2024血透室其次季度疑难病例探讨

2024血透室其次季度疑难病例探讨

患者姓名：郑建友也别：男年龄：57岁住院号：00568308

诊断：糖尿病仔病，肾性贫血，慢性肾功能不全

主持者：李红芍护士长

记录者：徐伟洁主管护师

主持人发言：该患者诊断为：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。

现在我们大家依据病人的临床表现、疾病发展特点及相关于我们血透室的护理要点，处理流

程来探讨

探讨目的：患者透析是否充分，到位；内疼狭窄护理是否到位；无肝素透析是否到位；护理

文书记录有无不规范之处；以提高护理质量。

要求驾驭的内容：

1、透析期间低血糖的缘由及处理。

2、无肝素透析的留意事项。

4、如何做好内痿狭窄的护理和视察。

5、如何做好饮食宣教，磷，水分限制。

简要病史：患者于2024年5月因“双下肢浮肿，乏力，少尿，肌酊进行性增高”收住入院。

既往糖尿病史10年。入院查体:体温37℃,脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg,

两肺呼吸音清•，心律齐，废软无压痛，左手内瘦震颤感良好。入院检查主要见：血象稍高、

轻度贫血；白蛋白下降，血糖、血脂上升，血肌酊上升符合病程；B超见左前臂内屡头静脉

端狭窄。

入院诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全

治疗经过：患者现透析出2年，血管通路内疹，医嘱规律透析4次每周，HDF1次每盾，运

用高通量透析器，左卡尼丁，蔗糖铁，益比奥，开瑞坦，代文，碳酸钙，胰岛素针，抗过敏，

降压降血糖，养分心肌等治疗。

患者目前状况：患者血压血糖限制良好，晨测体温36.8C,血压140/70mmHg,慢性肾

病面容，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软无压痛，肠鸣

音无亢进。

目前诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。

下一步治疗方案：接着血玉、血糖管理，限制水分，限制食物中盐、磷的摄入，留意康复熬

炼。血液透析方面，接着透析方案，每次4小时，每周4次，每周HDF1次，近期干体重暂

不予接着下调：辅予促红素、铁剂、维生素类等订正贫血及支持治疗。患者主述皮肤瘙痒,

留意血象复查，开瑞坦口服，同时加强饮食宣教，留意心理辅导。

协助检查：

血常规(2024-01-16)：白细胞计数：7*10.9/L；中性粒细胞百分率:6008%；血红蛋白:

94Ig/L；血小板计数：137*1(/9/L；血清铁蛋白：757ng/nl；甲状旁腺素(PTH)：87.3pg/ml；

大生化(2024-01-16)：总胆红素：11.8umol/L；白蛋白：34.8Ig/L；碱性磷酸酶：502tU/L；

谷氨酰转肽酶:504tU/L；葡萄糖：lL25tmmol/L；肌酊:382tumol/L；甘油三酯:

1.25mniol/L；总胆固醇:3.62mmol/L；超敏C反应蛋白：24.5tmg/L；钾：4.Immol/L；磷：

1.38mmol/L；钙:2.22mmol/L

血常规2024-02-14)：白细胞计数：6.3*10'9/L；血红蛋白:80Ig/L；血小板计数:

123I*10~9/L；钾:4.Ommol/L；钠:137mmol/L；氯：96mmol/L；钙：2.24mmol/L

血常规(2024-03T7)：白细胞计数：8.2*10,9/L；血红蛋白:91Ig/L；血小板计数：

150*10-9/L；(2024-03-26)总胆红素：9.5umol/L；白蛋白：37.3Ig/L；碱性磷酸酶:

240tU/L；谷氨酰转肽的；495tU/L；葡萄糖：7.18fnmol/L；肌醉；458tPmol/L,钾;

5.Ommol/L；磷：1.76tmmol/L；钙：2.09mmol/LI

时间生命体征病情、主要治疗护理患者主诉与探讨要点或学问

心理反应点

2024-01-P78次/分、予患者50%GS静推主诉饥饿感低血糖的预防

20透析2BP130/65mmH

小时g、R18次/

分、T36.9℃

2024-02-P75次/1.患者体检眼压上升，眼视物模糊

6分、R18次底动脉出血无肝素透析的留

分，BP134/意事项

78mmHg、

T36.9℃

2024-04-T36.4V、p1加强超滤胸闷不适，难透析期间如何限

2078次/2加强透析以平卧制水分

分、BP1

40/80mmllg、

R20次/分

2024-05-BP135/76mmH1.医崛口服开瑞毋全身瘙痒不如何做好磷的限

10g、P78"2.HDF适制

分、R20

次/分

2024-06BP140/70nlmH1.红外线灯照耀内瘦触摸内疼震如何做好内痿狭

-08g、P86次/颤感减弱窄的宣教

分、T36.5℃,

R20次/分。

一.探讨内容:

娄海嫦主管护师指出三级查房流程不娴熟，病情介绍时无介绍相关检查报告，护理体检时没

有评估患者有无水肿状况，体检结束无感词语和祝愿语：倪如梅主管护师因为此理者长期4

公斤透析•，B超显示内瘦狭窄，留意饮食，内您的宣教和留意事项；陈欢欢主管护师提出患

者主述瘙痒，和平常患者的饮食生活习惯有否关系,周慧主管护师:患者透析中简洁低血糖，

是否已驾驭低血糖的应急学问。舒少飞主管护师：患者是否知晓内痰闭塞后的处理。吴晓微

主管护师：患者无肝素透析，透析中途没有定时冲管，更加留意静脉压、TMP的视察。金利

雪护师：每次透析4公斤，存在体液过多的危急。李红芍主任护师：目前患者血透过程中血

压较平稳，过程顺当。透析过程中仍旧严密监测牛.命体征、神志等变更，用意患者的主诉.

二.驾驭内容：

1.低血糖的反应及处理流程

金力雪护师：

1.患者出现头晕，眼花，心慌无力，手心冒汗即是低血糖反应。

2.透析时发生低血糖马上推注50%葡萄糖，不在透析，日常生活发生低血糖应马上进食，对

糖尿病病人应叮嘱随身携带糖，饼干等食物。

3.透析中监测血糖，预防低血糖发生，透析中后期激励患者进食。

4.透析当日暂停降糖药物及胰岛素的运用。

2.纯无肝素透析留意事项

陈西主管护师：

1）上机前用生理盐水充分预冲循环透析器及管路。

2）透析过程中严密视察静脉压、TMP有无增高，静脉壶有无颜色加深变更，无肝素诱析时

间不宜时间过长，一般3小时。

3）定时冲洗，透析器及管路。

4）血透中超谑量，应将汨洗透析器的生理盐水的液体量算进去。

5）为防止透析过程凝血，血流量不应低于200ML/min。

6）透析器需选择生物相容性好，面积大，超滤系数高的透析器，最好采纳聚乙烯醉膜和血

仿膜

3.透析患者如何限制高磷

朱静静护师：

首先是电解质代谢障碍，慢性肾功能衰竭患者由于排磷削减，血磷水平反复上升，从而刺激

PTH（甲状旁腺激素）分泌而导致继发性甲状旁腺功能亢进，可刺激皮肤肥大细胞释放组胺，

导致瘙痒。

治疔手段包括：

1、必需限制饮食中磷的摄入,建议磷的摄入量少于800-1000mg/do零食、加工食品和饮

料中含有的食品添加剂含磷量很高且特别简洁汲取，应尽量避开食用。

2、应用活性维生素I）来降低PTH水平；如罗钙全

3.服用磷结合剂，削减肠道对磷的汲取；如碳酸锄.

4.定期选做HP联合HD或HDF（血液透析滤过）治疗；

5.变更抓痒的方式，可用手轻拍打，勒剪指甲。叮嘱患者特殊留意保持动静脉内痿侧手臂

皮肤的完整性，以免造成内屡感染。若局部感染者，穿刺时应避开，并遵医嘱运用百多邦

抗生素软膏。、

6.口常生活中要穿棉质、宽松的内衣裤。洗澡水不宜太热，一般用40℃温水洗澡澡为宜。

避开运用碱性香皂及沐浴液。

7.避开食用动物内脏，带壳的海鲜，干果等含磷丰富的食物。

8.为了避开皮肤干燥引起瘙痒，局部可涂保潮湿滑剂，同时做好个人卫生，勤洗澡、勤更

衣。不宜饮酒，少吃刺激性的食物。

其次是含氮废物潴留，含氮废物潴留对皮肤的刺激会让皮脂腺及汗腺萎缩，皮肤出现不

同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。患者皮肤外观像鱼鳞癣样，皮肤疡痒难忍，常常搔抓，

甚至抓破皮肤而不能得到缓解。

含氮废物增多与透析不充分有关，因此,，为了削减含氮废物对皮肤的剌激，须要保讦

透析的充分性。

4.如何做好动静脉内瘦的宣教

周慧主管护师：

做好患者的心理护理，选择有效的指导方法，使其能主动参加护理动静脉内屡，建立战胜疾

病的信念.

1.术前打算：告知患者造赛的重要性、方法及如何进行本中协作，使其坦然接受手术，嘱患

者爱护血管，勿在打算造疲侧手臂做动静脉穿刺，尤其是非优势侧的头静脉及槎动脉，保持

造疹侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染.

2.术后护理：术后5—7天内，患者应保持手术侧肢体干净，手术后1周不能进行术侧肢体

的淋浴，避开潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染，若发觉渗血不止，难受难忍时，

应马上与手术医生联系，以得到刚好处理.术后实行非手术侧卧位休息，以避开压迫术侧血

管，影响静脉回流，形成血栓，堵塞动静脉内疹.

3.教会患者学会推断内痿是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，如扪及震颤

或听到血管杂音，则提示通畅.反之，应马上与医生联系，以刚好再通.

4.内痿术后早期，应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血液回流，以减轻

肿胀程度.造屡侧肢体适当做握拳及腕关节运动，以促进血液流淌，防止血栓形成.并遵医嘱

服用抗凝剂.包扎的敷料不宜太多，压力不要太大，以能扪及内掇震颤或听到血管杂音为宜，

并避开外来压力，如侧血压、提重物、带过紧饰物.造接处血管严禁输液和抽血，以免出血

压迫内屡，导致内瘦闭塞.夜间加强巡察，防止睡眠时翻身压迫造屡侧肢体.

5.避开过早运用内痰，一般在术后1—1.5个月为宜.

6.内痿运用期间的护理：穿刺前的检查与评估：每次穿刺前护士应评估瘦管状况，检查有无

感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤以及是否通畅，发觉问题刚好报告医生，以便刚好处理.

正确选择穿刺点：穿刺点离开内瘦吻合口5-6cm以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺

点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心方向穿刺.两针之间的距离一般应在8Toem以上，但

最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以削减血液再循环，提高透析质量.采纳正确的穿刺方法：

首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法.使整条动脉化的静脉血管受用均等，避开定点穿刺

或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结、瘢痕形成，有的甚至形成

动脉瘤，而未用的血管形成狭窄.提高穿刺水平，力争一针胜利.手术后的痰管，原则上是术

后4-8周后成熟后放可运用，但新疼管管壁•薄而脆，起先几次穿刺时，很简洁形成皮下血

肿而影响下次穿刺，故在最初几次穿刺时，最好是由有阅历的护士操作，要细致摸清血管走

行后再穿刺，以保证一语道破.在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好血管穿刺点，再行穿

刺的原则，切忌盲FI进针.假如动脉穿刺失败，应在动肱穿刺点以下即远心端，避开血肿再

做穿刺.

7.严格执行无菌操作：血管通路是最常见的感染部位和感染源，因此要严格无菌操作，爱护

血管通路.如发觉穿刺口有红肿时，可用75%的酒精或50%硫酸镁湿敷，必要时运用抗生素.

8.加强生命体征的监测，亲密视察患者血压变更.预防低血压是延长疹管寿命的关键之一.

①精确评估干体重：每月调整一次干体重，指导患者限制饮食，限制水钠的摄入，使用)间

期体重增长小于lkg/d.②透析时超滤率每小时不超过患者体重：1%,假如体重增长过多时可

增加透析频率，有条件时做HDF,使患者达到干体重的同时又能保证心血管功能的稳定.③

采纳高一低钠浓度透析.④低温透析：可采纳35℃的透析液温度进行透析，因为温度过高会

导致皮肤血管剧烈舒张，影响有效循环血量.有报道指出，透析液温度每增加1.1℃,透析

中低血压发生率会增加3倍.

9.娴熟驾驭全身肝素化、无肝素透析的适应症及用量:运用EPO后刚好适当增加肝索用量，

预防高凝状态血栓形成，避开内疹堵塞.

1().透析结束，要驾驭正确的拔针压迫止血方法，每次透析结束后，正确压迫止血是爱护内

瘦的重要环节.拇指与食指同时持左右针柄拔针，用无菌纱布予以按压,压迫的力气要适当，

以不出血且感到搏动或虐颤为原则，压迫的部位在距离穿刺针尖0.5-1cm处，压迫时间为

20-30min.假如患者凝血时间长，压迫时间可以延长，避开压力过大，压迫时间过长造成动

静脉内屡堵塞.假如由于压迫不当，形成瘦管血肿，可于透析后24小时在血肿处涂喜疗妥

软膏按摩，并用热毛巾热敷或用超短微波热疗治疗.结合我们科室长期血液透析患者的内瘦

护理，我们发觉在内屡功能不良出现的早期，如血肿、硬结、簇新血栓形成时，刚好予以干

预，疗效较好，可显著改善内疹功能复原血流量，但如出现内疹瘢痕、狭窄时，内科常规保

守干预方法往往无效，需考虑二次造疹.故建议尽可能在早期发觉内疹功能不良，并刚好实

施干预，延长内屡运用时旬.

11.预防感染.CRF患者由于全身免疫机能低下，养分不良及慢性失血，使患者的防卫功能

下降，加之血液透析治疗本身常常存在感染的危急，假如不留意，极易造成动静脉搂的感染.

透析当FI不能进行淋浴，避开弄湿伤口和穿刺点，不能随意去除穿刺点上的血痂，以免造成

出血和感染.假如发觉穿刺点及四周皮肤有轻度发红或有硬结时，应指导患者用2%碘酊消毒,

75%酒精脱碘后，涂抗牛素软膏，次日行热敷，严峻者在灰牛的指导下口服或静脉注射抗牛

素，切不行在家盲目治疗，延误病情.

12.爱护动静脉痿免受损伤.CRF患者由于长期透析反复穿刺，动静脉内疹的血管扩张明显，

吻合口处皮肤变薄或形成假层动脉瘤，应指导患者实行爱护措施，带弹力护腕，夏季穿长袖

衫，避开碰撞、拽拉，以免吻合口裂开或假层动脉瘤裂开出血.

13.防止血液过于粘稠，维持性血液透析患者多数患有高血脂、冠心病、血液高凝状态等，

血液凝固性高，所以在透析中抗凝剂的应用量要足够（有出血倾向者除外）.一般首剂为体

重，追加最为8mg/h.透析结束后视察透析器及管路凝血状况，视察患者贫血改善程度，尤

其是运用促红细胞生成素（EP0）的患者，要刚好调整肝素用量.对于心肌梗死、多发性血栓

的高危患者，除透析过程应用足量抗凝剂外，可加用口服肠溶阿司匹林、华法林等药物，降

低血液粘稠度，防止内痿血栓形成.冬季留意保暖.

5.如何做好水分限制

倪如梅主管护师：

1.进入透析期的每一位患者（包括家属）应熟识一些生活饮食方面的学问，了解基本原理、食

物成分及限制水的意义，莺驭透析间期的体重增加范围等，对透析病人提高生活质特别重要。

2.两次血透之间体重增加不要超过5%（体重增加应限制在3公斤以内）。为减轻口渴感，不

应吃太咸，不要喝酒，应避开饮浓茶、浓咖啡。若口渴难忍，则可以用水漱口后吐掉。

3.平常饮食少食稀饭，面条，水果和饮料。

4.原则上一天的总进水量为前一天总尿量+50UML

三.护理新进展：

高磷血症甲状旁腺全切+臂前种植(PTX+AT)

方法：切除全部增生的甲状旁腺，取最小无结节增生、实性的甲状旁腺，移植的重量约

30mg相当于一个正常的甲状旁腺重量。移植物大小约3x2mm,相当于半个甲状旁腺大小。

优点：可限制种植组织量，种植位置敏捷。胸锁乳头肌、前臂肱梳肌、肱二头肌等。便

于视察，复发率低，复发后二次手术相对简洁。

缺点：术后复发率高，有些患者须要做多次手术。

下面就该手术术后护理做如下介绍：

1.什么是甲状旁腺功能亢进

2.PTX手术指征

3.甲状旁腺全切术后的并发并及护理

定义：慢性肾病(CKD)患者的继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是由于肾功能不全导致的

活性维生素D缺乏、钙磷代谢紊乱等引发甲状旁腺产生过多的甲状旁腺激素(PTH)。

♦药物治疗

♦手术治疗

PTX指征

1.症状：关节、骨痛和或骨骼畸形，肌无力或肌痛，皮肤瘙痒，也可以没有症状

2.甲状旁腺超声显示至少1个甲状旁腺增大并且直径超过25px,伴血流丰富

3.VD药物治疗反抗的持续高血钙和高血磷

4.持续性iPTH>800pg/ml

5.99mTc-MlBl显示颈部高密度浓聚影。

术后并发症

1、感染

2、血肿

3、喉返神经损伤

4、高钾血症

5、低钙血症

6、低血压

7、内掇堵塞

♦低钙血症

低钙血症：

发病率高达97%

血清总钙V2.2mmo1/1

缘由：

术后骨饥饿综合征

症状：

口唇、四肢末梢发麻，烦躁、多汗，心悸、低血压、肌肉痉挛、肺水肿、腹泻，透析过

程中出现各种明显的不适症状。

护理措施：

1、饮食宣教高钙高磷饮食

2、加强视察刚好发前低钙症状

3、平安用钙

4、用药指导

5、高钙透析1.75mmol/l

♦喉返神经损伤

缘由：

PTX术中RLN损伤以及术后组织水肿压迫RLN导致神经麻痹造成。

症状：

轻度损伤一过性声音嘶哑、呛咳。

严峻损伤一-严峻呛咳、吸入性肺炎、呼吸困难，甚至窒息死亡。

护理措施：

少量饮水，慢咽。少食多