2026年医保编码对应执行工作指南培训考试试卷试题及答案

2026年医保编码对应执行工作指南培训考试试卷试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.依据2026年医保编码对应执行工作指南，医保基金结算清单中的主要诊断编码应当采用（）A.国际疾病分类ICD-10（WHO版）B.国家临床版ICD-10C.国家医保版疾病诊断分类与代码D.医院自定义诊断编码2.医保编码“对码”工作是指（）A.将院内药品、耗材、医疗服务项目与医保标准编码进行映射B.将医保编码用于病案首页统计C.将医保患者与临床医生进行对应D.将临床医师与收费项目对应3.医保编码对应执行的最终目的是（）A.方便医院统计工作量B.实现医保标准化、精细化付费，确保基金安全C.替代临床诊断D.减少医疗纠纷4.医保结算清单中“入院病情”为“2”表示（）A.有B.临床未确定C.情况不明D.无5.下列哪项属于医保编码对应执行工作的内容（）A.临床路径管理B.病案首页疾病诊断编码、手术操作编码与医保版编码映射C.医师排班管理D.医院财务管理6.国家医保版疾病诊断编码中，扩展码的主要作用是（）A.区分同一疾病的临床亚型、严重程度或部位B.区分不同医院C.区分医保支付类型D.区分患者年龄7.对于多诊断患者，医保结算清单主要诊断应选择（）A.花费最多的疾病B.住院时间最长的疾病C.导致患者本次住院就医主要原因的疾病D.患者入院时第一个诊断8.医保结算清单数据上传前，医疗机构应当完成（）A.院内编码质控B.患者费用结算C.药品采购D.医保审批9.医疗机构应当指定（）具体负责医保编码质量管理与日常监测A.财务科B.编码质控小组（专职人员）C.药剂科D.后勤部门10.关于医保医用耗材编码，以下说法正确的是（）A.医院可继续使用院内码上传结算B.必须使用国家医保医用耗材分类与代码C.低值耗材无需对应D.只有高值耗材需对应11.医保结算清单中“其他诊断”一般按（）顺序填报A.严重程度由重到轻B.时间先后C.编码数字大小D.患者要求12.院内医疗服务项目医保编码对应时，若项目内涵与医保码不完全一致，应当（）A.直接匹配到相似编码B.按医保部门规定申报调整或申请新增，不得随意对应C.使用临床版编码D.取消该医疗服务项目13.医保版手术操作分类编码在医保支付中的主要用途是（）A.统计手术量B.用于DRG/DIP入组和基金结算C.仅用于科研D.用于医院教学14.“高套编码”行为是指（）A.选择比实际病情更严重的诊断编码或更复杂手术编码以获得更高医保支付B.选择比实际病情轻的诊断编码C.录入错误D.未使用医保编码15.医疗机构开展新技术新项目后，在取得医保编码前，正确的处理方式是（）A.暂用相近医保编码结算B.按流程申请医保编码新增对应，获批前按医保部门规定处理C.自行制定编码D.免费为患者提供16.医保结算清单中，新生儿入院体重的计量单位是（）A.千克B.克C.斤D.磅17.在医保编码对应执行中，“贯标”的含义是（）A.贯彻国际标准B.将院内使用编码与国家医保统一编码标准全面对接C.执行临床诊疗指南D.完成物价申报18.下列哪项不属于医保结算清单的组成部分（）A.患者基本信息B.诊断信息C.手术操作信息D.医生排班信息19.医疗机构发现医保平台返回编码匹配报错时，应当首先（）A.向医保经办机构投诉B.按报错明细核查并修正院内映射，重新上传C.删除该病例D.更换患者20.医保编码对应执行工作指南强调，医疗机构应当建立（）机制，确保编码数据真实、准确、完整A.编码质控与监督检查B.患者投诉C.药品涨价D.设备维护二、多项选择题（每题2分，共20分）1.以下哪些属于医保编码对应执行工作的具体任务（）A.完成药品、医疗服务项目、医用耗材与医保编码的映射B.规范医保结算清单填报C.开展编码质控和业务培训D.根据医院利益调整编码E.及时维护更新国家医保编码库2.医保结算清单主要诊断的选择原则包括（）A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.住院时间最长D.患者年龄最小E.治疗费用最低3.下列行为属于医保编码对应违规的有（）A.将普通肺炎编码为重症肺炎B.将未开展的手术录入医保结算清单C.使用已废止的旧版医保编码D.因编码库升级未及时更新导致结算错误E.按照实际病情选择编码4.医疗机构需要申请新增或维护医保编码的情形包括（）A.新批准上市药品B.新开展的医疗服务项目C.新启用医用耗材D.患者病种变化E.国家医保编码库版本升级5.关于医保结算清单填报，正确的做法有（）A.所有诊断均须有对应医保编码B.手术操作只填主要手术C.按实际诊疗过程如实填写D.手术操作编码与病历记录一致E.无需填写新生儿信息6.医保医用耗材分类编码映射应遵循（）A.分类准确B.一物一码C.按规格型号对码D.可以一码多物E.按价格高低对码7.下列对医保版编码与临床版编码的关系，理解正确的有（）A.医保版编码是在临床版基础上形成的B.医保版编码用于医保结算，临床版用于病案管理C.两者完全替代D.医院应在两套编码间建立映射E.两者编码数量相同8.医保编码质控的主要内容包括（）A.主要诊断选择是否准确B.编码与病历记录是否一致C.有无高套或低套编码D.结算清单是否完整E.患者是否满意9.以下哪些是医保编码对应执行中的薄弱环节（）A.医务人员对术后并发症诊断概念不清B.临床诊断与编码库无法匹配C.医保码表更新滞后D.过度依赖信息系统而缺少人工审核E.已建立完善的长效机制10.医保编码错误可能导致的后果包括（）A.医保基金支付不准确B.影响DRG/DIP入组C.导致医保智能审核违规D.患者出院后报销受阻E.不影响医院收入三、判断题（每题1分，共10分）1.医保结算清单可以使用院内版疾病编码。（）2.医保编码对应工作只需医保办负责，与临床科室无关。（）3.国家医保编码库发布更新后，医疗机构应及时下载并维护院内映射。（）4.为了获得较高医保支付，可以将诊断编码升级为严重疾病编码。（）5.医保结算清单中“入院病情”为“有”表示入院时已明确诊断。（）6.手术操作编码只需要填写主要手术操作，其他操作如诊断性穿刺不用填写。（）7.新增医疗服务项目在医保编码未落地前，可用相近编码替代结算。（）8.医疗机构应建立医保编码数据监测、反馈和培训制度。（）9.医保信息平台返回的编码报错可以忽略，不影响医保结算。（）10.编码人员应定期参加医保、病案、编码相关培训。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述医保结算清单中主要诊断的选择原则。2.简述医疗机构开展医保编码对应工作的基本流程。3.简述医保编码高套和低套的主要危害。4.简述国家医保编码库更新后医疗机构应采取的应对措施。五、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：某患者因“慢性胆囊炎”入院，行“腹腔镜下胆囊切除术”。医院为增加医保支付，在医保结算清单中将主要诊断改为“胆囊结石伴急性胆囊炎”，将手术操作编码对应为“胆囊癌根治术”（该手术未实际施行）。请分析：（1）上述行为属于什么性质？（2）存在哪些编码对应执行错误？（3）正确的处理方式是什么？案例2：某医院新开展“人工智能辅助骨折复位术”，尚无医保手术操作编码。医院在结算时直接使用“骨折切开复位术”的医保编码上传医保信息平台。请回答：（1）这种做法是否正确？（2）医疗机构应当按照什么流程完成新项目的编码对应？（3）针对已发生的错误结算，应如何整改？参考答案及解析一、单项选择题1.C解析：医保基金结算清单必须使用国家医保局统一发布的医保版疾病诊断分类与代码，实现医保数据标准统一，临床版和院内版不能用于医保结算。2.A解析：医保编码“对码”的核心是院内药品、耗材、医疗服务项目与医保标准编码建立一一映射关系，确保上传结算数据可识别、可比对。3.B解析：医保编码对应的根本目的是实现医保标准化、精细化付费，保障医保基金安全，而不是替代临床诊断或用于其他管理。4.B解析：入院病情编码中，“1”为有，“2”为临床未确定，“3”为情况不明，“4”为无。5.B解析：医保编码对应执行工作的核心内容包括疾病诊断、手术操作、药品、耗材及医疗服务项目与医保版编码的映射，不涉及临床路径、排班和财务管理。6.A解析：国家医保版疾病诊断编码由主码和扩展码构成，扩展码用于区分同一疾病的不同临床亚型、部位、严重程度等，以满足医保支付精细化管理需要。7.C解析：主要诊断是经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病。虽然危害最大、消耗资源最多、住院时间最长都是判断因素，但核心是“主要原因”。8.A解析：结算清单上传前必须完成院内编码质控，确保编码准确、完整，并符合医保要求，才能减少平台报错和审核违规。9.B解析：医疗机构应成立编码质控小组或指定专职编码人员，负责医保编码质量管理、日常监测和培训，不能由财务、药剂或后勤部门代替。10.B解析：医保医用耗材结算必须使用国家医保医用耗材分类与代码，院内码只能作为内部管理代码，不能用于与医保结算。11.A解析：其他诊断一般按疾病严重程度由重到轻顺序填报，与主要诊断选择原则一致。12.B解析：当项目内涵不一致时，严禁随意匹配相近医保码，必须按医保部门规定申请调整、新增或重新对应，防止套码。13.B解析：医保版手术操作编码用于DRG/DIP入组、基金结算和运行分析，是医保支付的重要依据。14.A解析：高套编码是指选择高于实际病情严重程度或手术复杂程度的编码，以图获得更高医保基金支付，属于欺诈骗保行为。15.B解析：新技术新项目在医保编码未落地前，应按流程申报新增，获批前按医保部门规定处理，不得自行使用相近编码替代。16.B解析：医保结算清单中新生儿入院体重以“克”为单位，出生体重一般精确到克。17.B解析：“贯标”指医疗机构将院内使用的疾病诊断、手术操作、药品、耗材、服务项目编码，全面贯彻到国家医保统一编码标准。18.D解析：医保结算清单包括患者基本信息、门诊慢特病诊疗信息、住院诊疗信息、诊断信息、手术操作信息等，不包括医生排班信息。19.B解析：编码报错说明上传数据与医保编码库不一致，应首先核查报错明细，修正院内映射关系后重新上传，不能忽视或删除病例。20.A解析：医保编码对应工作要求建立编码质控、监督检查机制，并落实到日常工作中，保障数据质量和基金安全。二、多项选择题1.ABCE解析：D项“根据医院利益调整编码”是违规行为，不符合医保真实、准确、完整的要求。其余各项均属于医保编码对应执行工作的具体任务。2.ABC解析：主要诊断选择原则包括对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长。年龄、费用高低不是选择主要诊断的依据。3.ABCD解析：A为高套编码，B为虚构手术，C为使用失效编码，D为更新不及时导致结算错误，均属于违规。E是正确行为。4.ABCE解析：新药品、新技术、新耗材以及国家编码库升级，均需申请新增或维护编码。患者病种变化不需要申请编码新增，只需按现有编码正确填报。5.ACD解析：医保结算清单要求全部诊断和手术操作均须填报并编码，手术操作应当完整填写，不能只填主要手术；新生儿信息也需按要求填写。6.ABC解析：医保医用耗材编码映射必须分类准确、一物一码、按规格型号对码，禁止一码多物，也不按价格高低对应编码。7.ABD解析：医保版编码以临床版为基础，兼顾医保支付管理需要，二者不能完全替代，医院应建立两套编码的映射关系，并确保数据对应准确。8.ABCD解析：医保编码质控重点关注主要诊断选择、编码与病历一致性、有无高套低套、结算清单完整性等，患者满意度不属于编码质控内容。9.ABCD解析：医务人员编码知识不足、码表匹配困难、更新滞后、缺少人工审核都是薄弱环节。已建立长效机制不是薄弱环节。10.ABCD解析：编码错误直接影响基金支付准确性、DRG/DIP入组、智能审核结果及患者报销；对医院收入也有重大影响，因此E错误。三、判断题1.×解析：医保结算清单必须使用国家医保版编码，院内版编码只能用于内部管理，不能直接用于医保结算上传。2.×解析：医保编码对应工作涉及临床、病案、医保、信息、财务等多部门，需要协同合作，不能仅由医保办负责。3.√解析：医疗机构应密切关注国家医保编码库更新，及时下载并维护院内映射关系，确保编码标准一致。4.×解析：将轻症编码为重症属于高套编码，是欺诈骗保行为，严重违规。5.√解析：入院病情“有”指入院时已明确诊断，“临床未确定”“情况不明”“无”另有含义。6.×解析：医保结算清单要求填报所有实际实施的手术及操作，包括诊断性操作、治疗性操作，不能只填主要手术。7.×解析：新增项目在医保编码未落地前，不得使用相近编码替代，应按医保部门规定申请新增编码，或按临时结算规则处理。8.√解析：医疗机构应建立医保编码数据监测、反馈和培训制度，形成闭环管理。9.×解析：编码报错说明数据不符合医保标准或映射错误，必须及时处理，否则影响医保结算和基金拨付。10.√解析：医保编码政策和技术标准不断更新，编码人员必须持续参加培训，提升业务能力。四、简答题1.医保结算清单中主要诊断的选择原则。答：主要诊断是经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康问题。选择原则包括：（1）对患者健康危害最大；（2）消耗医疗资源最多；（3）住院时间最长。在多种疾病并存时，应结合治疗重点和临床逻辑进行判断；如主要诊疗针对手术操作，则选择与主要手术操作相关的疾病作为主要诊断。主要诊断必须真实、准确，不能为了医保支付而随意变更。2.医疗机构开展医保编码对应工作的基本流程。答：（1）全面梳理院内药品、医疗服务项目、医用耗材及临床诊断和手术操作项目；（2）获取最新国家医保编码库；（3）将院内项目与医保标准编码逐项比对；（4）建立院内项目与医保编码的映射关系并审核；（5）在信息系统完成编码维护和调试；（6）上传医保结算清单并进行验证；（7）根据医保平台反馈和审核结果持续修正和完善。3.简述医保编码高套和低套的主要危害。答：高套编码会使医保基金支付超过实际医疗服务成本，造成基金浪费和流失，属于欺诈骗保行为，医疗机构将被追回资金、处行政罚款、暂停或解除医保协议，相关责任人还可能被追究法律责任。低套编码使医疗机构应得医保补偿减少，影响正常运营和医务人员劳动价值体现；同时会造成医保统计数据失真，影响DRG/DIP支付标准测算和医保政策制定的科学性。因此，高套和低套都必须坚决禁止。4.简述国家医保编码库更新后医疗机构应采取的应对措施。答：（1）指定专人关注国家医保局及省级医保部门发布的编码库更新通知；（2）下载新版编码库并在本地系统完成导入；（3）对照旧版映射台账，逐一核查失效、变更、新增编码；（4）对变更项目及时调整院内映射关系；（5）组织编码员、临床科室和收费人员开展专项培训；（6）在信息系统中完成更新测试，确保上传数据准确；（7）对更新过程中出现的报错或回流疑点数据进行整理和反馈，及时修正。五、案例分析题案例1（1）上述行为属于欺诈骗保性质的严重违规行为。医院将实际为“慢性胆囊炎”和“腹腔镜下胆囊切除术”的病例，人为改为“胆囊结石伴急性胆囊炎”和“胆囊癌根治术”，目的是套取更高医保支付，属于虚构诊断、虚构手术操作、套用高等级编码的欺诈骗保行为。（2）存在的编码对应执行错误包括：①主要诊断编码错误：实际诊断为慢性胆囊炎，却被改为胆囊结石伴急性胆囊炎；②手术操作编码错误：实际手术为腹腔镜下胆囊切除术，却被对应为胆囊癌根治术；③违背了编码真实、准确的原则，未做到“诊断与病历一致、