快速康复外科（ERAS）临床应用指南（2026版）

快速康复外科（ERAS）临床应用指南（2026版）1总则1.1指南制定背景与目的快速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）是以多学科协作为核心，通过优化围手术期一系列处理措施，减少手术患者生理与心理创伤应激，实现缩短住院时间、降低并发症发生率、减少医疗费用、改善患者预后的围手术期管理理念。自1997年丹麦外科医师HenrikKehlet首次提出ERAS概念以来，全球多中心随机对照试验（RCT）、大样本队列研究已证实ERAS在普外科、骨科、妇产科、泌尿外科等多个学科的应用价值。据2024年国际ERAS协会最新注册数据，全球范围内规范实施ERAS的手术中心占比已从2015年的12%提升至68%，择期手术患者术后平均住院日较传统管理缩短2.1~3.5天，总体并发症发生率降低18%~30%，再住院率无显著升高。本指南基于2020版《中国加速康复外科临床应用指南》更新，纳入近5年（2021-2025）国内外发表的高质量循证医学证据，结合我国临床实践特点修订，旨在为各级医疗机构开展ERAS提供规范、可操作的临床指导，进一步推动ERAS理念在我国的普及与规范化实施。1.2证据级别与推荐强度本指南采用GRADE分级系统对证据质量和推荐强度进行分级：证据质量：A级（高质量）：RCT或高质量观察性研究，效应估计稳定，偏倚风险低；B级（中等质量）：降级的RCT或升级的观察性研究，存在一定偏倚但结论可信度较高；C级（低质量）：低质量RCT或观察性研究，效应估计不确定性较大；D级（极低质量）：病例系列或专家意见，仅作为参考。推荐强度：1级（强推荐）：明确获益大于风险，临床应常规实施；2级（弱推荐）：获益与风险相当，需结合患者实际情况、医疗资源个体化选择。2术前管理2.1患者教育与术前评估推荐所有择期手术患者术前由外科医师、麻醉医师、护士、营养师共同开展多学科个体化术前教育（1A级推荐）。教育内容需包含手术流程、ERAS核心措施、术后疼痛管理方案、早期活动要求、出院标准，可通过图文手册、短视频、医患一对一沟通等形式开展。研究显示，规范术前教育可降低患者术前焦虑评分30%~40%，缩短术后住院时间0.5~1天，提高患者依从性22%。术前需完善分层风险评估：对ASA分级Ⅰ~Ⅱ级的低风险患者，无需常规过度完善心肺功能检查；对ASA分级≥Ⅲ级、年龄≥70岁、合并心脑血管基础疾病的高风险患者，需完善心肺运动试验、NT-proBNP、动脉血气分析等检查，明确手术耐受度（1B级推荐）。推荐采用改良P-POSSUM评分预测术后死亡率与并发症发生率，对高风险患者术前由多学科团队调整基础疾病状态，优化器官功能（1B级推荐）。2.2术前营养支持推荐术前常规采用NRS2002评分进行营养风险筛查，NRS2002≥3分的患者存在营养风险，需进行营养干预（1A级推荐）：1.对存在中度营养不良（体重下降10%~15%，血清白蛋白30~35g/L）的患者，术前给予7~14天肠内营养支持，可降低术后并发症发生率25%（A级证据）；2.对重度营养不良（体重下降>15%，血清白蛋白<30g/L）的患者，推荐术前营养支持4~8周，待营养状态改善后再行择期手术（1B级推荐）；3.不推荐常规术前全胃肠外营养支持，仅对存在肠梗阻无法进行肠内营养的患者使用（1A级推荐）。2.3术前肠道准备对择期结直肠手术患者，不推荐常规进行机械性肠道准备，仅对术前需要进行结肠镜检查、预计术中需要结肠镜探查的患者进行选择性机械性肠道准备（1A级推荐）。大样本Meta分析（纳入12项RCT，共4372例患者）显示，不进行常规机械性肠道准备的患者，术后手术部位感染发生率、吻合口漏发生率与常规准备组无差异，且可减少患者脱水、电解质紊乱风险，缩短术前准备时间。对存在慢性便秘的患者，可术前1天口服聚乙二醇电解质散进行轻度肠道准备（2B级推荐）。其他腹部择期手术（如胃切除、肝胆手术）无需常规术前肠道准备（1A级推荐）。2.4术前禁食禁饮择期手术患者麻醉前6小时禁止固体食物，麻醉前2小时禁止清饮料，推荐术前2~3小时口服碳水化合物饮品（1A级推荐）。循证证据显示，术前长时间禁食（>12小时）可增加胰岛素抵抗20%~30%，加重术后应激反应。对无胃排空障碍的择期手术患者，术前2小时口服400~500ml12.5%碳水化合物饮品，可降低术后胰岛素抵抗发生率18%，减少术后恶心呕吐，缓解术前饥饿焦虑，不增加麻醉误吸风险（误吸发生率<0.02%，与传统禁食组无差异）。对胃排空障碍、反流性食管炎、困难气道、妊娠期糖尿病患者，需个体化调整禁食禁饮时间（1B级推荐）。2.5术前预防性抗血栓与抗菌药物推荐对所有存在中高危血栓风险（Caprini评分≥3分）的手术患者，术前12小时预防性应用低分子肝素，或术前2小时应用普通肝素，联合间歇充气加压装置进行物理预防（1A级推荐）。对Caprini评分≥5分的极高危患者，术后预防性抗凝需延长至术后4周（1A级推荐）。预防性抗菌药物需在术前30分钟~1小时静脉输注完毕，手术时间>3小时或出血量>1500ml时，术中追加1次剂量，术后预防性用药不超过24小时（1A级推荐），缩短预防性用药时间可减少耐药菌产生，不增加手术部位感染风险。2.6术前器官功能优化合并高血压的患者，术前继续服用降压药物至手术当日，控制收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg，术前不停用β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物（仅对预计术中出血量大的手术，术前当日停用ACEI/ARB类药物）（1B级推荐）。合并糖尿病的患者，术前控制空腹血糖<7.8mmol/L，餐后血糖<10mmol/L，术前停用长效口服降糖药，改用短效胰岛素或胰岛素泵控制血糖（1B级推荐）。吸烟患者推荐术前戒烟至少4周，可降低术后肺部并发症发生率30%（1A级推荐）；饮酒患者术前戒酒至少2周，可减少出血风险与肝功能损伤（1B级推荐）。3术中管理3.1麻醉方式选择推荐多模式镇痛联合区域阻滞麻醉/椎管内麻醉，减少全身麻醉药物用量（1A级推荐）。对腹部中大型手术，推荐采用胸段硬膜外麻醉联合全身麻醉，可有效抑制术中应激反应，改善术后镇痛效果，减少术后肠麻痹发生（1A级推荐）。腹腔镜手术可采用腹横肌平面阻滞（TAP）联合全身麻醉，对开放手术可采用切口浸润麻醉联合区域阻滞，均能减少阿片类药物用量30%~50%。对凝血功能障碍、硬膜外穿刺禁忌的患者，采用静脉联合局部区域阻滞的多模式麻醉方案（1B级推荐）。推荐术中采用麻醉深度监测（BIS或熵指数），维持麻醉深度在40~60之间，避免麻醉过深或过浅，可减少术后苏醒延迟、术后认知功能障碍发生率（1A级推荐）。对老年患者（年龄≥65岁），麻醉深度监测可降低术后谵妄发生率18%（A级证据）。3.2体温管理推荐术中维持患者核心体温在36℃~37℃，避免低体温（核心体温<36℃）（1A级推荐）。低体温可增加凝血功能障碍发生率，升高手术部位感染风险2~3倍，增加心肌耗氧量。预防低体温的措施包括：手术间预热至24℃~25℃，使用保温毯、输液加温器，腹腔冲洗使用37℃温生理盐水。Meta分析显示，规范术中体温管理可降低总体术后并发症发生率16%，缩短住院时间0.8天。3.3液体管理推荐采用目标导向性液体治疗（GDT），维持有效循环血容量，避免过度补液与补液不足（1A级推荐）。GDT通过监测每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）、心输出量等血流动力学指标，个体化调整液体输入量，可减少术后心肺并发症，降低吻合口漏发生率，缩短术后肠功能恢复时间。对择期中大型手术，晶体液选择平衡晶体液，避免常规使用0.9%氯化钠溶液，可减少高氯性酸中毒与肾功能损伤风险（1A级推荐）。不推荐术中常规输注人工胶体液，仅对低蛋白血症、大量失血患者酌情使用（1B级推荐）。研究显示，ERAS理念下，腹部择期手术术中液体输入量控制在1~2ml/kg/h，总输入量不超过2000ml（中等手术）对大多数患者更为合适，限制性补液联合GDT可减少术后水肿与肠麻痹。3.4手术入路与微创化操作推荐优先选择腹腔镜、机器人等微创手术入路，减少手术创伤与应激反应（1A级推荐。大样本数据显示，腹腔镜结直肠癌手术应用ERAS后，术后平均住院日可缩短至3~4天，较开放手术联合传统管理缩短50%。手术操作中强调精细操作，减少组织损伤，彻底止血，避免不必要的腹腔引流管、胃管、尿管留置（1A级推荐）：1.择期胃肠道手术，不推荐常规留置胃管，仅对存在胃排空障碍、术中吻合口不满意的患者选择性留置（1A级推荐），常规留置胃管会增加肺部感染发生率，延长首次排气时间；2.腹部择期手术，不推荐常规留置腹腔引流管，对吻合口张力大、血供不佳、渗出多的患者可选择性留置，术后24~48小时尽早拔除（1B级推荐）；3.多数盆腔手术术后尿管可在术后24小时内拔除，结直肠手术可在术后1~2天拔除，前列腺手术可延长至术后3~5天拔除，早期拔除尿管可降低泌尿系统感染发生率，促进患者早期活动（1A级推荐）。4术后管理4.1术后疼痛管理推荐多模式镇痛方案，优先采用非阿片类药物联合区域阻滞镇痛，减少阿片类药物用量（1A级推荐）。多模式镇痛的核心方案为：非甾体类抗炎药（NSAIDs）+区域阻滞镇痛+阿片类药物rescue，可达到更好的镇痛效果，减少阿片类药物相关不良反应（恶心呕吐、肠麻痹、呼吸抑制）发生率40%以上。具体实施：1.术中实施区域阻滞（硬膜外镇痛、TAP阻滞、切口浸润），术后可维持硬膜外镇痛24~48小时；2.术后持续予以非甾体类抗炎药静脉或口服给药，对存在NSAIDs禁忌证（消化性溃疡、肾功能不全）的患者，改用对乙酰氨基酚；3.数字疼痛评分（NRS）>4分时，加用弱阿片类或小剂量强阿片类药物镇痛；4.推荐患者自控镇痛（PCA）联合多模式方案，提高镇痛满意度（1B级推荐）。不推荐常规使用阿片类药物单一镇痛（1A级推荐）。4.2术后恶心呕吐（PONV）防治推荐对PONV中高危患者（Apfel评分≥2分）常规进行预防性止吐治疗（1A级推荐）。预防方案采用联合用药：5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂，可降低PONV发生率35%~50%。减少阿片类药物用量、避免术中过度补液也是降低PONV的重要措施（1A级推荐）。发生PONV后优先选用不同作用机制的止吐药物联合治疗，不重复使用同类药物（1B级推荐）。4.3术后早期进食与肠功能维护推荐择期胃肠道手术患者术后6~24小时开始进清流质饮食，逐渐过渡到正常饮食，不推荐等待排气排便后再进食（1A级推荐）。循证医学证据显示，早期进食不增加吻合口漏发生率，可促进肠功能恢复，缩短住院时间，维持肠黏膜屏障完整性，减少感染并发症。对存在胃排空延迟、肠麻痹、进食后明显腹胀呕吐的患者，减慢进食进度即可（1B级推荐）。推荐术后常规使用多模式方法促进肠功能恢复：术后咀嚼口香糖（假饲），每日3次，每次15~20分钟，可缩短首次排气排便时间12~24小时（1B级推荐）；不推荐常规使用阿片类药物，对便秘患者可予以乳果糖、聚乙二醇等渗透性缓泻剂，避免强泻剂（1B级推荐）；避免过度使用鼻胃管减压，早期拔除胃管可促进肠功能恢复（1A级推荐）。对术后肠麻痹高危患者，可术后使用甲氧氯普胺或多潘立酮促进胃肠动力（2B级推荐）。4.4术后早期活动推荐术后当日开始床上活动，术后第1天下床活动，逐渐增加活动量（1A级推荐）。具体方案：术后6小时后翻身、四肢活动，术后12小时半坐位，术后24小时坐起、床边站立，术后第2天开始床边行走，每日活动时间逐步达到2~4小时。早期活动可预防深静脉血栓、肺部感染，促进肠功能恢复，减少术后肌肉蛋白分解，缩短住院时间。研究显示，坚持早期活动的患者，术后住院时间较卧床患者缩短1.5~2天，血栓栓塞并发症发生率降低50%。需为患者制定个体化活动计划，责任护士每日评估活动完成情况，鼓励患者主动活动（1B级推荐）。4.5术后血糖管理与营养支持推荐术后维持血糖在4.4~10.0mmol/L，避免高血糖（>11.1mmol/L）与低血糖（<3.9mmol/L）（1A级推荐）。大手术后应激性高血糖会增加感染并发症与死亡率，严格血糖控制（4.4~6.1mmol/L）会增加低血糖风险，因此推荐宽松目标控制。对糖尿病患者术后优先采用持续胰岛素输注控制血糖，病情稳定后过渡到皮下注射（1B级推荐）。对术前无营养风险的患者，术后无需常规肠外营养支持，早期经口进食即可满足营养需求（1A级推荐）。对术前存在营养风险、术后无法早期经口进食的患者，术后24~48小时开始肠内营养支持，逐步增加用量，仅当肠内营养无法满足需求时添加补充性肠外营养（1A级推荐）。早期肠内营养可降低术后感染发生率，缩短住院时间。4.6术后引流管管理推荐术后早期拔除各类引流管（1A级推荐），具体拔除时机：1.胃管：术后24小时内拔除，无特殊情况不留置（1A级推荐）；2.尿管：腹部手术术后24小时拔除，盆腔手术术后24~48小时拔除，前列腺、尿道手术根据情况延长至3~5天（1A级推荐）；3.腹腔引流管：引流液量<100ml/天，无出血、吻合口漏征象时，术后2~3天拔除，不常规留置超过7天（1B级推荐）；4.切口引流片：术后24~48小时拔除（1A级推荐）。长期留置引流管会增加感染风险，限制患者活动，延长住院时间，因此需严格把握留置指征，尽早拔除。5出院标准与随访管理5.1出院标准推荐满足以下全部条件时即可安排出院（1A级推荐）：1.疼痛控制良好，NRS评分≤3分，口服镇痛药物可满足需求；2.可以正常进半流质饮食，无需静脉补液；3.可以正常下床活动，生活基本自理；4.体温正常，血常规、肝肾功能无明显异常，无需要住院处理的并发症；5.患者理解出院后注意事项，愿意出院，有可靠的家庭照护条件。不推荐将排气排便作为必须的出院标准，对已经满足其他条件、尚未排气排便的患者，评估无异常后即可出院（1B级推荐）。我国多中心研究显示，按上述标准出院的腹腔镜结直肠癌手术患者，术后30天再住院率为4.2%，与延长住院观察的患者无显著差异。5.2出院后随访与并发症管理推荐出院后24~72小时进行首次随访，可采用电话随访、线上咨询、门诊复诊等形式，评估患者恢复情况，处理切口疼痛、便秘、恶心等不适，指导患者饮食与活动（1B级推荐）。术后2~4周进行门诊复诊，评估手术恢复情况，安排后续治疗（如肿瘤患者辅助治疗）。对出院后出现轻度并发症（如切口脂肪液化、轻度腹胀便秘），可在门诊处理，无需再次住院；对出现严重并发症（如吻合口漏、腹腔出血、严重感染），需及时住院处理（1A级推荐）。建立ERAS患者随访档案，可提高患者依从性，降低再住院率，改善长期预后（1B级推荐）。6多学科团队建设与质量控制6.1多学科团队组建ERAS的核心是多学科协作（MDT），推荐所有开展ERAS的医疗中心组建固定的ERAS多学科团队，团队成员包括：外科医师、麻醉医师、手术护士、康复护士、营养师、临床药师，根据需要加入疼痛科医师、心理医师、心血管科医师等（1A级推荐）。团队需定期开展ERAS培训，统一理念与操作规范，每月开展病例讨论，总结实施过程中的问题持续改进。研究显示，固定ERASMDT团队可将ERAS措施依从性从45%提升至85%，并发症发生率降低22%，住院时间缩短20%。6.2质量控制与持续改进推荐建立ERAS质量监控指标，定期统计分析，持续改进质量，核心监控指标包括（1B级推荐）：1.ERAS核心措施依从性：要求主要措施依从性≥80%；2.术后平均住院日：较传统管理缩短≥20%；3.术后30天并发症发生率：较传统管理降低≥15%；4.术后30天再住院率：控制在<5%；5.患者满意度：≥90%。医疗机构应将ERAS质量指标纳入医疗质量管理体系，定期对团队进行考核培训，推动ERAS规范化实施。7特殊人群ERAS应用推荐7.1老年患者（年龄≥75岁）老年患者生理储备功能下降，合并基础疾病多，推荐对老年择期手术患者常规应用ERAS方案，需个体化调整措施（1B级推荐）：1.术前营养风险筛查需更积极，营养支持剂量个体化，避免过度营养；2.术中维持核心体温，严格控制麻醉深度，避免麻醉过深；3.液体管理更精细化，避免容量负荷过重，预防心衰；4.镇痛方案优先选择非阿片类药物，减少阿片类用量，降低术后谵妄风险；5.早期活动需循序渐进，避免跌倒等不良