强直性脊柱炎诊疗指南（2025版）

强直性脊柱炎诊疗指南（2025版）1.概述与流行病学强直性脊柱炎（AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主要特征的自身免疫性疾病，属于脊柱关节炎的原型，其病理核心为肌腱端炎和滑膜炎，长期进展可导致脊柱骨性强直和功能丧失。诊疗的核心在于“早期识别、达标治疗、功能保护”，任何延误诊断或治疗不充分的决策都将导致患者不可逆的关节畸形和劳动力丧失。AS多发于青壮年，发病高峰年龄在20~30岁，男性患病率显著高于女性，男女比例约为2:1~3:1。据流行病学调查，我国AS患病率约为0.25%~0.30%，患病人数超过500万。由于疾病早期症状隐匿且缺乏特异性，从首发症状到确诊的平均间隔时间通常为5~7年，这期间正是骨结构破坏加速进展的“沉默期”，因此建立规范的早期筛查与诊断流程至关重要。2.临床表现与诊断标准典型的炎性背痛是临床诊断的敲门砖，而影像学（X线、MRI）与血清学（HLA-B27）的结合则是确诊的基石。诊断过程必须严格遵循分类标准，避免将机械性腰痛误诊为AS，或因影像学阴性而忽视中轴型脊柱关节炎的存在。2.1临床特征识别临床医生应重点通过病史采集和体格检查识别“炎性背痛”特征，这是AS早期预警的核心指标。符合以下5项中至少4项即可判定为炎性背痛：发病年龄<45岁。隐匿起病（症状出现非突发性，无明显外伤诱因）。晨僵：背部僵硬感持续>30分钟，活动后改善。夜间痛：夜间休息时疼痛加重，特别是下半夜（凌晨2点以后），起床活动后缓解。活动后改善：运动后疼痛减轻，休息后不缓解（与机械性腰痛相反）。体格检查要点：枕墙距：患者靠墙直立，测量枕骨粗隆与墙壁之间的水平距离。正常为0cm，>0cm提示颈椎受累。胸廓扩张度：在第4肋间水平测量深吸气和深呼气时的胸围差。正常成人≥2.5cm，<2.5cm提示胸廓受累。Schober试验：在髂后上棘连线中点上方10cm及下方5cm各做一标记，患者最大程度前屈时测量距离增加量。增加<4cm提示腰椎活动度受限。“4”字试验（Patrick试验）：用于评估骶髂关节压痛，阳性提示骶髂关节炎。2.2影像学与实验室检查影像学检查依据病情阶段分层选择：X线骨盆正位片：首选。观察骶髂关节间隙变窄、骨质破坏、硬化及融合。根据1984年纽约标准，双侧骶髂关节≥2级或单侧≥3级改变可确诊放射学阳性AS。全脊柱MRI：对于X线阴性但临床症状典型的患者，必须进行MRI检查。重点观察骶髂关节及脊柱椎角处的骨髓水肿（BME）（STIR序列高信号）。MRI阳性（急性炎症表现）可确诊“无放射学中轴型脊柱关节炎”。CT扫描：仅用于X线显示不清且MRI禁忌或需精确评估骨结构时，不作为常规筛查手段。实验室检查主要用于鉴别诊断和评估基线：HLA-B27：强直性脊柱炎与HLA-B27呈强相关。阳性患者诊断特异性显著提高，但阴性不能排除诊断（尤其是汉族人群）。急性时相反应物：CRP（C-反应蛋白）和ESR（红细胞沉降率）。约60%的活动期患者升高，正常不代表无活动性病变。2.3诊断分类标准推荐采用2009年ASAS分类标准进行诊断，该标准涵盖了“影像学阳性AS”和“无放射学中轴型SpA”：影像学阳性AS路径：骶髂关节MRI活动性病变或X线双侧≥2级/单侧≥3级骶髂关节炎加上≥1个SpA临床特征（如炎性背痛、关节炎、肌腱端炎、葡萄膜炎、银屑病、IBD、对NSAIDs反应好、HLA-B27阳性、家族史）。无放射学中轴型SpA路径：HLA-B27阳性加上≥2个SpA临床特征（其中必须包含炎性背痛或肌腱端炎）。3.疾病活动度评估体系量化评估是调整治疗方案的唯一依据，单纯依赖医生经验或患者主诉判断疾病活动度已不再符合现代风湿病学规范。必须使用经过验证的复合指标进行定期监测。3.1BASDAI（BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex）BASDAI是基于患者主观评价的6项视觉模拟评分（VAS，0-10cm）：疲倦/乏力程度。颈、背或髋关节疼痛程度。其他关节疼痛/肿胀程度。触压痛部位的肌腱端炎程度。晨僵的严重程度。晨僵的持续时间。计算公式：B判定标准：BASDAI<4：病情稳定。BASDAI≥4：疾病活动，需调整治疗。3.2ASDAS（AnkylosingSpondylitisDiseaseActivityScore）ASDAS是更精准的评估工具，整合了患者主观指标与客观炎症指标（CRP/ESR），推荐作为临床评估的首选。ASDAS-CRP计算公式：A判定标准：ASDAS<1.3：疾病缓解（无疾病活动）。1.3≤ASDAS<2.1：低疾病活动度。2.1≤ASDAS<3.5：高疾病活动度。ASDAS≥3.5：极高疾病活动度。4.治疗目标与原则“达标治疗（T2T）”是改善长期预后的核心策略，治疗终点不仅是症状缓解，更是影像学进展的遏制和身体功能的恢复。治疗方案必须根据疾病活动度、预后不良因素及药物可及性进行动态调整。4.1治疗目标短期目标：控制疼痛与僵硬，恢复躯体功能，达到临床缓解或低疾病活动度（ASDAS<2.1）。长期目标：抑制炎症反应，防止新骨形成（骨赘、骨桥），维持脊柱活动度，降低并发症发生率，提高生活质量。4.2预后不良因素识别存在以下1项及以上因素的患者，建议早期启动生物制剂治疗：发病年龄<16岁（幼年型）。髋关节受累（特别是双侧）。基线CRP或ESR持续升高。指甲病变或银屑病皮损。吸烟者（吸烟是骨结构进展的独立危险因素）。基线已存在骨赘（MRI或X线证实）。5.药物治疗方案药物治疗呈现严格的阶梯式特征，每一级治疗必须满足特定时长和疗效标准后方可升级或降级。严禁在未充分评估NSAIDs疗效的情况下直接跳过一线治疗，也严禁在无感染筛查的情况下贸然使用生物制剂。5.1非甾体抗炎药NSAIDs是AS治疗的一线基石药物，具有快速控制症状、延缓骨结构进展的双重作用。药物选择：优先选用半衰期较长、抑制COX-2选择性较高的药物（如塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布）以减少胃肠道不良反应。若无禁忌，也可使用传统NSAIDs（如双氯芬酸钠、萘丁美酮）。用法用量：原则：足量、足疗程。剂量：双氯芬酸钠75~150mg/d；塞来昔布200~400mg/d；依托考昔90~120mg/d。疗程：至少连续使用2周方可评估疗效。建议持续用药而非按需用药，持续用药在抑制骨赘形成方面优于按需治疗。禁忌与风险管控：禁忌：活动性消化道溃疡/出血、严重心力衰竭（NYHAIII-IV级）、重度肾功能不全（eGFR<30ml/min）、对阿司匹林过敏（哮喘）。联合用药：严禁同时使用2种或2种以上NSAIDs（不增加疗效，显著叠加毒性）。老年患者（>65岁）必须联用质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜。5.2传统合成改善病情抗风湿药对于外周关节受累（如膝、踝关节肿胀）为主的患者，可考虑使用csDMARDs，但对于单纯中轴型病变，csDMARDs疗效不确切。药物：柳氮磺吡啶（SSZ）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）。用法：SSZ起始0.5gbid，每周增加0.5g，目标剂量1.0~1.5gbid；MTX10~15mg/周。监测：用药前查血常规、肝肾功能；用药后每月监测血常规，每3个月监测肝肾功能。5.3生物制剂生物制剂是NSAIDs治疗失败后的二线首选，也是控制高疾病活动度、阻断骨结构进展的关键武器。5.3.1适应症符合以下任一条件即启动生物制剂治疗：NSAIDs治疗≥4周，疗效不佳（BASDAI改善<50%或BASDAI绝对值≥4）。存在预后不良因素（尤其是髋关节受累、基线高CRP）。复发频繁或NSAIDs不耐受。5.3.2药物分类与选择肿瘤坏死因子-α抑制剂：代表药物：阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗、戈利木单抗及其生物类似药。优势：临床应用时间长，数据丰富，对葡萄膜炎、IBD合并者疗效确切。用法：阿达木单抗40mg皮下注射，每2周1次；依那西普50mg皮下注射，每周1次；英夫利西单抗5mg/kg静脉输注，第0,2,6周及之后每6~8周1次。白细胞介素-17抑制剂：代表药物：司库奇尤单抗、依奇珠单抗。优势：对TNF-α抑制剂应答不佳者有效，对银屑病皮损改善更显著。用法：司库奇尤单抗150mg皮下注射，第0,1,2,3,4周及之后每4周1次。5.3.3用药前筛查（强制性）生物制剂使用前必须完成感染排查，否则可能导致致死性感染播散：结核（TB）：必须进行T-SPOT（结核感染T细胞检测）或PPD皮试，并行胸部CT排查活动性结核。潜伏性结核感染（LTBI）需在预防性抗结核治疗（异烟肼+利福平，持续1~3个月）至少1个月后，方可启动生物制剂。肝炎（HBV/HCV）：查HBsAg、抗-HBc、HBV-DNA。HBsAg阳性者需请肝病科会诊，建议在恩替卡韦/替诺福韦抗病毒治疗基础上使用生物制剂，并每3个月监测HBV-DNA。其他：排除活动性严重感染（如脓肿、败血症）、充血性心衰（NYHAIII-IV级禁用TNF-α抑制剂）、脱髓鞘疾病史。5.4靶向合成改善病情抗风湿药对于生物制剂疗效不佳、不耐受或因经济原因无法使用生物制剂的患者，可选择JAK抑制剂。代表药物：托法替布、乌帕替布。机制：通过阻断JAK-STAT通路阻断细胞因子信号传导。用法：托法替布5mgbid，口服。风险管控：用药前筛查带状疱疹病毒（VZV）抗体，阴性者建议接种重组带状疱疹疫苗。用药期间需严密监测血脂升高及血栓风险。6.非药物治疗与康复药物控制炎症是基础，而规范的运动康复则是维持脊柱功能、防止畸形的关键手段。缺乏运动训练的患者，即便炎症指标正常，最终也会因软组织挛缩和废用导致脊柱强直。6.1运动疗法原则：每日坚持，循序渐进，持之以恒。推荐项目：游泳：首选项目。水的浮力可减轻关节负重，同时水的阻力能锻炼肌力，特别是蛙泳有利于伸展胸廓和脊柱。脊柱伸展运动：每日进行深呼吸、扩胸、腰部旋转、后仰训练。推荐“猫式伸展”动作。太极拳/瑜伽：改善平衡和柔韧性，但避免过度屈曲动作。禁忌：严禁进行高冲撞性运动（如足球、拳击），以免诱发骨折或加重炎症。6.2物理治疗热疗：热敷、热水浴、温泉浴。可缓解肌肉痉挛，减轻晨僵。每次15~20分钟，每日1~2次。牵引：主要用于纠正早期屈曲畸形，必须在专业康复师指导下进行，严禁暴力牵引。6.3生活方式干预戒烟：吸烟是AS病情活动和影像学进展的独立危险因素。医生必须明确告知患者：吸烟会显著降低生物制剂疗效，并加速骨桥形成。必须提供戒烟辅助手段（如尼古丁替代疗法）。睡姿与床具：建议低枕头、硬板床（非光板，需有支撑性），取仰卧位，防止颈椎前屈畸形。侧卧时应避免颈部长时间屈曲。7.外科治疗手术介入并非药物治疗的失败，而是针对特定结构破坏或严重功能障碍的终极解决方案。手术时机的选择直接影响术后功能恢复。7.1全髋关节置换术（THA）适应症：难治性髋关节疼痛或僵硬、影像学证实关节间隙明显狭窄或强直、功能严重受限（Harris评分<60分）。时机：一旦出现髋关节活动受限影响日常生活，应尽早手术。严禁等到骨性强直（关节完全融合）才手术，此时手术难度大、出血多、假体安装困难且术后功能恢复差。目标：缓解疼痛，重建关节功能，使患者能恢复坐姿和行走能力。7.2脊柱截骨矫形术适应症：严重的脊柱后凸畸形（“折刀人”畸形），导致视野受限、平视困难、严重影响日常生活及消化/心肺功能。类型：经椎弓根椎体截骨术（PSO）、椎体切除术（VCR）。风险：属于高风险手术，可能发生神经损伤、大出血、内固定断裂等。必须在具备丰富经验的脊柱外科中心开展。8.合并症管理AS是一种系统性疾病的局部表现，对葡萄膜炎、炎症性肠病（IBD）及心血管风险的筛查与管理必须贯穿诊疗全程。8.1葡萄膜炎约25%~40%的AS患者并发急性前葡萄膜炎。症状：单眼红肿、畏光、流泪、视力模糊。处置：一旦出现，必须24小时内转诊眼科。治疗：局部使用糖皮质激素滴眼液（如泼尼松龙）和散瞳剂（如阿托品），防止虹膜后粘连。药物选择：合并反复发作葡萄膜炎者，优选单抗类TNF-α抑制剂（如阿达木单抗、依那西普），避免使用Etanercept（依那西普，诱发葡萄膜炎风险相对较高）。8.2炎症性肠病（IBD）约5%~10%的AS患者合并克罗恩病（CD）或溃疡性结肠炎（UC）。监测：长期腹泻、腹痛、便血患者需行胃肠镜检查。药物选择：合并IBD者优选单抗类TNF-α抑制剂（如英夫利西单抗、阿达木单抗），因其对肠道病变有效；慎用IL-17抑制剂（可能加重IBD）。8.3心血管风险与骨质疏松心血管风险：AS患者发生主动脉瓣关闭不全、传导阻滞风险增加。每年需行心脏听诊，必要时行心脏彩超。骨质疏松：炎症本身及脊柱制动均可导致骨质疏松。建议每1~2年行双能X线骨密度（DXA）检查。腰椎BMD测量可能因椎体骨赘形成而假性偏高，需结合股骨颈BMD综合判断。9.随访监测随访频率与检查项目需根据药物种类和疾病阶段动态调整，以平衡疗效监控与医疗资源。9.1随访频率初始治疗/调整方案期：每4~6周随访1次，直至病情稳定。病情稳定期：每3~6个月随访1次。9.2监测项目必查项：体格检查（Schober、枕墙距）、患者整体评价、BASDAI/ASDAS评分。实验室检查：血常规、肝肾功能、CRP、ESR。影