狂犬病技术指南2024版

狂犬病技术指南2024版一、病原学与流行病学特征1.1病原学特点狂犬病病毒属于弹状病毒科狂犬病毒属，为单股负链RNA病毒，病毒颗粒呈子弹状，长度130-300nm，直径75-80nm，外层为脂质包膜，表面镶嵌糖蛋白刺突，是病毒结合宿主细胞受体、诱导中和抗体的主要结构。病毒基因组编码5种结构蛋白：核蛋白（N）、磷蛋白（P）、基质蛋白（M）、糖蛋白（G）和聚合酶（L），其中糖蛋白的抗原性是疫苗有效性的核心靶点。狂犬病病毒对理化因素抵抗力较弱：100℃加热2分钟、75%乙醇、5%碘伏、0.1%新洁尔灭、1%福尔马林均可快速灭活病毒；紫外线、阳光直射也可使其失活；但在冷冻干燥条件下可存活数年，在4℃脑组织中可保存1-2周。目前全球已发现16种狂犬病毒属基因型，其中基因1型为经典狂犬病病毒，是全球人间狂犬病的主要致病源，其余基因型多为蝙蝠携带的狂犬病毒相关病毒，部分基因型可导致人类感染发病，现有狂犬病疫苗对部分非基因1型毒株的交叉保护作用有限。1.2流行病学特征1.2.1流行概况狂犬病是全球分布的人兽共患病，99%的人间狂犬病发生在发展中国家，其中亚洲和非洲占全球死亡病例的95%以上。据世界卫生组织（WHO）2023年统计，全球每年狂犬病死亡人数约5.9万人，每10分钟就有1人死于狂犬病，其中40%的死亡病例为15岁以下儿童。我国是狂犬病流行国家之一，2007年报告发病数达3300例的高峰，随后通过犬只免疫、暴露后预防处置规范化等综合措施，发病数逐年下降，2023年全国报告狂犬病发病数105例，病死率维持100%。目前我国人间狂犬病主要分布在南方农村地区，90%以上的病例由犬伤导致，其次为猫、鼬獾、蝙蝠等动物致伤。1.2.2传染源狂犬病的传染源主要为患狂犬病的动物，我国人间狂犬病的主要传染源是犬，占所有传染源的90%以上，其次为猫，占3%-5%。野生动物中，蝙蝠、鼬獾、浣熊、狐狸、狼等也是重要的储存宿主，啮齿类动物（如鼠类）、兔形目动物极少感染狂犬病，目前尚无导致人间狂犬病传播的证据。狂犬病患者不是传染源，因其唾液中病毒含量极低，不会导致人际传播，仅在器官移植情况下可能发生传播：据WHO统计，全球已报告至少20例因移植狂犬病患者器官导致的感染病例，病死率100%。1.2.3传播途径狂犬病主要通过破损的皮肤或黏膜传播，常见传播途径包括：咬伤传播：最主要的传播途径，占所有感染病例的95%以上，带毒动物咬伤时唾液中的病毒通过破损皮肤侵入体内；抓伤传播：带毒动物爪子沾染含病毒的唾液，抓伤皮肤时导致病毒侵入；黏膜接触传播：带毒动物唾液接触眼结膜、口腔黏膜、肛门黏膜等，或开放性伤口、破损皮肤被带毒唾液污染；其他特殊途径：吸入蝙蝠洞中的含病毒气溶胶、移植狂犬病感染者的器官等，此类途径极为罕见。1.2.4易感人群人群对狂犬病普遍易感，兽医、动物饲养员、野外工作者、儿童为高风险人群。儿童因身高较矮，容易被动物咬伤头面部，且自我保护能力弱，受伤后可能隐瞒暴露史，感染后发病风险高于成人。人感染狂犬病后是否发病与以下因素相关：①暴露部位：头面、颈部、手指、会阴部等神经丰富部位暴露，发病风险高于四肢部位，头面部暴露发病风险可达30%-40%；②暴露程度：咬伤越深、伤口越多、伤口越大，发病风险越高；③动物带毒量：伤人动物处于发病期，唾液中病毒载量高，发病风险显著升高；④是否及时规范处置：及时规范进行伤口处理、接种狂犬病疫苗、注射狂犬病被动免疫制剂，几乎可以100%避免发病，未规范处置者发病风险可达15%-20%。二、发病机制与临床表现2.1发病机制狂犬病病毒具有高度嗜神经性，侵入人体后不进入血液循环，而是通过以下步骤致病：1.局部停留复制期：病毒在伤口局部的横纹肌细胞内小量复制，停留时间为2-3天至数周，平均为1-2周，此阶段是病毒清除的黄金窗口期，及时规范的伤口处理可清除90%以上的局部病毒。2.侵入神经期：病毒通过运动神经终板、运动神经元轴突末梢侵入外周神经系统，以每天12-24mm的速度沿轴突向中枢神经做向心性转运，期间不引起宿主免疫应答。3.中枢神经感染期：病毒到达脊髓背根神经节后大量复制，随后侵入脊髓并快速上行到达整个中枢神经系统，主要侵犯脑干、小脑等部位的神经元，导致神经元变性坏死。4.扩散期：病毒从中枢神经沿周围神经向心性扩散到全身各组织器官，其中唾液腺、味蕾、角膜、皮肤等部位病毒含量较高，唾液腺中的病毒可通过唾液排出体外。狂犬病的潜伏期通常为1-3个月，短则不到1周，长则1年以上，目前全球有明确证据的最长潜伏期为8年，超过1年的潜伏期病例占比不足1%。潜伏期长短与暴露部位、病毒载量、宿主免疫状态相关，头面部暴露、伤口严重、病毒载量高者潜伏期更短。2.2临床表现狂犬病临床分为狂躁型和麻痹型两种，其中狂躁型占80%，麻痹型占20%，病程一般不超过6天，病死率100%。2.2.1狂躁型狂犬病典型病程分为3期：1.前驱期：持续2-4天，患者出现低热、乏力、头痛、恶心、全身不适等非特异性症状，随后出现恐惧不安、烦躁、失眠，对声、光、风等刺激敏感，最具特征性的表现是伤口及其附近神经支配区域出现痒、麻、痛、蚁走感，发生率约80%，由病毒在局部复制刺激神经导致。2.兴奋期：持续1-3天，患者表现为高度兴奋、极度恐惧、恐水、怕风，典型患者见到水、听到流水声、甚至提到饮水时都会出现严重的咽喉肌痉挛，渴极而不敢饮水，饮水后也无法下咽。此外，对声、光、风等刺激也可引发咽喉肌痉挛，严重时可出现全身肌肉阵发性抽搐，呼吸肌痉挛导致呼吸困难、发绀。患者多数神志清晰，部分可出现精神失常、幻觉、谵妄等症状。此期患者体温常升高至38-40℃，心率加快、大汗淋漓、唾液分泌增多，大量流涎。3.麻痹期：持续6-18小时，患者兴奋期症状逐渐消失，出现全身弛缓性瘫痪，由四肢向躯干、头面部发展，随后进入昏迷状态，最终因呼吸、循环衰竭死亡。2.2.2麻痹型狂犬病无典型的兴奋期和恐水表现，患者以高热、头痛、呕吐、伤口疼痛起病，随后出现肢体软弱、腹胀、共济失调、大小便失禁等症状，逐渐发展为全身弛缓性瘫痪，最终因呼吸肌麻痹、循环衰竭死亡，病程通常为7-10天，容易被误诊为吉兰-巴雷综合征、脊髓炎等疾病。三、暴露分级与处置原则3.1暴露分级按照接触方式和暴露程度，狂犬病暴露分为三级：I级暴露：接触或喂养动物，完好的皮肤被动物舔舐，完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。此类暴露无感染风险，无需处置。II级暴露：裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤、擦伤。此类暴露存在感染风险，需要立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。III级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤（伴有出血），破损皮肤被动物舔舐，开放性伤口或黏膜被唾液污染，接触蝙蝠导致的暴露，发生在头面部、颈部、会阴部、手指的II级暴露（神经丰富部位，感染风险高），免疫功能低下者的II级暴露。此类暴露感染风险高，需要立即处理伤口、注射狂犬病被动免疫制剂、接种狂犬病疫苗。3.2暴露后处置原则狂犬病暴露后处置是预防狂犬病的唯一有效手段，只要尚未发病，暴露后处置均有效，且越早越好，不存在“24小时接种时限”的说法，只要有暴露风险，即使超过24小时也应按照程序完成处置。3.2.1伤口处理伤口处理的目的是清除伤口内的病毒、异物，降低局部病毒载量，是暴露后处置的首要环节，及时规范的伤口处理可减少80%以上的发病风险。伤口处理应在暴露后立即进行，步骤如下：1.冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有伤口，每处伤口冲洗时间至少15分钟，总冲洗时间不低于30分钟。冲洗时应将伤口掰开，彻底冲洗伤口内部，避免仅冲洗伤口表面。深部伤口可用注射器或高压脉冲冲洗装置伸入伤口内部进行灌洗，注意避免压力过大导致组织损伤。2.消毒：彻底冲洗后，用稀碘伏（0.025%-0.05%）、苯扎氯铵（0.005%-0.01%）或其他具有灭活病毒作用的皮肤黏膜消毒剂涂擦或消毒伤口内部。未用肥皂水冲洗时，单独使用碘伏消毒效果有限。3.伤口处置：伤口原则上不缝合、不包扎，以利于伤口引流。如果伤口大而深、伤及大血管或头面部伤口影响美观确需缝合的，应在完成伤口清创消毒、注射狂犬病被动免疫制剂2小时后再进行松散缝合，避免将病毒包裹在伤口内部。伤口较深、污染严重者应同时注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，根据情况使用抗生素预防细菌感染。3.2.2狂犬病被动免疫制剂注射狂犬病被动免疫制剂的作用是在疫苗诱导的主动免疫建立之前（通常为接种疫苗后7-14天），为机体提供即时的中和抗体，快速清除伤口局部残留的病毒，填补主动免疫建立前的抗体空白期。适用人群：所有III级暴露者，免疫功能低下者的II级暴露者，头面部、颈部、会阴部、手指的II级暴露者。制剂种类：包括人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）和马抗狂犬病血清（ERA）两种。HRIG来源于人血浆，无需皮试，半衰期为14-21天，不良反应发生率低，推荐优先使用，剂量为20IU/kg体重；ERA来源于马免疫血清，需要先做皮试，皮试阴性后方可使用，剂量为40IU/kg体重，皮试阳性者可采用脱敏注射法，或更换为HRIG。注射方法：狂犬病被动免疫制剂应全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小都需要进行浸润注射。如果伤口面积较大、制剂剂量不足，可将被动免疫制剂用生理盐水适当稀释后进行浸润注射，确保伤口深部和周围都被制剂覆盖。剩余的被动免疫制剂应在远离疫苗接种部位的肌肉进行注射，例如疫苗接种在上臂三角肌，剩余被动免疫制剂可注射在大腿前外侧肌肉。禁止将被动免疫制剂与狂犬病疫苗注射在同一部位，避免两者中和影响效果。3.2.3狂犬病疫苗接种接种对象：II级和III级暴露者，以及有接触狂犬病病毒风险的高暴露人群的暴露前预防接种。接种程序：目前我国批准使用的狂犬病疫苗接种程序包括“5针法程序”和“2-1-1程序”，两种程序效果相当，可根据情况选择：1.5针法程序：第0、3、7、14、28天各接种1剂，共5剂，所有狂犬病疫苗均适用该程序。2.2-1-1程序：第0天在左右上臂三角肌各接种1剂，第7、21天各接种1剂，共4剂，仅适用于我国批准可使用该程序的疫苗产品。接种部位：2岁及以上人群接种在上臂三角肌肌内注射，2岁以下儿童接种在大腿前外侧肌内注射，禁止臀部注射（臀部脂肪层厚，疫苗吸收差，免疫效果不佳）。特殊人群接种：①妊娠女性：狂犬病为致死性疾病，暴露后接种疫苗无任何禁忌，妊娠女性暴露后应正常接种疫苗，现有研究表明，狂犬病疫苗不会对妊娠女性、胎儿造成不良影响，无需因妊娠终止接种程序。②免疫功能低下者：包括艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者、恶性肿瘤患者等，此类人群接种疫苗后免疫应答效果差，建议首剂疫苗剂量加倍，接种完成后2-4周检测中和抗体，抗体水平低于0.5IU/ml者需加强接种1-2剂。③过敏体质者：对疫苗成分过敏者，可选择不同工艺的疫苗产品，接种后需留观30分钟，出现过敏反应及时对症处理，因狂犬病致死性，即使存在过敏也应在监护下完成接种。接种不良反应：狂犬病疫苗安全性良好，常见不良反应为接种部位红肿、疼痛、硬结，全身不良反应为低热、乏力、头痛、肌肉酸痛等，一般无需特殊处理，1-3天可自行缓解。严重过敏反应发生率低于1/10万，主要表现为过敏性皮疹、过敏性休克等，及时抗过敏治疗可痊愈，无长期不良影响。3.3暴露前预防对于高暴露风险人群，建议进行暴露前预防接种，无需注射被动免疫制剂，接种程序为第0、7、21（或28）天各接种1剂，共3剂。高暴露风险人群包括：从事狂犬病病毒研究、疫苗生产、检测的实验室人员；兽医、动物疫病防控人员、动物检疫人员、犬只管理工作人员；野外探险者、洞穴探险者、蝙蝠栖息地常住人员；狂犬病流行地区的长期居住人员，尤其是儿童。暴露前预防接种后，若发生暴露，无需注射被动免疫制剂，仅需在第0、3天各接种1剂疫苗即可。完成暴露前预防3个月内发生的轻微暴露，且伤人动物为健康家养动物的，可观察动物10天，暂时无需接种疫苗，动物出现异常再立即接种。3.4再暴露处置原则全程接种狂犬病疫苗后3个月内再次暴露：如果伤人动物为健康家养动物且可观察，可对伤口进行规范处理后观察动物10天，动物保持健康无需接种疫苗；如果为流浪动物、疑似发病动物，或无法观察动物状态，应在第0、3天各接种1剂疫苗。全程接种后3个月-1年再次暴露：应在第0、3天各接种1剂疫苗。全程接种后1-3年再次暴露：应在第0、3、7天各接种1剂疫苗。全程接种超过3年再次暴露：应重新完成全程疫苗接种。所有再暴露情况，无论距离上次接种时间多久，都需要首先进行规范的伤口处理。既往全程接种过狂犬病疫苗的人群，再次暴露后无需注射狂犬病被动免疫制剂，即使接种时间超过3年，体内存在免疫记忆，接种疫苗后可快速诱导抗体产生，被动免疫制剂无使用价值。四、常见问题与特殊情况处置4.110日观察法的应用10日观察法是WHO推荐的狂犬病暴露风险评估方法，适用条件为：伤人动物为家养的犬、猫，且动物有两次及以上明确的狂犬病疫苗接种记录，暴露发生后可对动物进行隔离观察10天。符合以上条件的II级暴露，可在规范处理伤口、接种第0、3剂疫苗后观察动物，若10天后动物保持健康，剩余疫苗剂次可停止接种。10日观察法不适用于野生动物、流浪动物、无明确疫苗接种记录的家养动物，此类动物致伤后应全程完成接种程序，不可因观察动物停止接种。10日观察法的原理是：动物只有在发病前3-5天到发病后死亡期间唾液中才会排出病毒，具有传染性，动物伤人后10天仍保持健康，证明伤人时唾液中不含病毒，无感染风险。4.2延迟接种的处置若因各种原因导致疫苗接种延迟，已接种过1剂或多剂疫苗者，后续剂次按照延迟的时间顺延即可，无需重新开始全程接种。例如原计划第3天接种第2剂，延迟到第5天接种，后续第7剂顺延到第9天，第14剂顺延到第16天，第28剂顺延到第30天即可，免疫效果不受显著影响。4.3疫苗品牌替换的处置狂犬病疫苗接种应尽量使用同一品牌、同一工艺的疫苗完成全程接种，若因特殊情况无法获得同一品牌疫苗，可使用不同品牌、不同工艺的合格疫苗完成后续接种，免疫效果不受影响，无需重新开始接种。不同品牌疫苗的抗原靶点一致，不存在“替换接种无效”的说法。4.4啮齿类、兔形目动物致伤的处置鼠、仓鼠、豚鼠等啮齿类动物，以及兔、野兔等兔形目动物，在我国极少感染狂犬病，目前尚无此类动物导致人间狂犬病的证据。此类动物致伤后，若为家养宠物且无其他动物接触史，一般无需接种狂犬病疫苗，仅需规范处理伤口，预防细菌感染和破伤风；若为野外环境的啮齿类动物，且当地为狂犬病流行区，可根据风险评估决定是否接种疫苗。4.5蝙蝠暴露的处置蝙蝠是狂犬病毒的重要储存宿主，即使是轻微的抓伤、咬伤，甚至是皮肤黏膜接触蝙蝠唾液，都属于III级暴露，需要严格按照III级暴露处置：规范处理伤口、注射狂犬病被动免疫制剂、全程接种狂犬病疫苗。进入蝙蝠洞等环境的人员，建议提前进行暴露前预防接种。五、防控措施与公共卫生管理5.1传染源控制犬只免疫是控制狂犬病的根本措施，WHO提出，当一个地区的犬只狂犬病疫苗接种率达到70%以上时，即可切断犬人间的狂犬病传播链，实现人间狂犬病消除。各地应落实犬只登记管理制度，推进农村地区和流浪犬的疫苗接种工作，加强流浪犬收容管理，扑杀疯犬、无主犬，从源头减少病毒传播风险。野生动物狂犬病防控方面，应加强野生浣熊、狐狸、蝙蝠等宿主的监测，在野生动物活动区域投放口服狂犬病疫苗，控制野生动物间的病毒传播。5.2暴露后处置门诊建设各级医疗机构应规范设置狂犬病暴露后处置门诊，配备专职医护人员、合格的伤口冲洗设备、狂犬病疫苗和被动免疫制剂，建立24小时值班制度，确保暴露人群可及时获得处置服务。门诊医护人员应定期接受培训，熟练掌握暴露分级