2026年医保基金监管业务考试题库

2026年医保基金监管业务考试题库1.修订后的《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构存在欺诈骗保行为的，医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下正确答案：B2.医保基金飞行检查启动情形中，不属于应当启动飞行检查的是（）。A.年度重点监管对象筛查中风险等级连续3季度为高风险的定点医药机构B.收到线索反映某定点医疗机构半年内医保基金支出同比增幅超80%且无合理理由C.同级卫生健康部门移送的某诊所涉嫌串换诊疗项目骗取医保基金线索D.定点零售药店主动报告自身存在医保费用结算差错的正确答案：D3.DRG付费监管中，定点医疗机构将临床诊断为“急性上呼吸道感染”的参保患者病案主要诊断修改为“重症肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭”纳入高权重分组结算的行为，属于（）。A.高编高靠诊断B.分解住院C.过度诊疗D.虚记费用正确答案：A4.DIP付费监管中，定点医疗机构为降低病例组合指数（CMI）损耗，将同一参保患者一次住院过程中实施的两个关联手术拆分为两次住院分别结算的行为，属于（）。A.低码高编B.分解住院C.挂床住院D.串换手术编码正确答案：B5.医疗保障智能监控系统触发的疑似违规线索，经人工初核后确认存在明确违规事实的，应当在（）个工作日内移送至基金监管行政执法部门立案核查。A.3B.5C.7D.10正确答案：B6.参保人存在欺诈骗取医保基金行为被行政处罚的，医疗保障行政部门应当将其失信信息纳入信用记录，失信惩戒期限为（）。A.6个月B.1年C.3年D.5年正确答案：C7.医保基金举报奖励最高额度不超过（）万元，针对举报重大欺诈骗保案件且线索属实的，可额外给予最高不超过20万元的一次性奖励。A.10B.20C.30D.50正确答案：D8.定点医药机构申请医保基金监管行政处罚听证的，应当在收到行政处罚告知书之日起（）个工作日内提出。A.3B.5C.7D.10正确答案：B9.长期护理保险定点服务机构存在虚构护理服务记录、冒用参保人员身份结算护理费用的，骗取长护险基金的，除追回基金、罚款外，应当（）。A.暂停1年定点服务资格B.暂停3年定点服务资格C.解除定点服务协议D.要求限期整改正确答案：C10.医保基金监管行刑衔接工作中，医疗保障行政部门发现涉嫌构成诈骗罪的案件，应当自作出行政处罚决定之日起（）个工作日内移送公安机关。A.7B.10C.15D.30正确答案：C11.定点医疗机构的下列行为中，属于欺诈骗取医保基金行为的有（）。A.虚构参保人员就医信息、伪造医疗文书结算医保基金B.串换药品、诊疗项目、医用耗材，将非医保基金支付范围的费用纳入医保结算C.为参保人员提供虚假疾病诊断证明办理门诊慢特病资格认定D.对参保人员过度检查、过度诊疗，造成医保基金不合理支出正确答案：ABC12.参保人员的下列行为中，属于欺诈骗取医保基金行为的有（）。A.冒用他人医保凭证就医结算B.伪造医疗费用票据报销医保基金C.将本人医保凭证借给他人用于住院结算D.使用本人医保个人账户为配偶支付定点药店购药费用正确答案：ABC13.医保基金飞行检查的“双随机、一公开”机制内容包括（）。A.随机抽取检查对象B.随机选派执法检查人员C.公开检查结果D.公开处罚依据正确答案：ABC14.DRG/DIP付费下重点监管的违规情形包括（）。A.高编高靠诊断、低码高编B.分解住院、挂床住院C.推诿重症患者、降低服务标准D.虚记多记诊疗项目、医用耗材费用正确答案：ABCD15.医保基金监管行政执法过程中，属于应当回避的情形有（）。A.执法人员是被检查定点医药机构法定代表人的近亲属B.执法人员本人与被检查事项存在直接利害关系C.执法人员与被检查事项存在其他利害关系，可能影响公正执法的D.执法人员3年前曾在被检查定点医药机构任职普通行政岗位正确答案：ABC16.医疗保障行政部门可以采取的基金监管现场检查措施包括（）。A.查阅、复制与医保基金使用有关的病历、处方、收费票据、财务账簿等资料B.询问被检查单位相关人员，要求其对检查事项作出说明C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.直接冻结被检查单位的银行账户正确答案：ABC17.定点零售药店的下列行为中，属于医保违规行为的有（）。A.盗刷参保人员医保个人账户资金套取现金B.使用医保个人账户结算食品、保健品、化妆品等非药品类商品C.为非定点零售药店代刷医保凭证结算费用D.药师不在岗时销售处方药并纳入医保结算正确答案：ABCD18.医保基金监管信用评价结果的应用场景包括（）。A.与定点医药机构的医保总额预算分配挂钩B.与定点医药机构的考核等级、协议续签挂钩C.作为飞行检查、日常检查频次确定的依据D.作为参保人员门诊慢特病资格认定的依据正确答案：ABC19.定点医药机构因医保编码维护失误导致多结算医保基金，且能够主动退回多结基金的，可不予行政处罚，仅作约谈处理。（正确）20.参保人员将本人医保凭证借给直系亲属用于普通门诊统筹结算的，不属于欺诈骗保行为。（正确）21.医保基金飞行检查的结果无需告知被检查对象，可直接作出行政处罚决定。（错误）22.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，优先使用非医保目录内的高价药品、医用耗材且未履行告知义务的，属于医保违规行为。（正确）23.举报欺诈骗保行为的举报人必须是参保人员，非参保人员举报的不予奖励。（错误）24.定点医药机构被解除医保服务协议的，其法定代表人、主要负责人5年内不得担任其他定点医药机构的法定代表人、主要负责人。（正确）25.医疗保障行政部门在案件调查过程中，对涉及参保人员个人隐私的信息应当予以保密。（正确）26.DIP付费下，定点医疗机构可以自行调整患者的诊断编码和手术编码以提高结算权重。（错误）27.挂床住院是指参保人员未实际住院，定点医疗机构为其办理住院手续结算医保基金的行为，参保人员实际住院但仅夜间在院、日间不在院的不属于挂床住院。（错误）28.医保基金监管行政处罚决定书应当依法公开，涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的可以不予公开。（正确）29.案例：2026年3月，某市医保局收到举报线索，反映辖区内某二级综合医院2025年10月-2026年2月期间，存在将普通肺炎患者病案诊断修改为重症肺炎，纳入DRG高权重组结算的行为。经现场核查，该医院共涉及参保患者127人次，修改病案诊断后多结算医保基金共计218万元，该医院对上述事实供认不讳。请回答：（1）该医院的行为属于什么性质的医保违规行为？（2）医疗保障行政部门应当作出哪些处理？参考答案：（1）该医院的行为属于通过伪造、变造病历资料，高编高靠诊断骗取医保基金的欺诈骗保行为。（2）处理措施：①责令退回骗取的218万元医保基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，结合情节可处以436万元至1090万元的罚款；③责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医疗服务；④对该医院法定代表人、主要负责人、直接责任医师依法给予行政处罚，将相关失信信息纳入信用记录；⑤涉嫌构成犯罪的，移送公安机关依法追究刑事责任。30.案例：2026年5月，某区医保局日常检查发现，辖区内某定点零售药店存在用医保个人账户结算食用油、牛奶、保健品等非医保支付类商品的行为，经查实，2026年1月-4月期间，该药店共涉及此类违规结算金额12.6万元。请回答：（1）该药店的行为属于什么性质的违规行为？（2）应当如何处理？参考答案：（1）该药店的行为属于串换结算项目，将非医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算的欺诈骗保行为。（2）处理措施：①责令退回骗取的12.6万元医保基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，可处以25.2万元至63万元的罚款；③责令定点零售药店暂停3个月以上1年以下医保定点服务，情节严重的解除医保服务协议；④将相关失信信息纳入信用记录。31.案例：2026年2月，某市医保局通过智能监控发现，参保人李某2025年全年共在12家定点医疗机构开具抗肿瘤靶向药物，费用共计87万元，经核实，李某本人未患恶性肿瘤，系冒用其患恶性肿瘤的父亲的医保凭证就诊购药，后将药品转手倒卖获利。请回答：（1）李某的行为属于什么性质的行为？（2）应当如何处理？参考答案：（1）李某的行为属于冒用他人医保凭证就医结算、倒卖医保药品骗取医保基金的欺诈骗保行为。（2）处理措施：①责令李某退回骗取的87万元医保基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，可处以174万元至435万元的罚款；③将李某的欺诈骗保失信信息纳入信用记录，实施失信惩戒；④李某的行为涉嫌构成诈骗罪，移送公安机关依法追究刑事责任。32.定点医疗机构存在下列哪项情形的，医保部门可直接解除其定点服务协议（）。A.连续2年医保考核等级为不合格B.1年内累计2次被暂停医保服务C.通过虚构就诊记录骗取医保基金，数额达50万元以上D.存在过度诊疗行为，涉及基金金额10万元正确答案：C33.门诊共济保障机制监管中，定点医疗机构下列行为属于违规的是（）。A.为参保人员代开最长不超过12周的慢性病用药B.将门诊慢特病相关检查费用纳入统筹基金结算C.诱导参保人员开具超常规剂量的药品D.为异地参保人员直接结算普通门诊费用正确答案：C34.下列属于医保基金监管大数据筛查重点指标的有（）。A.定点医药机构医保基金支出同比、环比增幅B.次均门诊、住院费用增幅C.目录外药品、耗材占比D.参保人员重复就医、超量购药频次正确答案：ABCD35.医疗保障行政部门作出较大数额罚款的行政处罚决定前，应当告知当事人有要求举行听证的权利，此处的“较大数额”是指对公民处以5000元以上、对法人或者其他组织处以20万元以上的罚款。（正确）36.案例：2026年4月，某县医保局对辖区内乡镇卫生院开展专项检查，发现该院2025年全年共存在虚记静脉输液、血常规检查等诊疗项目1320人次，涉及违规医保基金18.2万元，同时存在为19名未实际在院的参保人员办理挂床住院结算，涉及基金27.9万元。请回答：（1）该院的两项违规行为分别属于什么性质？（2）应当作出何种处理？参考答案：（1）虚记诊疗项目、挂床住院均属于欺诈骗取医保基金的行为。（2）处理措施：①责令退回骗取的医保基金共计46.1万元；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，可处以92.2万元至230.5万元罚款；③暂停该院6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医疗服务，情节严重的解除定点服务协议；④对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，相关医师暂停医保服务资格，纳入失信记录；⑤涉嫌犯罪的移送公安机关。37.异地就医直接结算监管中，下列行为属于违规的有（）。A.定点医疗机构为异地参保人员提供与本地参保人员同等标准的医疗服务B.定点医疗机构故意提高异地参保人员的自付比例C.参保人员冒用他人医保凭证办理异地就医备案结算D.医保经办机构违规拒付异地参保人员符合规定的结算费用正确答案：BCD38.定点医药机构对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以自收到处罚决定书之日起6个月内申请行政复议，或者1年内向人民法院提起行政诉讼。（错误）39.医保基金使用主体包括医疗保障行政部门、医保经办机构、定点医药机构、参保人员四类，其中医保经办机构违规克扣定点医药机构结算费用的，也属于医保基金监管查处范畴。（正确）40.案例：2026年6月，某市医保局对辖区内长护险定点护理机构开展专项检查，发现某居家护理服务机构2025年8月至2026年5月期间，共伪造32名重度失能人员的上门护理记录572次，骗