（新）门诊医院感染管理制度(新)

（新）门诊医院感染管理制度(新)门诊医院感染管理实行院长负责制下的三级管理架构，由医院感染管理委员会统筹决策、门诊医院感染管理小组具体落实、各诊区及辅助科室感染管理联络员一线执行，覆盖预检分诊、普通诊室、专科诊室、辅助检查、门诊手术、后勤保障全流程的感染防控闭环，旨在降低门诊区域内病原体传播风险，保障医务人员、患者及陪同人员的健康安全。一、组织架构与岗位职责（一）医院感染管理委员会负责门诊感染防控的顶层设计与统筹决策，每年至少召开2次门诊感控专项工作会议，审定年度门诊感控工作计划、经费预算、防控方案与应急预案，协调解决门诊感控工作中的重大问题，对门诊重大感染暴发事件的处置进行决策部署，每季度听取门诊感控工作汇报并开展工作督查。委员会成员涵盖医务、护理、感控、门诊、后勤、检验、影像等部门负责人，确保跨部门协作顺畅。（二）门诊医院感染管理小组由门诊办公室主任任组长，医院感染管理科2名以上专职感控人员任副组长，成员涵盖各诊区护士长、口腔科、内镜中心、门诊手术室、检验科、放射科等重点科室负责人，以及后勤保障部、医务部、护理部相关人员。小组主要职责包括：制定门诊感控工作实施方案并组织落实，每月开展至少1次全覆盖的感控巡查，排查感染防控隐患并督促整改，组织开展门诊感控培训与应急演练，开展门诊感染病例监测与数据上报，对门诊消毒效果进行定期检测，落实感控考核与奖惩措施。小组配备专用的感控监测设备、防护用品与消毒效果采样工具，保障工作开展所需的物资与经费。（三）科室感染管理联络员门诊各临床、医技、后勤科室至少设置1名感染管理联络员，由业务能力强、责任心强的工作人员担任，负责本科室日常感控工作的督查与落实，包括手卫生执行、消毒记录填报、医疗废物分类、防护用品使用监督等，每月向门诊感控小组上报本科室感控工作数据与隐患问题，组织本科室人员参加感控培训，对科室人员进行日常感控指导。联络员每季度接受1次感控专项培训，考核合格后方可继续担任该职务。二、重点区域感染防控要求（一）预检分诊区设置于门诊主入口独立通风区域，与普通诊区物理分隔，标识清晰醒目，配备非接触式体温检测设备、免洗手消毒凝胶、医用外科口罩、流行病学史问询台账、临时隔离留观室与专用转诊通道。所有进入门诊人员必须完成体温检测、规范佩戴口罩、接受呼吸道症状与传染病流行病学史问询，对体温≥37.3℃、存在干咳/乏力/咽痛/腹泻等可疑传染病症状，或近14天有传染病疫区旅居史、确诊病例接触史的人员，由专人穿防护用品按指定路线引导至发热门诊就诊，严禁其进入普通诊区，同时做好信息登记与上报。预检分诊工作人员实行4小时轮岗制，在岗期间佩戴医用外科口罩、工作帽、一次性手套，必要时加戴护目镜，每接触1名可疑人员后立即进行手卫生，更换外层手套；临时隔离留观室实行一人一间管理，患者停留期间不得随意离开，患者转诊后立即对留观室进行终末消毒，消毒记录留存备查。（二）发热门诊严格按照“三区两通道”标准设置，清洁区、潜在污染区、污染区划分明确，设置物理隔断与醒目标识，医务人员通道与患者通道完全分离，无交叉重叠。配备专用的挂号收费、检验检查、取药、留观设施，实现发热患者诊疗全闭环管理，患者未完成传染病排查前不得离开发热门诊。发热门诊医务人员实行闭环管理，进入污染区必须佩戴N95/KN95医用防护口罩、护目镜或防护面屏、一次性防护服、双层手套、鞋套，严格执行手卫生规范，每接诊1名患者后进行手消毒，每班结束后按流程脱卸防护用品，进行个人清洁消毒。发热门诊环境消毒实行“2小时一次物表消毒、每日3次空气消毒”，高频接触部位（门把手、诊桌、诊疗设备按键等）增加消毒频次至每小时1次，遇患者血液、体液、分泌物污染时立即消毒；患者排泄物、呕吐物按感染性废物规范处置，使用后的诊疗用品优先选择一次性用品，重复使用的器械专人送消毒供应中心单独处理。发热门诊产生的医疗废物全部采用双层黄色医疗废物袋封装，鹅颈结封口后标注“发热门诊”标识，由专人专车每日转运至医疗废物暂存点，交接记录单独存档。（三）普通及专科诊室严格执行“一医一患一诊室”制度，通过分时段预约、智能叫号系统精准管控诊室人员，候诊人员在诊室外等候，保持1米以上安全距离，严禁诊室内部人员聚集。诊桌、诊椅、听诊器、血压计袖带、叩诊锤等高频接触物品，每接诊1名患者后使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，血压计袖带每周集中清洗消毒一次，遇污染随时消毒。诊室每日自然通风不少于3次，每次不少于30分钟，自然通风条件不足的配备循环风紫外线空气消毒机或等离子空气消毒机，每日消毒3次，每次1小时，消毒记录留存。出诊医务人员在岗期间必须佩戴医用外科口罩、工作帽，接触患者前后严格执行手卫生，接诊有呼吸道症状的患者时立即为其发放外科口罩，询问流行病学史，发现可疑传染病患者立即联系预检分诊人员转诊，转诊后对诊室进行终末消毒。诊室清洁工具（抹布、拖把）按区域专用，标识明确，使用后浸泡消毒、悬挂晾干，不得跨诊室、跨区域混用。（四）门诊采血室设置独立等候区与操作区，等候区设置1米间隔线与就座标识，采血窗口数量与日均采血人次匹配，避免人员聚集。采血台实行“一人一巾一带一消毒”，每位患者采血前更换一次性治疗巾、一次性止血带，采血台台面使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。采血工作人员佩戴医用外科口罩、工作帽、一次性手套，每完成1名患者采血后更换手套并进行手卫生，严禁戴同一手套接触多名患者。采血针、采血管、皮肤消毒棉签等一次性医疗用品一人一用，使用前检查包装完整性与有效期，包装破损、过期的严禁使用，使用后的锐器立即投入锐器盒，感染性废物投入黄色医疗废物袋。采血室空气每日消毒2次，每次1小时，物表每小时擦拭消毒一次，每月开展空气、物表、手卫生微生物监测，合格率需达到100%。（五）门诊换药室/治疗室严格划分清洁区与污染区，无菌物品与非无菌物品分柜存放，标识清晰，无菌物品存放柜符合“距地面≥20cm、距墙≥5cm、距天花板≥50cm”的要求，按失效日期先后顺序摆放，先进先出。所有侵入性操作严格执行无菌技术操作规程，换药操作按“清洁伤口-污染伤口-感染伤口-特殊感染伤口”的顺序进行，特殊感染伤口（破伤风、气性坏疽、多重耐药菌感染等）设置专用换药台，安排在每日诊疗最后时段进行，使用一次性换药包与防护用品，换药后对换药室进行彻底终末消毒，产生的医疗废物双层封装、标注特殊感染标识。无菌棉球、纱布等小包装无菌物品开启后有效期不超过24小时，碘伏、酒精等皮肤消毒剂开启后有效期不超过7天，大包装无菌溶液开启后有效期不超过24小时，所有开启物品必须标注开启日期、时间与责任人。（六）内镜中心严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》要求，设置独立的候诊区、诊疗区、清洗消毒区、无菌物品存放区，不同部位内镜（胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜等）的诊疗与清洗消毒分区域进行，配备专用清洗消毒设备，避免交叉污染。内镜及附件实行“一人一用一消毒/灭菌”，接触患者黏膜的内镜达到高水平消毒要求，活检钳、细胞刷、切开刀等接触患者血液、无菌组织的附件必须达到灭菌水平。每例内镜诊疗结束后，立即进行床侧预处理，擦拭内镜外表面、抽吸消毒液冲洗管路，随后送清洗消毒室按“初洗-酶洗-次清洗-消毒/灭菌-终末漂洗-干燥”的规范流程处理，消毒后的内镜存放于专用洁净柜中，存放柜每周消毒一次。清洗消毒人员必须经过专项培训、考核合格后持证上岗，操作时佩戴防水围裙、橡胶手套、护目镜、医用外科口罩，做好个人防护。每日诊疗前、诊疗结束后对所有使用后的内镜进行规范消毒，每月开展内镜内腔微生物监测与消毒效果验证，合格率需达到100%；患者诊疗前需完成乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等血源性传染病筛查，特殊感染患者使用专用内镜或安排在每日最后诊疗，诊疗后对内镜与环境进行强化消毒。（七）口腔科门诊严格执行《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》，牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、牙周治疗器械等接触患者伤口、血液的器械必须一人一用一灭菌，经压力蒸汽灭菌合格后方可使用。诊疗时医务人员佩戴医用外科口罩、工作帽、一次性手套，操作时可能发生患者血液、体液喷溅的加戴护目镜或防护面屏，每诊疗1名患者更换手套并进行手卫生，严禁戴手套接触公共物品。诊疗台、灯柄、扶手、头托等高频接触部位使用一次性隔离膜覆盖，一人一换，每日诊疗结束后对所有物表、诊疗设备进行终末消毒。口腔综合治疗台水路每日诊疗前冲洗3分钟，每诊疗1名患者后冲洗20-30秒，每周使用专用水路消毒剂进行消毒，每月监测水路菌落总数，要求≤100CFU/mL，合格率≥90%。口腔印模、模型、咬合记录等物品使用后立即消毒，消毒后方可送技工室加工，技工室返回的修复体需再次消毒后方可用于患者。（八）门诊手术室按Ⅱ类洁净手术间标准设置，严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，人员、物品流向合理，洁污分离，无交叉路径。所有进入手术室人员必须更换手术室专用衣裤、鞋帽，佩戴医用外科口罩，严格限制非手术人员进入，手术参观者不得超过2人，且需与手术区域保持30cm以上距离。手术器械、敷料等全部由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌，植入物与外来器械必须提前送消毒供应中心灭菌，生物监测合格后方可使用。手术前对患者进行传染病筛查，特殊感染患者安排在感染手术间实施手术，手术人员加穿隔离衣、戴双层手套，手术后对手术间进行终末消毒，医疗废物按感染性废物双层封装处置。手术室空气每日消毒2次，每次1小时，每月开展空气、物表、医务人员手卫生、消毒物品微生物监测，其中空气菌落总数≤4CFU/（15min·直径9cm平皿），物表菌落总数≤5CFU/cm²，手卫生菌落总数≤5CFU/cm²，灭菌物品合格率100%。（九）公共区域包括候诊大厅、走廊、电梯、卫生间、自助服务区、药房、收费窗口等，由后勤保障部安排专人负责消毒，高频接触物表（候诊椅、自助机按键、电梯按钮、门把手、水龙头、窗口台面等）每2小时擦拭消毒一次，卫生间每日消毒3次，配备足够的洗手液、干手纸与免洗手消毒凝胶。候诊大厅通过预约诊疗、分时段就诊、限流等方式控制人员密度，候诊人员间隔就座，保持1米以上安全距离，全程规范佩戴口罩。公共区域每日自然通风不少于3次，每次30分钟，集中空调通风系统每季度清洗消毒一次，每年至少开展1次卫生学检测，合格后方可继续使用，新风量符合国家标准，严禁使用全回风模式。公共区域设置专门的废弃口罩收集桶，标注“废弃口罩专用”字样，桶内放置黄色医疗废物袋，每日由专人收集后按感染性废物处置。三、人员感染防控管理（一）医务人员所有门诊医务人员必须掌握医院感染防控基本知识与操作技能，每年接受不少于4学时的门诊感控专项培训，考核合格后方可上岗。在岗期间严格按岗位风险等级配备与使用防护用品，严格执行手卫生“两前三后”原则（接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后），手卫生依从性≥95%，正确率≥90%。医务人员每日进行健康监测，主动上报发热、咳嗽、腹泻、皮疹等异常症状，严禁带病上岗，确诊传染病的治愈前不得从事门诊诊疗工作。医务人员每年开展1次健康体检，建立健康档案，按规定接种乙肝、流感、新冠等疫苗，提高自身免疫力。进行高风险操作时必须按规范穿戴防护用品，严禁违规操作导致职业暴露。（二）后勤辅助人员工勤、保安、收费、药房等后勤辅助人员上岗前必须接受门诊感控小组组织的专项培训，内容包括手卫生、消毒方法、个人防护、医疗废物分类、传染病防控基本知识等，考核合格后方可上岗。工勤人员按岗位配备防护用品，清洁工具严格按区域划分使用，标识明确，消毒时严格按消毒剂说明书配比浓度配制，确保消毒效果，不得随意增减消毒剂浓度，不得使用过期消毒剂。保安人员负责维持门诊入口、候诊区秩序，引导人员规范佩戴口罩、保持安全距离，发现可疑传染病患者立即报告预检分诊人员，配合做好转诊工作。收费、药房等窗口工作人员佩戴医用外科口罩，窗口设置玻璃防护隔断，每办理1名业务后进行手卫生，传递单据、药品时尽量通过窗口传递槽，避免直接接触。（三）进修实习人员进修、实习人员入科前必须参加医院感染管理科组织的感控岗前培训，考核合格后方可进入门诊科室，带教老师承担其感控管理责任，负责日常操作中的感控指导与监督，对违反感控规定的行为及时纠正，情节严重的停止其实习或进修资格。进修实习人员参与侵入性操作时必须在带教老师指导下进行，严格执行无菌操作规范，严禁独立开展高风险操作。每季度对进修实习人员开展1次感控知识考核，考核结果纳入实习鉴定与进修结业证明。（四）患者及陪同人员通过门诊电子屏、宣传栏、宣传手册、广播等多种形式开展感控宣教，告知就诊须知与防控要求，引导所有进入门诊人员规范佩戴口罩、保持1米安全距离、勤洗手，主动配合预检分诊工作。儿童、老年、行动不便或病情较重患者陪同人员不超过1名，其他患者原则上不安排陪同。疑似或确诊传染病患者，立即按规范隔离并转至发热门诊或感染科，其接触过的区域与物品立即开展终末消毒，密切接触者按要求进行医学观察。对拒不配合防控工作的人员，按规定上报公安机关依法处置。四、核心防控管理制度（一）手卫生管理制度门诊所有区域按规范配备手卫生设施，诊室、治疗室、采血室、卫生间等区域配备流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手纸，诊室门口、诊桌、候诊区、自助服务区等位置配备免洗手消毒凝胶，确保取用便捷。感控小组每月抽查手卫生执行情况，采用现场观察、视频监控抽查等方式，每次抽查人数不少于20人，将手卫生依从性、正确率纳入科室与个人绩效考核，对不达标的科室与个人予以通报批评、绩效扣除等处罚。向患者及陪同人员宣传手卫生知识，在公共区域张贴手卫生宣传海报，播放手卫生宣教视频，引导其养成良好手卫生习惯。（二）消毒隔离管理制度严格执行《医疗机构消毒技术规范》，根据区域风险等级选择合适的消毒剂与消毒方法，清洁区每日消毒1次，潜在污染区每日消毒2次，污染区每日消毒3次，遇污染随时消毒。各科室建立消毒登记台账，详细记录消毒日期、时间、区域、消毒剂名称与浓度、消毒方法、操作人员签名，台账保存不少于1年。感控小组每月对重点区域的空气、物表、手卫生、消毒物品开展微生物监测，监测项目包括空气菌落总数、物表菌落总数、致病菌、消毒剂浓度等，监测结果不合格的立即查找原因，制定整改措施，整改后重新监测直至合格，监测记录存档不少于3年。消毒剂实行专人管理，按要求储存，定期检查有效期与浓度，严禁使用不合格消毒剂。（三）医疗器械消毒灭菌管理制度所有接触患者皮肤、黏膜的医疗器械必须达到中高水平消毒要求，接触患者血液、无菌组织、破损皮肤黏膜的医疗器械必须达到灭菌水平。一次性医疗器械一人一用，严禁重复使用，使用前检查包装完整性、灭菌有效期与灭菌指示标识，不合格产品严禁使用，过期、破损的一次性医疗器械按医疗废物处置，严禁退回供应商。重复使用的医疗器械由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌，各科室不得自行处理，内镜、口腔科器械等特殊专科器械按专门规范处置，清洗消毒记录全程可追溯。无菌物品存放环境符合要求，温度保持在18-22℃，相对湿度≤60%，有效期明确，按失效时间先后顺序摆放，先进先出，过期、包装破损的无菌物品严禁使用，重新消毒灭菌后方可使用。（四）医疗废物管理制度门诊各区域配备足够的医疗废物收集容器，感染性废物放入黄色医疗废物袋，损伤性废物放入专用锐器盒，生活垃圾放入黑色垃圾袋，分类收集、标识清晰，严禁混放。医疗废物袋装至3/4满时采用双层鹅颈结封口，标注科室、日期、重量、类别；锐器盒装至3/4满时封口，防止渗漏与锐器刺伤。医疗废物由专人按规定路线每日转运至医院医疗废物暂存点，转运过程中做好密封防护，严禁泄漏、遗撒，严禁在非暂存区域堆放医疗废物，转运路线避开人员密集区域与诊疗高峰时段。医疗废物交接实行双人核对签字制度，交接记录包括交接时间、废物类别、重量、交接科室、交接人员姓名，记录保存不少于3年。使用后的输液瓶、输液袋未被患者血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，单独收集存放，由具备资质的机构回收处理，严禁用于原用途，严禁流入社会造成二次污染。五、重点感染防控与应急处置（一）重点传染病防控冬春呼吸道传染病高发季节、夏秋肠道传染病高发季节，预检分诊增加问询内容与排查力度，加强门诊通风与消毒频次，储备足够的防护用品与消毒物资，储备量满足30天满负荷使用需求。呼吸道传染病高发期，对所有进入门诊人员测量体温、查验健康码，发热伴呼吸道症状患者全部引导至发热门诊，开展新冠、流感、肺结核等传染病筛查；肠道传染病高发期，对腹泻患者加强排查，引导至肠道门诊就诊，落实粪便消毒与隔离措施。发现甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病患者，立即采取隔离措施，2小时内上报卫生行政部门与疾控机构，配合开展流行病学调查、密接排查、终末消毒等工作，严禁迟报、瞒报、漏报。（二）多重耐药菌感染防控对门诊检出的多重耐药菌感染患者或定植患者，落实接触隔离措施，在诊室门口张贴接触隔离标识，患者使用专用诊疗器械，换药、采血、手术等操作安排在每日最后时段进行。医务人员接触患者时戴一次性手套，接触患者破损皮肤黏膜或污染物品时加穿隔离衣，操作前后严格执行手卫生。患者诊疗结束离开后，对诊室进行彻底终末消毒，患者产生的所有医疗废物按感染性废物双层封装、标注多重耐药菌标识后转运处置。门诊感控小组每月统计多重耐药菌检出情况，分析传播风险，对检出率较高的科室开展专项督查与整改。（三）职业暴露处置门诊为医务人员提供符合国家标准的防护用品，按岗位风险等级足额配备，医务人员进行可能接触患者血液、体液、分泌物的操作时必须戴手套，必要时戴护目镜、穿隔离衣，做好个人防护。发生职业暴露后，立即按规范开展局部应急处理：锐器伤立即从近心端向远心端轻柔挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水与肥皂水反复冲洗伤口，再用75%酒精或0.5%碘伏消毒；黏膜暴露立即用生理盐水反复冲洗暴露部位；皮肤接触污染物的立即用流动水与肥皂水清洗，再用消毒剂消毒。局部处理后1小时内上报医院感染管理科，填写职业暴露登记表，根据暴露源的传染病类型与暴露级别进行风险评估，必要时开展预防性用药与定期随访，血源性传染病职业暴露后分别在暴露即刻、4周、8周、12周、6个月进行血清学检测，随访期间出现异常症状及时就诊。（四）感染暴发应急处置建立门诊感染暴发监测预警机制，感控小组每日收集门诊感染病例数据，分析病例分布与趋势，利用医院信息系统开展实时监测，发现短时间内出现3例以上同种同源感染病例时，立即上报医院感染管理委员会与属地卫生行政部门，启动感染暴发应急预案。成立应急处置工作组，开展流行病学调查，排查感染源与传播途径，对感染患者采取隔离治疗措施，对密切接触的医务人员与患者进行医学观察，对污染区域与物品开展强化消毒，必要时暂停相关科室诊疗业务，控制疫情扩散