2025年车险理赔人伤跟踪人员技能考核试题附答案

2025年车险理赔人伤跟踪人员技能考核试题附答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.人伤跟踪人员在接到人伤案件后，首次联系伤者的时限要求一般为？A.24小时内B.48小时内C.3个工作日内D.7个工作日内2.伤者住院治疗期间，人伤跟踪人员最重要的工作是？A.催促伤者尽快出院B.核实伤情、治疗项目与医疗费用的合理性C.直接承诺赔付金额D.等待伤者治疗结束后再介入3.根据《机动车交通事故责任强制保险条例》，交强险医疗费用赔偿限额（有责）为？A.10000元B.18000元C.50000元D.180000元4.下列哪项不属于交通事故人伤赔偿中的“人身损害赔偿项目”？A.医疗费B.误工费C.精神损害抚慰金D.车辆停运损失5.误工费的计算依据一般为？A.伤者的收入状况和误工时间B.当地最低工资标准C.事故车辆维修时间D.保险公司统一标准6.伤者构成伤残后，残疾赔偿金的计算年限一般为自定残之日起按多少年计算？A.10年B.15年C.20年D.30年7.人伤跟踪人员发现伤者存在“挂床住院”嫌疑时，正确做法是？A.直接拒绝全部医疗费赔付B.实地探访核实，调取医嘱记录，对不合理费用予以剔除C.与伤者私下协商免除责任D.不作处理，按发票全额赔付8.交通事故人身损害的诉讼时效期间为？A.1年B.2年C.3年D.5年9.关于误工费赔付中伤者的收入证明，下列说法正确的是？A.无需任何证明即可按行业平均工资赔付B.有固定收入的按实际减少的收入计算，无固定收入的按最近三年平均收入或相同行业标准计算C.一律按当地最低工资标准计算D.退休人员一律不予赔付误工费10.被扶养人生活费的计算前提是？A.伤者有未成年子女即可B.伤者依法应承担扶养义务且被扶养人无劳动能力又无其他生活来源C.伤者住院超过30天D.伤者构成十级以上伤残即可11.伤者要求使用进口内固定材料，人伤跟踪人员应如何处理？A.一律拒绝B.结合临床必要性核实，优先审核是否符合医保及商业条款约定，对超标准部分与医患沟通C.全额同意D.直接由理赔员决定12.人伤跟踪人员的工作职责不包括？A.探视伤者并记录伤情B.审核医疗费用的合理性C.代替伤者签字确认调解协议D.提前介入调解，控制赔付风险13.伤者出院后遗有功能障碍，进行伤残评定的合理时机一般为？A.事故当天B.治疗终结后（通常为受伤之日起3—6个月，视伤情而定）C.出院次日即可D.2年以后14.下列关于护理费的说法正确的是？A.一律按一人、住院期间计算B.根据护理人员的收入状况、护理人数和护理期限确定C.只赔偿住院期间的护理费D.护理费无需任何凭证15.商业三者险中，下列哪项费用通常不属于人伤赔偿范围？A.后续治疗费B.营养费C.伤者的间接商业损失D.交通费16.人伤案件跟踪记录的核心要素不包括？A.伤者伤情及治疗进展B.医疗费用发生情况C.保险公司的年度经营指标D.与伤者/医院的沟通情况17.伤者同时饮酒驾驶其乘坐的车辆发生事故，作为第三者索赔时，保险人的正确处理是？A.商业险可以拒赔，但交强险在无责限额内仍应承担B.交强险与商业险均全部拒赔C.商业险照常赔付D.由跟踪人员自行决定18.关于后续治疗费的理赔处理，正确的是？A.一律不予受理B.有医疗证明或鉴定结论确定必然发生的，可以与已经发生的医疗费一并赔付C.待实际发生后才能主张且任何情况不得一次性赔付D.由伤者自行估算后赔付19.人伤调解中，跟踪人员应遵循的首要原则是？A.最大限度压低赔偿金额B.合法、自愿、公平，依据标准和证据协商C.尽快结案即可，不考虑金额D.完全满足伤者要求20.伤者伤情涉及颅脑损伤且出现意识障碍，跟踪人员探视时应重点关注？A.车辆维修进度B.病历、CT/MRI检查结果、医嘱及护理等级，评估伤残风险C.伤者家庭收入D.是否有其他保险二、判断题（每题1分，共10分）1.人伤跟踪人员可以替伤者在赔偿协议上签字。2.交强险死亡伤残赔偿限额为180000元（有责）。3.伤者“挂床住院”产生的床位费、护理费属于不合理费用，应予剔除。4.只要伤者提供了医疗费发票，保险人就必须全额赔付。5.退休人员因交通事故受伤的，任何情况下都不能主张误工费。6.人伤案件应在伤者治疗终结、费用确定后再行定损核赔，不得提前预估。7.精神损害抚慰金一般以伤残等级或死亡后果为前提酌定。8.人伤跟踪人员对重大案件应及时向上级汇报并做好台账记录。9.伤者自购的与治疗无关的保健品费用应计入医疗费赔偿范围。10.被保险人无责的交通事故中，交强险也应在无责限额内对受害人进行赔付。三、多项选择题（每题2分，共10分）1.人伤跟踪人员在医院探视时应收集的信息包括？A.伤者伤情、诊断结果及治疗方案B.住院床号、医嘱及护理情况C.是否存在第三方责任或既往病史D.伤者本人对事故经过的陈述2.下列属于不合理医疗费用的有？A.与本次事故伤情无关的疾病治疗费用B.伤情已痊愈仍拒不出院产生的床位费C.医嘱范围内的必需检查费D.重复检查、超量用药产生的费用3.计算残疾赔偿金需要的主要依据包括？A.伤残等级鉴定结论B.受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入（或赔偿标准）C.伤者年龄D.事故车辆品牌4.人伤跟踪的时效风险主要包括？A.伤者拖延治疗导致损失扩大B.超过诉讼时效未处理C.伤残评定时机不当D.保险赔款支付方式的选择5.人伤调解结案时应注意的事项包括？A.确认赔偿项目和金额有事实和法律依据B.协议签署人具备相应资格C.一次性结案条款的明确表述D.保留完整调解记录与支付凭证四、简答题（每题8分，共24分）1.简述人伤跟踪人员的工作流程。2.简述“挂床住院”的识别方法及处理措施。3.简述误工费审核的要点。五、案例分析题（共26分）案例一（13分）：2024年5月，王某驾驶机动车与骑电动自行车的李某发生碰撞，交警认定王某负主要责任（70%）。李某住院治疗60天，发生医疗费8万元，其中含与本次事故无关的高血压门诊治疗费用3000元，医嘱连续完整。李某住院期间由其妻子（无业）护理。出院后经鉴定构成十级伤残，误工期150天。李某45岁，为某公司职员，月工资8000元，有固定收入证明及工资流水。请回答：(1)人伤跟踪人员在住院期间应重点跟踪哪些内容？（4分）参考答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：行业通行的时效标准为重大案件24小时内介入，一般人伤案件3个工作日内完成首次跟踪联系。2.答案：B3.答案：B解析：2020年9月车险综改后，交强险有责限额为死亡伤残180000元、医疗费用18000元、财产损失2000元。4.答案：D5.答案：A6.答案：C解析：依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，残疾赔偿金按20年计算，60周岁以上每增加一岁减少一年，75周岁以上按5年计算。7.答案：B8.答案：C9.答案：B10.答案：B11.答案：B12.答案：C13.答案：B14.答案：B15.答案：C16.答案：C17.答案：A解析：酒后驾驶属商业险责任免除情形，但交强险对“本车人员、被保险人以外的受害人”仍承担赔偿责任；醉驾情形下交强险仅在医疗费用限额内垫付抢救费用并可追偿。18.答案：B19.答案：B20.答案：B二、判断题1.答案：错误2.答案：正确3.答案：正确4.答案：错误解析：仍需审核费用与本次事故伤情的关联性及合理性，超标准、与伤情无关的费用应予剔除。5.答案：错误解析：退休后仍从事劳动且有实际收入减少的，可凭证据主张误工费。6.答案：错误解析：对重大人伤案件应提前介入、预估损失、预留赔款，并持续跟踪，避免久拖不决。7.答案：正确8.答案：正确9.答案：错误10.答案：正确三、多项选择题1.答案：ABCD2.答案：ABD3.答案：ABC4.答案：ABC5.答案：ABCD四、简答题1.答案：(1)接报案后及时获取人伤案件信息，判断案件等级；(2)首次联系伤者（或家属），了解伤情及救治情况；(3)到医院探视，核实伤者身份、伤情、治疗方案及费用情况，做好探视记录；(4)持续跟踪治疗进展，审核医疗费用的合理性，对异常情况及时核查；(5)治疗终结后收集索赔材料，指导伤残评定，测算赔付金额；(6)参与调解或诉讼，按标准核赔；(7)结案后归档，完成案件总结与数据分析。2.答案：识别方法：(1)实地探访，核查伤者是否实际在院；(2)调取医嘱单、体温单、护理记录，核查用药及治疗是否连续；(3)核对床位费、护理费发生时间与治疗记录是否一致；(4)向主管医师、护士核实。处理措施：经查证确属挂床的，对挂床期间的床位费、护理费、伙食补助等不合理费用予以剔除，剔除金额在核赔时扣减，并做好与伤者及医院的沟通记录；涉嫌虚假住院骗赔的，移交反欺诈处理。3.答案：(1)审核误工时间的合理性：以医疗机构出具的休假证明、医嘱为准，必要时结合伤残评定情况，防止不合理延长；(2)审核收入状况：有固定收入的，要求提供劳动合同、工资流水、单位误工及收入减少证明，核查完税情况；无固定收入的，按最近三年平均收入或相同、相近行业标准计算；(3)关注特殊人群：退休返聘、个体经营者应提供相应经营或劳务收入证据；(4)核实事故与误工的因果关系，排除因其他疾病导致的误工。五、案例分析题答案：核实李某身份与事故伤情的对应关系；跟踪伤情及治疗方案变化；审核医疗费用发生情况，对高血压门诊等与事故无关的费用及时标识剔除；核实护理人数与护理等级；关注是否需要提前介入伤残评定及预估赔款。(2)本案中高血压治疗费用3000元应如何处理？为什么？（3分）答案：应予剔除。该费用与本次交通事故造成的伤害无因果关系，不属于本次事故的人身损害赔偿范围。但需注意甄别治疗过程中因事故诱发、加重高血压等合理关联用药，应结合医嘱区分处理。(3)计算李某误工费和残疾赔偿金（当地上一年度城镇居民人均可支配收入为50000元，伤残赔偿系数十级为10%）。（6分）答案：误工费=8000÷残疾赔偿金=50000×案例二（13分）：2024年8月，赵某驾车撞伤行人孙某（68岁），孙某住院90天，实际床位记录显示最后30天孙某已离院但未办理出院（挂床）。孙某家属情绪激动，索要高额赔偿并威胁上访。人伤跟踪员小张接到案件后，未实地探视，仅凭住院发票预估赔款15万元并上报。请回答：(1)指出小张工作中的问题。（5分）答案：(1)未按规定时限实地探视伤者，未掌握第一手伤情资料；(2)未审核医疗费用与住院记录的一致性，未发现挂床情况；(3)预估赔款缺乏依据，未剔除不合理费用，导致赔付风险加大；(4)面对情绪激动的当事人未及时沟通疏导并上报重大风险案件。(2)孙某最后30天挂床期间的费用应如何处理？说明依据。（4分）答案：应予剔除。赔偿应遵循损失补偿原则和实际损失原则，挂床期间孙某未实际接受治疗，床位费、护理费、住院伙食补助费等不属于实际发