2026年医保办年度工作总结暨下年度工作计划

2026年医保办年度工作总结暨下年度工作计划今年以来，我们紧紧围绕医保惠民、基金安全核心任务推进各项工作，全年完成城乡居民参保扩面任务的101.2%，职工医保新增参保2.13万人，针对灵活就业人员、网约车司机、外卖骑手等新就业形态劳动者，我们联合街道社保所、各用工平台在商圈、快递站点设置12个流动参保服务点，线上在官方公众号、本地生活平台开通参保登记一键入口，推出按月缴费、灵活缴费的可选参保方式，全年新增新就业形态劳动者参保人数较去年增长42%，摸排清理断保漏保人员1.2万人，完成续保8700余人，基本实现应保尽保。待遇保障方面，落实门诊共济保障改革落地，调整优化门诊统筹待遇标准，将退休人员门诊起付线从800元下调至600元，在职职工门诊报销比例统一提高5个百分点，一级医院报销比例提升至65%，全年共统筹支付门诊费用1.28亿元，惠及12.6万人次参保群众。落实大病保险倾斜政策，将困难群体大病保险起付线降至当地上年度人均可支配收入的50%，报销比例提高5个百分点，全年累计赔付大病保险3200万元，医疗救助兜底困难群众1120人次，发放救助金480万元。异地就医直接结算持续扩面，今年新增开通18家定点零售药店异地直接结算，完成所有乡镇卫生院异地住院直接结算接入，全年跨省异地就医住院直接结算率达到78%，较去年提高16个百分点，门诊异地直接结算惠及2.1万人次。慢特病管理持续优化，我们把慢特病资格认定下放到二级定点医疗机构，新增1200名慢特病登记患者，将慢特病报销延伸至26家社区卫生服务中心，全年慢特病门诊报销8600万元，患者自付比例较去年下降8个百分点。基金监管方面，今年依托智能监控系统筛查可疑结算数据1.2万条，组织开展2轮全覆盖巡查、1次飞行检查，共核查定点医疗机构48家、定点零售药店62家，查处违规定点机构8家，其中解除服务协议2家，行政处罚3家，累计追回医保基金1286万元，落实举报奖励制度，兑现3起举报奖励共计1.2万元，全年开展基金监管政策宣传进社区、进医院活动26场，覆盖群众3万余人，营造全社会共同维护基金安全的氛围。支付方式改革持续深化，今年实现所有二级以上定点医疗机构DRG付费全覆盖，全年合计拨付结余留用基金460万元，落实超支分担政策分担超支120万元，改革后全市住院次均费用涨幅较去年下降1.2个百分点，初步实现控制医疗费用不合理增长、提升服务质量的目标。经办服务方面，推进高频业务全程网办，目前异地就医备案、参保信息变更、医保报销等18项高频业务线上办理率达到85%，我们保留线下窗口绿色通道，全年为1.2万名老年人提供了医保电子凭证激活、待遇资格认证、报销代办等服务，针对行动不便的失能老人提供上门服务1200余次，群众满意度较去年提升3.2个百分点。下年度我们首先持续推进参保扩面提质，联合税务部门共享缴费数据，对中断缴费3个月以上的人员点对点推送参保提醒，安排社区协理员上门对接未参保灵活就业人员、断保农民工，针对新就业形态劳动者，我们计划联合各平台在APP内嵌参保登记入口，推出更灵活的缴费方式，争取全年新增参保1万人以上，新就业形态劳动者参保率较今年再提升20个百分点，完成新生儿落地参保百分百覆盖，摸清全市未参保人员底数，实现应保尽保。持续优化待遇保障供给，落实最新国家医保药品目录调整结果，推动新调入的谈判药品尽快落地，把12种治疗性康复项目、3种罕见病用药纳入本市医保支付范围，进一步扩容门诊统筹定点零售药店，争取全市符合条件的定点药店纳入门诊统筹的比例达到60%以上，推进慢特病“互联网+”报销落地，允许慢特病患者线上复诊购药直接医保结算，进一步降低困难群体大病保险起付线，落实倾斜支付政策，确保困难群体大病保险报销比例稳定在60%以上。推进异地就医直接结算扩面提质，计划实现所有定点医疗机构、符合条件的定点药店全部开通异地就医直接结算，推动门诊异地直接结算延伸到所有行政村卫生室，简化异地备案流程，全面推行承诺制备案，取消所有纸质证明材料要求，争取跨省门诊异地直接结算率提升至85%以上，方便外出务工、养老群众就医结算。基金监管方面，计划升级智能监控系统，引入AI影像识别、用药轨迹分析功能，实现定点医药机构费用监控全覆盖，每季度组织一次专项整治，重点打击虚假住院、串换药品、过度诊疗、虚构服务等违规行为，引入第三方审计机构参与基金常态化核查，建立定点医药机构医保信用管理制度，根据信用等级分级分类监管，对低信用机构增加检查频次，定期公开曝光违规案例，落实举报奖励政策，提高群众参与监督的积极性，坚决守住医保基金安全底线。支付方式改革方面，进一步完善DRG付费分组规则，建立动态调整机制，优化结余留用、超支分担政策，充分调动医疗机构控成本、提质量的积极性，探索基层门诊按人头付费结合家庭医生签约服务的付费模式，引导基层医疗机构做好群众健康管理，推动分级诊疗落地。经办服务方面，推进医保服务下沉，在所有街道、乡镇设立标准化医保服务站点，每个站点配备1名专职医保协理员，把参保登记、备案办理、待遇查询等12项业务下放到基层，实现群众就近办事，进一步优化线上服务功能，在医保小程序推出政策精准推送、个人