2026年医保知识考试理论题库及答案

2026年医保知识考试理论题库及答案1.单项选择题1.根据2025年国家医保局、财政部联合发布的最新筹资通知，2026年度城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准最低不低于每人每年（）元A.640B.680C.720D.760答案：C解析：2025年国家医保部门明确，2026年度城乡居民医保人均财政补助标准在2025年基础上提高30元，最低标准达到每人每年720元，个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年380元。新增筹资主要用于提升城乡居民门诊和住院保障待遇水平，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体，个人缴费部分由政府按政策给予资助，确保困难群体全员参保。本次调整兼顾了财政承受能力和群众缴费负担，稳步提升城乡居民医保的保障能力。2.我国职工医保门诊共济保障改革全面落地后，下列关于个人账户划入规则的说法，正确的是（）A.单位缴费按30%比例划入在职职工个人账户B.单位缴费全部计入统筹基金，在职职工个人缴费部分全部计入个人账户C.退休人员个人账户全部由统筹基金划入，划入标准不低于当地上年度平均养老金的5%D.以上说法都正确答案：B解析：职工医保门诊共济改革后，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户；在职职工个人缴纳的基本医疗保险费（通常为本人缴费基数的2%）全部计入个人账户，所有权归个人所有；退休人员个人账户由统筹基金按规定划入，划入标准原则上控制在统筹地区上年度平均基本养老金的2%左右，部分地区根据本地实际可适度调整，但总体保持在2%左右的水平。改革的核心是将原来划入个人账户的资金统筹用于保障普通门诊待遇，解决参保人员门诊报销需求，提升整体保障效能。3.我国跨省异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，下列待遇政策需要执行参保地标准的是（）A.药品目录范围B.诊疗项目目录C.起付线、报销比例、封顶线D.服务设施目录答案：C解析：跨省异地就医直接结算规则中，基本医疗保险的药品、诊疗项目、服务设施三大目录统一执行就医地的规定，确保参保人员就医时可以按照就医地的诊疗习惯和报销范围结算；而起付线、报销比例、封顶线等待遇享受标准，执行参保地的政策，体现参保地的待遇水平，医保基金由参保地基金按规定支付，医疗机构的服务监管由就医地医保部门负责。因此本题正确答案为C。4.根据《社会保险法》规定，下列哪类人员退休后不需要再缴纳基本医疗保险费，即可按规定享受职工医保待遇（）A.达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的参保人员B.所有退休人员都不需要缴费C.工龄满30年的退休人员D.机关事业单位退休人员不需要缴费，企业退休人员需要缴费答案：A解析：《社会保险法》第二十七条明确规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以一次性补缴或者按年缴费至规定年限后，享受退休人员医保待遇。不同统筹地区对最低缴费年限的规定略有差异，一般要求男性累计缴费满25-30年、女性满20-25年，具体标准由统筹地区制定。5.根据国家现行政策，城乡居民大病保险对参保患者政策范围内合规医疗费用的报销比例，稳定保持在（）以上A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B解析：国家医保局明确要求，城乡居民大病保险作为基本医保的补充保障，对参保人员政策范围内合规医疗费用的报销比例要稳定保持在60%以上，大病保险起付线原则上不超过统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等重点保障群体，大病保险实行倾斜支付政策，起付线降低50%，报销比例提高10-15个百分点，且取消大病保险封顶线，大幅减轻困难群体的大病医疗费用负担。6.下列关于DRG/DIP付费改革的说法，错误的是（）A.DRG/DIP付费属于打包付费，区别于传统的按项目付费B.DRG/DIP付费实行结余留用、超支分担机制，可激励医疗机构主动控制成本C.DRG/DIP付费仅适用于住院费用结算，不适用于门诊服务D.DRG/DIP付费有利于规范医疗服务行为，减少过度医疗答案：C解析：当前我国DRG/DIP付费改革已经实现全国所有统筹地区全覆盖，覆盖了绝大多数二级以上医疗机构的住院服务，近年来多个省份已经开展门诊DRG/DIP付费试点，针对门诊常见的慢性病、多发病实行打包付费，进一步扩大了支付方式改革的覆盖范围，因此并非仅适用于住院结算。DRG/DIP付费改革通过总额预算下的打包付费，改变了传统按项目付费“多收多得”的激励机制，倒逼医疗机构规范诊疗、合理控费，同时医保部门建立了完善的医疗质量考核机制，将患者满意度、死亡率、再住院率等指标纳入考核，严禁医疗机构降低服务质量转嫁成本，能够在控制医保基金支出的同时保障参保人员权益。7.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人骗取医保基金支出的，医疗保障行政部门可处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.仅责令退回，不处以罚款答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额2倍以上5倍以下的罚款：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。这一规定明确了个人欺诈骗保的法律责任，切实维护医保基金安全。8.当前我国长期护理保险制度主要保障哪类群体的护理服务费用需求（）A.全体老年人B.经评估认定的重度失能（失智）人员C.所有残疾人D.重病住院患者答案：B解析：我国长期护理保险制度自试点以来，核心保障对象是经专业机构评估认定为重度失能（失智）的参保人员，主要为其提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务费用保障，目的是减轻失能人员家庭的经济和事务负担，应对人口老龄化带来的护理需求增长。目前部分试点地区逐步将中度失能人员纳入保障范围，但核心保障对象仍为重度失能群体。2.多项选择题1.根据《社会保险法》规定，下列医疗费用中，不纳入基本医疗保险基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD解析：《社会保险法》第三十条明确规定，上述四类医疗费用均不纳入基本医疗保险基金支付范围。其中，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，可由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。这一规定明确了基本医疗保险的保障范围，厘清了不同保障制度之间的责任边界。2.职工医保个人账户家庭共济的覆盖对象包括参保人员的（）A.本人B.配偶C.父母D.子女答案：ABCD解析：职工医保个人账户改革后，个人账户资金不仅可以用于支付参保人员本人的个人负担医疗费用，还可以拓展用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用，实现了家庭个人账户资金的统筹使用，提升了个人账户的使用效率，减轻了家庭整体医疗负担。3.下列属于医保部门零容忍打击的欺诈骗保行为的有（）A.定点医疗机构诱导住院、虚假住院、串换诊疗项目和药品骗取医保基金B.参保人员冒用他人医保凭证就医购药，重复享受医保待遇C.定点零售药店串换非医保商品，盗刷医保个人账户销售生活用品、保健品等非医保产品D.虚构医药服务、伪造医疗文书和票据骗取医保基金答案：ABCD解析：上述四类行为均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的欺诈骗保行为，2025年国家医保局持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，全年累计检查定点医药机构超过30万家，追回医保基金超过210亿元，切实守护了全体参保人员的“看病钱”“救命钱”。任何单位和个人都有权举报医保欺诈骗保行为，符合条件的举报可获得最高不超过10万元的奖励。4.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，下列说法正确的有（）A.生育保险仍然保留，待遇保障不变B.用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费C.生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴两项核心内容D.参加职工医保的灵活就业人员，符合政策的生育医疗费用可纳入职工医保报销答案：ABCD解析：2019年我国全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，合并实施后生育保险制度仍然保留，待遇保障标准不变，不存在取消生育保险的情况。合并实施后实行统一参保登记、统一基金征缴管理、统一经办服务，提升了管理效率，降低了管理成本。根据《社会保险法》规定，生育保险由用人单位全额缴费，职工个人不需要缴纳生育保险费，待遇包含生育医疗费用和生育津贴；目前多数地区明确，参加职工医保的灵活就业人员，发生的符合政策的生育医疗费用，纳入职工医保统筹基金支付范围，部分地区对符合计划生育政策的灵活就业人员，也可按规定发放生育津贴。5.参保人员办理跨省异地就医直接结算，需要提前完成的准备工作包括（）A.按规定办理异地就医备案手续B.确认自己的医保电子凭证或实体社保卡状态正常C.选择开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医D.提前全额垫付医疗费用，准备好报销材料回参保地手工报销答案：ABC解析：参保人员办理异地就医备案后，持状态正常的医保电子凭证或实体社保卡，到开通跨省联网直接结算的定点医疗机构就医，出院时可直接完成结算，参保人员只需要支付个人应当负担的费用即可，不需要全额垫付后回参保地手工报销。D选项是传统手工报销的流程，不属于直接结算的准备要求。3.判断题1.城乡居民医保实行一年一缴费，所有未在集中缴费期参保缴费的人员，补缴后可即时享受医保待遇。（）答案：错误解析：城乡居民医保一般设置待遇享受等待期，未在规定集中缴费期参保缴费的，补缴后通常需要等待1-3个月才能享受医保待遇，断缴时间超过一年的，等待期还会适当延长。只有新生儿、新落户人员、终止就业人员等特殊群体，参保后可免等待期即时享受待遇。2.职工医保参保人员个人账户资金属于个人所有，参保人员去世后，个人账户余额可以依法继承。（）答案：正确解析：职工医保个人账户资金归参保人员个人所有，滚存结转使用，参保人员去世后，个人账户余额可以依法由继承人继承，继承人可按规定办理个人账户余额划转、提取手续。3.DRG/DIP付费是医保和医疗机构的结算方式，不得将超支成本转嫁给参保患者。（）答案：正确解析：DRG/DIP付费的付费主体是医保部门和定点医疗机构，结余留用和超支分担的责任主体都是医疗机构，参保人员仍然按照医保政策规定的比例报销个人费用，医疗机构不得因为DRG/DIP分组费用超支，要求参保患者额外承担超出政策规定的费用，参保人员遇到此类情况可向当地医保部门举报投诉。4.我国医保报销实行分级诊疗倾斜政策，参保人员在基层医疗机构就医的报销比例高于三级医疗机构。（）答案：正确解析：为引导合理就医流向，鼓励群众基层首诊，我国医保实行分级诊疗报销倾斜政策，基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）的报销比例高于二级医疗机构，更远高于三级三甲医院，分级诊疗报销政策推动了优质医疗资源下沉，缓解了大医院看病难的问题。5.医保电子凭证和实体社保卡具有同等效力，可以全国通用办理所有医保业务。（）答案：正确解析：医保电子凭证是由国家医保局统一签发的医保身份凭证，与实体社保卡具有同等法律效力，可用于办理就医购药结算、异地就医备案、医保信息查询、医保报销等所有医保业务，全国通用，安全便捷，目前我国医保电子凭证激活人数已经超过8亿，成为参保人员常用的医保服务载体。4.案例分析题1.案例：退休人员赵某，职工医保累计缴费年限符合参保地退休要求，2026年2月随子女到外省B市长期居住，计划在B市定居看病。问题：（1）赵某需要办理什么手续才能享受跨省异地就医直接结算待遇？（2）赵某住院报销时，药品目录和报销比例分别按照哪个地区的标准执行？（3）赵某的个人账户资金可以在B市的定点零售药店使用吗，能不能共济给在B市居住的子女使用？答案：（1）赵某需要提前办理异地就医长期备案，可通过国家医保服务平台APP、微信支付宝小程序、参保地医保经办窗口等线上线下渠道办理，备案到居住地B市，备案成功后即可在B市开通跨省直接结算的定点医疗机构享受直接结算待遇。（2）根据跨省异地就医直接结算规则，药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录执行就医地B市的标准，起付线、报销比例、封顶线等待遇政策执行赵某参保地的标准。（3）可以使用。目前我国已经实现职工医保个人账户跨省异地直接结算，赵某的个人账户可以在B市开通联网结算的定点零售药店刷卡购药，也可以用于支付赵某本人在B市定点医疗机构就医的个人负担费用，同时按照个人账户家庭共济政策，赵某可以绑定在B市居住的子女，将个人账户用于支付子女的个人负担医疗费用，符合政策规定。2.案例：参保人员钱某，在某定点医院住院治疗，出院时医院告知钱某，本次住院的DRG结算标准低于实际发生的医疗费用，要求钱某个人承担超出DRG标准的部分费用，请问医