以防脑卒中及子痫发生。孕期不宜使用抗高血压药有ACEI、ARB和利尿剂。长久使用β受体阻断剂,有引发胎儿生长迟缓可能。注意钙通道阻滞剂与硫酸镁潜在协同作用,可造成低血压,二者不能适用。高血压疾病诊疗第86页IX顽固性高血压（难治性高血压)定义：在改进生活方式基础上，应用了足够剂量且合理3种降压药品（包含利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或最少需要4种药品才能使血压达标时，称为顽固性高血压（或难治性高血压)，约占高血压患者15%~20%。高血压疾病诊疗第87页常见原因：

血压测量错误

降压治疗方案不合理（如无利尿剂)

药品干预降压作用

容量超负荷

胰岛素抵抗

继发性高血压高血压疾病诊疗第88页1．难治性高血压原因筛查（1)判断是否为假性难治性高血压：常见为测压方法不妥（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大袖带)；单纯性诊室（白大衣)高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更靠近真实；高血压疾病诊疗第89页流行病学顽固性高血压患病率尚无准确统计预计占高血压患者20%-30%DM和CKD患病率更高SBP较DBP更难控制Framingham研究DBP<90mmHg90%SBP<140mmHg49%高血压疾病诊疗第90页流行病学老年收缩压控制不良血压基线高肥胖舒张压控制不良高盐摄入CKD治疗抵抗最强预测原因糖尿病LVH黑人女性美国东南部顽固性高血压基本特征高血压疾病诊疗第91页假性顽固性高血压血压测量不规范测量前未静坐、血压计袖带过小依从性差40%首诊高血压患者一年内停药白大衣效应20%-30%顽固性高血压存在白大衣效应其靶器官损害轻于连续性高血压者高血压疾病诊疗第92页生活方式原因肥胖顽固性高血压常见特征增加治疗抵抗可能性高盐饮食直接升高BP减弱降压药品疗效饮酒中国成年男性饮酒>63.4ml/d，高血压风险12%→14%高血压疾病诊疗第93页药品相关原因影响血压药品NSAID:ASP、选择性COX-2抑制剂拟交感神经药品中枢系统兴奋剂苯丙胺类

乙醇口服避孕药糖皮质激素和盐皮质激素环孢AEPO天然甘草及植物药如麻黄碱高血压疾病诊疗第94页（2)寻找影响血压原因和并存疾病原因

包含与药品应用相关原因，如患者顺从性差、降压药品选择使用不妥(剂量偏低、联适用药不够合理)，以及仍在应用拮抗降压药品（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等)；

未改变不良生活方式或改变失败；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功效不全)；

以及伴慢性疼痛和长久焦虑等。患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正原因；（3)排除上述原因后，应开启继发性高血压筛查。高血压疾病诊疗第95页（4)选取适当联合方案：先采取3种药方案比如:ACEI/ARB﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成三药联合方案，能够针对血压升高各种机制，表达平衡高效降压特点，往往能够奏效。效果仍不理想者可再加用一个降压药如螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定)；高血压疾病诊疗第96页X继发性高血压继发性高血压在高血压人群中约占5-10%；高血压疾病诊疗第97页继发性高血压常见原因睡眠呼吸暂停综合征

原发性醛固酮增多症肾脏实质病变肾动脉狭窄少见原因嗜铬细胞瘤库兴综合征甲状旁腺功效亢进主动脉缩窄颅内肿瘤高血压疾病诊疗第98页1.肾实质性高血压

常见肾脏实质性疾病包含急、慢性肾小球肾炎、多囊肾；慢性肾小管－间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病)；代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病)；系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病)；也少见于遗传性肾脏疾病（Liddle综合征)、肾脏肿瘤（肾素瘤)等。高血压疾病诊疗第99页肾实质性高血压诊疗1)肾脏实质性疾病病史；蛋白尿、血尿及肾功效异常多发生在高血压之前或同时出现；2)体格检验往往有贫血貌、肾区肿块等。3)试验室检验：如尿常规；血肌酐、尿酸、24h尿蛋白定量或尿白蛋白／肌酐比值（ACR)、12h尿沉渣检验，高血压疾病诊疗第100页4)肾脏B超：了解肾脏大小、形态及有没有肿瘤；如发觉肾脏体积及形态异常，或发觉肿物，则需深入做肾脏CT／MRI以确诊并查病因；4)眼底检验；必要时应在有条件医院行肾脏穿刺及病理学检验，这是诊疗肾实质性疾病"金标准”。高血压疾病诊疗第101页肾实质性高血压治疗肾实质性高血压应低盐饮食（每日<6g)；大量蛋白尿及肾功效不全者，宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在0.3-0.6g/kg/d；在针对原发病进行有效治疗同时，主动控制血压在<130/80mmHg，有蛋白尿患者应首选ACEI或ARB作为降压药品；高血压疾病诊疗第102页长期有效钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均可作为联合治疗药品;如肾小球滤过率<30ml/min或有大量蛋白尿时，噻嗪类利尿剂无效，应选取袢利尿剂治疗。高血压疾病诊疗第103页2.内分泌性高血压1).原发性醛固酮增多症（原醛症)

原醛症是因为肾上腺自主分泌过多醛固酮，而造成水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制临床综合症，常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为腺癌和糖皮质激素可调整性醛固酮增多症（GRA)。确诊试验包含口服盐负荷试验、盐水输注试验、卡托普利试验等

高血压疾病诊疗第104页原发性醛固酮增多症治疗:服用盐皮质激素受体拮抗剂，待血压、血钾正常后行腹腔镜单侧肾上腺手术切除术，如为肾上腺肿瘤所致则手术切除肿瘤后高血压可得到纠正,也可用导管消融术治疗。如患者不能手术，推荐用盐皮质激素受体拮抗剂进行长久治疗；如为双侧肾上腺增生，推荐用盐皮质激素受体拮抗剂治疗，螺内酯（安体舒通)为一线用药，依普利酮为选择用药；推荐用小剂量肾上腺糖皮质激素治疗GRA患者，以纠正高血压和低血钾。高血压疾病诊疗第105页成人地塞米松开始剂量为0.125～0.25mg/d，强松开始剂量为2.5～5mg/d；仅有少数原醛症病人汇报使用其它药品如CCB.ACEI、ARB，这些药品有抗高血压作用，但无显著拮抗高醛固酮作用。高血压疾病诊疗第106页2)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一个起源于肾上腺嗜铬细胞过分分泌儿茶酚胺，引发连续性或阵发性高血压和多个器官功效及代谢紊乱肿瘤。

诊疗依赖于肿瘤准确定位和功效诊疗,CT、MRI多数嗜铬细胞瘤为良性,手术切除是最有效治疗方法，但手术有一定危险性，术前需做好充分准备;131I-MIBG治疗是手术切除肿瘤以外最有价值治疗方法，主要用于恶性及手术不能切除嗜铬细胞瘤治疗。α肾上腺素能受体阻滞剂和/或β肾上腺素能受体阻滞剂可用于控制嗜铬细胞瘤血压、心动过速、心律紊乱和改进临床症状。高血压疾病诊疗第107页3).库欣综合征

即皮质醇增多症，其主要病因分为ACTH依赖性或非依赖性库欣综合征两大类.前者包含垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生（即库欣病)、分泌ACTH垂体外肿瘤（即异位ACTH综合征)；后者包含自主分泌皮质醇肾上腺腺瘤、腺癌或大结节样增生。高血压疾病诊疗第108页3.肾动脉狭窄肾动脉狭窄根本特征是肾动脉主干或分枝狭窄，造成患肾缺血，肾素血管担心素系统活性显著增高，引