腹部创伤损伤控制性手术指南（2024版）

腹部创伤损伤控制性手术指南（2024版）一、适应证与患者筛选损伤控制性手术（DamageControlSurgery,DCS）核心逻辑是通过分期手术降低严重创伤患者的生理耗竭，避免致死性三联征（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）的发生，其适应证需结合创伤严重程度、生理状态、解剖损伤三重维度进行量化评估，具体筛选标准如下：（一）绝对适应证（满足任意1项即可实施）1.严重腹部创伤合并生理不稳定：收缩压＜90mmHg持续超过30分钟，碱剩余（BE）≥10mmol/L，pH＜7.25，核心体温＜35℃，国际标准化比值（INR）＞1.5，活化部分凝血活酶时间（APTT）＞60s，满足任意2项及以上。数据显示，该类患者接受一期确定性手术的死亡率可达56%~70%，而DCS可将死亡率降至23%~32%。2.高能量腹部多脏器损伤：合并≥2个腹腔重要脏器破裂，伴大血管损伤、腹腔严重污染，预计手术时间＞3小时，预估出血量＞4000ml，输注红细胞＞10U。近年全国创伤中心数据统计，该类损伤患者一期手术术后多器官功能障碍综合征（MODS）发生率为48%，DCS可降低至21%。3.严重腹部创伤合并腹部以外严重损伤：例如合并重度颅脑损伤（GCS＜8分）、严重胸部创伤致呼吸循环不稳定、骨盆骨折伴难以控制的腹膜后出血。此类患者ISS≥25分，DCS可缩短手术时间，优先处理危及生命的损伤，整体生存率较一期手术提高18%~22%。4.存在腹部大血管损伤无法完成一期修补：例如门静脉主干破裂、下腔静脉复杂裂伤，伴随严重凝血功能障碍。5.存在胰十二指肠严重毁损性损伤：胰头碎裂合并十二指肠全层离断，患者生理状态无法耐受胰十二指肠切除术。（二）相对适应证（需结合临床评估决策）1.老年腹部创伤患者（年龄≥65岁），合并基础心肺疾病，生理储备能力差，无法耐受长时间手术；2.腹部穿透伤合并严重腹腔污染，伴随肠管严重水肿，组织脆性大无法安全缝合吻合；3.腹部闭合性创伤合并肠系膜广泛缺血，无法判断肠管活力，需要二次评估；4.ISS为16~24分，合并低体温或轻度酸中毒，存在生理状态恶化风险。（三）禁忌证1.生命体征平稳，损伤程度轻，解剖损伤简单，可安全完成一期确定性手术者；2.严重颅脑脑疝、不可逆性循环衰竭，已出现脑死亡表现者；3.合并终末期基础疾病，预期生存时间＜6个月，无积极抢救指征者。二、损伤控制手术分期操作规范DCS分为三个标准阶段：初始简化手术、ICU复苏阶段、计划性确定性手术，各阶段操作要点如下：（一）第一阶段：初始简化手术（操作目标：120分钟内完成止血、控制污染，快速关腹）1.切口选择优先选择正中切口，快速进腹，避免复杂切口延长手术时间。对于合并多发伤的患者，可同时进行胸、腹、盆腔切口，优先处理出血来源。进腹时间要求控制在5分钟以内，进腹后快速清除腹腔积血，快速探查损伤部位。2.出血控制按照“先止血、后探查”的原则，快速处理出血：腹腔实质脏器破裂出血：脾脏破裂出血优先进行脾切除术，不刻意保脾；肝脏破裂出血采用压迫止血、Pringle手法阻断肝门，对于创面渗血采用止血纱、可吸收止血微球填塞，对于大的裂伤采用粗线快速缝合结扎，不进行规则性肝切除，对于难以控制的肝周出血采用纱垫计划性填塞，术后3~5天二次手术取出，填塞止血的止血成功率可达85%以上。对于肝静脉主干或肝后下腔静脉损伤，可采用心房分流术或全肝血流阻断后简单修补，不对损伤做复杂重建。大血管损伤出血：对于肠系膜血管、门静脉、下腔静脉损伤，采用侧壁钳夹快速缝合，对于无法修补的主干血管可临时结扎，待二期重建；髂血管损伤出血采用纱布压迫后临时阻断，快速结扎或放置覆膜支架，不进行复杂的血管吻合操作。数据显示，初始手术快速控制出血可降低术后凝血功能障碍发生率35%。腹膜后血肿：对于稳定的非扩展性腹膜后血肿，不进行探查；对于扩张性、搏动性腹膜后血肿，打开后快速控制出血，采用填塞或临时结扎处理，盆腔血肿可采用纱布填塞后关腹，待二期血管造影栓塞处理。3.污染控制快速控制消化道内容物漏出，避免腹腔感染扩散：胃肠道损伤：对于胃、小肠穿孔，采用快速缝合关闭破口，或直接闭合断端外置造口，不进行一期吻合；对于结肠损伤，一律采用近端造口，远端封闭，不进行一期吻合，对于右半结肠轻度损伤污染轻可根据情况酌情处理，但严重创伤仍推荐造口；对于十二指肠损伤，采用损伤清创后粗线缝合，放置引流，必要时放置胃管十二指肠减压，不进行复杂的胰十二指肠切除；对于直肠损伤，进行乙状结肠永久性造口，远端冲洗引流，不进行一期修补吻合。胆道、胰腺损伤：对于胆囊破裂出血，直接切除胆囊；对于胆总管损伤，放置T管引流，不进行胆道重建；对于胰腺严重挫裂伤，快速清创结扎出血点，放置引流，不进行胰十二指肠切除，保留的胰腺断面缝扎止血后关闭，不刻意寻找主胰管。4.腹腔暂时关闭初始操作完成后快速关闭腹腔，避免腹腔暴露加重低体温，推荐根据腹腔压力选择不同的关闭方式：负压封闭引流（VSD）联合人工补片法：目前推荐作为首选方法，将聚乙醇酸补片缝合于腹壁筋膜边缘，上方覆盖VSD敷料持续负压吸引，可有效引流腹腔渗液，降低腹腔间隙综合征（ACS）发生率，该方法关腹后ACS发生率为8%~12%，远低于传统纱布填塞开放关腹的28%~35%。巴克袋（Bogotabag）法：采用无菌3L静脉营养袋缝合于筋膜边缘，操作简单快速，适合急诊紧急情况，缺点为引流效果差，容易发生体液丢失。皮肤开放缝合法：仅缝合皮肤，不关闭筋膜，适合腹壁缺损大，张力高的情况。禁止强行拉拢缝合筋膜，强行缝合后ACS发生率可达40%以上，死亡率超过50%。初始手术结束后，所有患者均需留置腹腔引流管，引流坏死组织和渗液。（二）第二阶段：ICU复苏阶段（操作目标：纠正致死性三联征，生理状态稳定后进行确定性手术）此阶段核心是纠正低体温、凝血功能障碍、酸中毒，改善组织氧供，防治腹腔感染和ACS，复苏目标参考2023年中国严重创伤救治指南，具体指标如下：1.体温管理：维持核心体温在36℃~37℃，采用主动加温措施，包括输液加温器、加温床垫、呼吸机加温湿化，避免低体温，低体温会加重凝血功能障碍，核心体温每降低1℃，凝血因子活性降低10%，死亡率增加8%~10%。2.凝血功能纠正：按照损伤控制性复苏理念，采用比例性输血，红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板比例为1:1:1，当纤维蛋白原＜1.5g/L时，输注冷沉淀或纤维蛋白原，维持纤维蛋白原≥2g/L，维持INR＜1.5，血小板计数≥50×10^9/L，对于顽固性出血可静脉输注氨甲环酸，首剂1g静脉推注，后续1g维持8小时，可降低创伤出血死亡率15%。3.代谢纠正：纠正酸中毒，维持pH＞7.3，BE＜6mmol/L，通过容量复苏维持平均动脉压≥65mmHg，乳酸＜2mmol/L，尿量＞0.5ml/(kg·h)，避免过度补液，过度补液会加重肠管水肿、腹腔高压，增加ACS风险。推荐采用目标导向性容量复苏，根据中心静脉压、心排量、动脉血乳酸调整补液量。4.腹腔压力监测：所有暂时关腹的患者均需要每4小时监测膀胱内压，维持腹腔内压＜12mmHg，当腹腔内压≥20mmHg，合并器官功能障碍时诊断为ACS，需要立即进行腹腔减压，拆除筋膜缝线开放腹腔减压。5.感染防控：留取腹腔渗液进行细菌培养和药敏试验，经验性选用广谱抗生素，覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，根据药敏结果调整，术后每24~48小时复查炎症指标和腹部CT，早期发现腹腔脓肿，及时进行经皮穿刺引流。6.器官功能支持：维持血流动力学稳定，呼吸功能不全患者采用肺保护性通气策略，潮气量6~8ml/kg，维持血氧饱和度≥95%，急性肾损伤患者及时进行连续性肾脏替代治疗（CRRT），维持内环境稳定。复苏时间一般为24~72小时，70%以上的患者可在72小时内达到生理稳定，具备确定性手术条件，若72小时内生理状态无法改善，死亡率可达40%以上。（三）第三阶段：计划性确定性手术（操作时机：生理状态稳定后，一般在初始手术后24~72小时进行）1.手术时机判断标准满足以下所有条件可安排确定性手术：核心体温≥36℃，pH≥7.3，BE＜6mmol/L，INR＜1.5，凝血功能正常，乳酸＜2mmol/L，血流动力学稳定，不需要大剂量血管活性药物维持，腹腔内压＜15mmHg，无明确不可控制的腹腔感染。研究显示，在24~72小时内完成确定性手术，患者术后MODS发生率为18%，死亡率为12%，延迟至7天以上手术，MODS发生率升高至36%，死亡率升高至27%，因此推荐在生理稳定后尽早手术，避免长时间开放腹腔增加感染风险。2.确定性手术操作规范探查：进腹后首先取出填塞的纱垫，清除腹腔内积血、渗液和坏死组织，彻底冲洗腹腔，用量为3000~5000ml生理盐水，冲洗后再次探查所有损伤部位，确认损伤范围，判断组织活力。实质脏器处理：肝脏填塞患者取出纱垫后，对于仍有活动性出血的创面进行缝扎止血或氩气刀止血，对于坏死的肝组织进行清创，必要时进行规则性肝切除，对于胆管损伤进行修补引流或重建；胰腺损伤患者，对于胰体尾严重毁损者进行胰体尾切除术，对于胰头损伤无法修复者行胰十二指肠切除术，胰管断裂者进行胰管吻合引流。胃肠道处理：对于肠管活力存疑的区域，重新观察肠管血运，确认坏死者进行切除吻合，原来外置造口的肠管，根据腹腔污染情况、肠管水肿情况，可选择一期还纳或分期还纳，对于结肠造口患者，一般建议术后3~6个月再还纳；对于十二指肠损伤进行确定性修补，必要时进行空肠憩室化手术；对于直肠损伤，确定感染控制后择期还纳造口。血管重建：原来结扎的血管，根据器官血供情况，进行血管吻合或血管旁路重建，恢复组织供血。腹腔关闭：关闭腹腔前彻底冲洗引流，放置多根腹腔引流管，确认腹壁筋膜张力不高，直接关闭筋膜和皮肤，若仍存在腹腔高压、肠管严重水肿，无法关闭筋膜，可继续采用暂时关腹，2~3天后再次手术关闭。约80%~90%的患者可在确定性手术时完成确定性关腹。三、特殊类型腹部创伤的损伤控制策略（一）严重肝脏创伤对于Ⅲ级以上严重肝脏创伤，合并大出血、生理不稳定者，优先采用DCS策略，初始手术采用纱垫填塞止血，控制胆道出血可采用术中胆道造影或栓塞，术后2~3天二次手术取出纱垫，无法控制的出血可术后行血管造影栓塞肝动脉分支出血，该方案的总体止血成功率可达90%，死亡率为15%~20%，远低于一期肝切除的35%~40%死亡率。对于肝后下腔静脉损伤，若初始手术无法完成修补，可采用纱垫填塞，术后联合腔内血管支架修复，可降低手术死亡率。（二）胰十二指肠严重创伤胰十二指肠创伤死亡率可达20%~40%，对于严重毁损性创伤，初始手术采用清创止血，放置引流，关闭十二指肠残端，行胃空肠吻合，胰头创面缝扎止血，不进行一期胰十二指肠切除，待生理稳定后二期行确定性手术，该策略可将死亡率从一期手术的38%降低至18%。（三）腹部创伤合并腹膜后大出血初始手术无法控制的腹膜后大出血，优先采用纱布填塞暂时关腹，复苏后行CT血管造影明确出血部位，经导管动脉栓塞（TAE）止血，栓塞成功率可达85%以上，对于骨盆骨折合并腹膜后出血，TAE为首选止血方式，可降低死亡率10%~15%。（四）腹部多发伤合并腹腔严重污染对于开放性腹部创伤，肠管多个破裂，粪便严重污染腹腔，初始手术仅缝合破口或造口，彻底冲洗放置引流，复苏后二期处理，不进行一期吻合，可降低吻合口漏发生率，吻合口漏发生率从一期吻合的15%降低至3%。（五）老年腹部创伤老年患者生理储备差，代偿能力低，即使创伤评分不高，若合并基础疾病，也建议放宽DCS适应证，初始手术简化操作，缩短手术时间，二期确定性手术，可降低术后心脑血管并发症发生率，死亡率较一期手术降低12%。四、并发症防治（一）腹腔间隙综合征（ACS）ACS是DCS最常见的严重并发症，发生率约10%~25%，预防措施包括：避免强行关闭筋膜，采用暂时腹腔关闭技术，限制过量液体复苏，监测腹腔内压。治疗：一旦确诊ACS，立即开放腹腔减压，减压后MODS的逆转率可达70%以上。（二）腹腔脓肿发生率约15%~20%，预防措施包括：初始手术充分引流，复苏阶段监测炎症指标，及时引流渗液。治疗：对于直径＜3cm的脓肿采用抗生素治疗，直径＞3cm的脓肿优先采用CT引导下经皮穿刺引流，引流失败后再手术引流，穿刺引流成功率可达80%以上。（三）吻合口漏发生率约3%~8%，多发生于一期强行吻合的患者，预防措施：对于污染重、肠管水肿明显的患者，优先选择造口，不进行一期吻合，确定性手术吻合后常规放置引流。治疗：吻合口漏引流通畅、无弥漫性腹膜炎者采用保守治疗，引流+营养支持+抗生素，若出现弥漫性腹膜炎，及时手术探查，行造口转流。（四）腹腔粘连与肠梗阻发生率约10%~15%，预防措施：采用VSD暂时关腹，减少异物残留，确定性手术彻底冲洗腹腔，术后早期下床活动，早期肠内营养。治疗：不全性肠梗阻采用保守治疗，完全性肠梗阻保守治疗无效者手术松解粘连。（五）切口疝发生率约15%~25%，多见于延期关腹、腹壁缺损大的患者，预防措施：尽量早期关闭筋膜，对于无法一期关闭的患者，采用逐步筋膜关闭技术，后期行切口疝修补。治疗：术后6~12个月腹壁条件稳定后，行腹腔镜或开放切口疝修补术。（六）感染性休克发生率约8%~12%，多源于腹腔感染控制不佳，预防措施：初始手术充分控制污染，合理使用抗生素，早期引流脓肿。治疗：容量复苏，广谱抗生素