老年多重慢病综合管理指南2025

老年多重慢病综合管理指南2025一、适用人群与核心定义本指南适用于年龄≥65岁、同时患有2种及以上慢性非传染性疾病（含部分传染性慢性疾病，如慢性乙型肝炎）的老年人群，覆盖社区健康管理、二级医院综合诊疗、三级医院多学科会诊、居家养老照护等全场景，供全科医师、老年科医师、专科医师、护理人员、养老照护人员及老年患者家属参考使用。本指南中核心定义遵循2024年中华医学会老年医学分会《中国老年多重慢病流行病学报告》标准：多重慢病（Multimorbidity,MM）指老年个体同时存在2种及以上经临床确诊的慢性疾病，包含躯体疾病、精神心理疾病及认知功能障碍；老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）指从疾病、功能、营养、认知、心理、社会支持、用药等多维度对老年人群进行的系统评估，是多重慢病管理的核心工具；多病共存负担指数（MultimorbidityBurdenIndex,MBI）是本指南推荐的本土化负担分级工具，根据疾病数量、疾病严重程度、对日常功能的影响赋值，总分0~30分，0~9分为低负担，10~19分为中负担，≥20分为高负担。根据2024年全国老年健康监测数据，我国≥65岁老年人群中，多重慢病患病率达78.2%，其中≥3种疾病占比53.6%，≥5种疾病占比19.8%；老年多重慢病人群不合理用药发生率达42.7%，跌倒风险升高3.2倍，全因死亡率较单一慢病人群升高2.1倍，人均年医疗费用是单一慢病人群的2.8倍，提示多重慢病已经成为我国老年健康领域的核心公共卫生问题，亟需规范化的综合管理体系。二、首次评估规范：分层分级管理基础所有新确诊为多重慢病的老年人群，均需在首诊医疗机构完成标准老年综合评估（CGA），评估结果作为分层管理、制定干预方案的核心依据，具体评估模块及操作规范如下：（一）核心评估模块1.疾病史与疾病严重程度评估：收集所有经二级以上医疗机构确诊的慢性疾病，按照《国际疾病分类第10版（ICD-10）》分类编码录入，对每种疾病采用临床严重程度分级（如高血压1~3级、糖尿病ABCD分级、慢性肾脏病G1~G5分期），避免仅罗列病名不标注严重程度。需要重点识别心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾脏病、骨关节炎、认知障碍、抑郁焦虑这8类高负担疾病，此类疾病对功能预后影响权重是普通疾病的1.5倍。2.功能状态评估：采用Barthel指数（BI）评估日常生活能力（ADL），总分0~100分，≤60分定义为功能依赖；采用工具性日常生活能力（IADL）评估独立生活能力，≤8分定义为社会生活功能受损；采用步速测试评估移动能力，平静行走4米，步速<0.8m/s定义为衰弱高风险。3.营养状态评估：优先采用简易营养评估量表（MNA-SF），总分0~14分，≤11分定义为营养不良风险，≤8分定义为营养不良。所有合并肿瘤、慢性消化系统疾病、慢性肾功能不全的老年人群，需加测血清白蛋白、前白蛋白水平，血清白蛋白<35g/L提示存在显性营养不良。4.认知与心理状态评估：采用简易精神状态检查（MMSE）联合患者健康问卷9项（PHQ-9），MMSE<27分提示认知功能异常，进一步行蒙特利尔认知评估（MoCA）确诊；PHQ-9≥5分提示存在抑郁症状，≥10分需转诊精神科进一步干预。合并睡眠呼吸暂停的老年人群，需额外增加广泛性焦虑障碍7项量表（GAD-7）评估焦虑状态。5.用药评估：整理所有经口用药（含处方药、非处方药、中成药、保健品），记录用药名称、剂量、频次、开始用药时间、开具医疗机构，采用Beers标准（2023版）和中国《老年人潜在不适当用药判断标准》识别潜在不适当用药（PIM），采用药物burden指数计算用药数量，≥5种定义为多重用药（Polypharmacy）。6.社会支持与环境评估：采用社会支持评定量表（SSRS）评估支持程度，得分<33分定义为低社会支持；居家老人需评估居住环境防滑、扶手设置、呼叫设施配置情况，识别跌倒等不良事件风险。7.衰弱筛查：采用FRAIL量表，总分0~5分，≥2分定义为衰弱前期，≥3分定义为衰弱，衰弱是老年多重慢病不良预后的核心预测因子，需优先干预。（二）负担分层与管理分级根据多病共存负担指数（MBI）和功能状态，将老年多重慢病分为3级管理：1.一级管理（低负担，MBI0~9分，ADL≥80分）：无严重功能损害，疾病对日常活动影响较小，以社区管理为主，每6个月复评1次。2.二级管理（中负担，MBI10~19分，ADL60~79分，或衰弱前期）：存在中度功能损害，合并1~2种重度慢病，由社区联合二级医院老年科共同管理，每3个月复评1次。3.三级管理（高负担，MBI≥20分，ADL<60分，或明确衰弱）：存在严重功能损害，合并≥3种重度慢病或终末期疾病，由三级医院老年多学科团队（MDT）管理，每1个月~2个月复评1次，不稳定状态随时评估。三、核心干预原则：以患者为中心的个体化管理打破传统“一种疾病一个指南”的专科碎片化干预模式，以老年患者的预期寿命、功能状态、个人意愿、治疗耐受性为核心制定干预目标，具体原则如下：1.目标分层原则：对于预期寿命≥10年、功能独立的低负担老人：以控制疾病进展、预防并发症、降低远期死亡风险为核心目标，严格遵循各单病指南的达标要求；对于预期寿命5~10年、合并中度功能损害的中负担老人：以维持功能、提高生活质量、减少急性加重为核心目标，适当放宽单病控制目标；对于预期寿命<5年、功能依赖的高负担衰弱老人：以缓解症状、减少药物不良反应、避免过度医疗为核心目标，不追求单病指标达标。临床可采用Schmid预测模型估算老年人群预期寿命，结合年龄、性别、疾病数量、功能状态、吸烟史等指标计算，准确率可达82%。2.优先级排序原则：根据疾病对近期预后的影响、治疗获益时间、治疗风险排序，优先干预：①可快速缓解症状、显著提高生活质量的疾病（如重度骨关节炎疼痛、抑郁状态、睡眠呼吸暂停）；②近期可降低死亡/急性事件风险的疾病（如高血压、冠心病二级预防、颈动脉重度狭窄）；③存在明确传染性、危害公共健康的疾病（如活动性肺结核、慢性乙型肝炎活动期）；延后干预：①进展缓慢、远期才会出现不良预后的疾病（如良性前列腺增生轻度梗阻、早期低危前列腺癌）；②干预获益远低于风险的终末期疾病。3.最小有效用药原则：尽可能减少非必需用药，控制用药数量在5种以内，每次评估需停用1~2种无明确获益、存在高不良反应风险的药物，优先选择一天一次的长效制剂，提高用药依从性。四、常见疾病组合管理方案本指南基于国内多中心队列研究数据，整理我国老年人群最常见的5种多重慢病组合，给出具体干预方案：（一）高血压+糖尿病+冠心病（患病率占多重慢病人群的18.7%）1.血压控制目标：低负担功能独立老人：<130/80mmHg；中负担预期寿命≥5年老人：<140/90mmHg；高负担衰弱老人：<150/90mmHg，避免收缩压<120mmHg。药物选择优先选用长效钙通道阻滞剂（CCB）、ACEI/ARB，不推荐常规使用β受体阻滞剂作为一线用药，除非合并心肌梗死病史或持续性心动过速；避免联合使用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂，预防高钾血症。2.血糖控制目标：低负担老人：HbA1c7.0%以下，空腹血糖4.4~7.0mmol/L；中负担老人：HbA1c7.0%~8.0%，空腹血糖5.0~8.0mmol/L；高负担衰弱老人：HbA1c8.0%~8.5%，避免血糖<4.4mmol/L。药物优先选择二甲双胍、DPP-4抑制剂，此类药物低血糖风险低；不推荐高负担老人使用磺脲类、胰岛素作为一线用药，如需使用胰岛素优先选择长效基础胰岛素，减少注射频次。3.冠心病二级预防：所有无禁忌证的老人均需服用阿司匹林（75~100mg/d），高出血风险老人（既往消化道出血、肌酐清除率<30ml/min、同时使用激素）换用氯吡格雷75mg/d；他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在目标范围：低负担合并心梗病史<1.8mmol/L，中负担<2.6mmol/L，高负担不强制达标，如出现明显肌肉不良反应及时停用，不追求血脂达标。（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）+高血压+骨关节炎（患病率占12.3%）1.COPD管理：优先指导长效支气管扩张剂单药治疗，坚持规范吸入用药，每年接种流感疫苗、每5年接种肺炎球菌疫苗，急性加重期才加用全身糖皮质激素，避免长期口服激素诱发血压升高、骨量进一步流失。骨关节炎疼痛优先选择局部外用非甾体抗炎药（NSAIDs），避免长期口服NSAIDs，此类药物会升高血压、增加心血管不良事件风险，如需口服可选择选择性COX-2抑制剂，短期小剂量使用，用药不超过2周，同时监测血压变化。2.血压管理：避免使用非选择性β受体阻滞剂，优先选用CCB、ARB类药物，合并前列腺增生可加用α受体阻滞剂，注意监测体位性低血压，此类老人起身时需遵循“三个半分钟”原则（醒来躺半分钟、坐半分钟、站半分钟再行走）。3.骨关节炎管理：坚持规律肌力训练，每天进行股四头肌等长收缩训练15~20分钟，补充维生素D和钙剂，骨密度T值<-2.5的老人加用双膦酸盐，不推荐常规口服氨基葡萄糖，其对疼痛的改善获益不明确。（三）认知障碍+高血压+2型糖尿病（患病率占10.1%）1.认知干预：轻度认知障碍老人给予认知训练，每周3次，每次30分钟，包括记忆训练、注意力训练、计算训练，鼓励参与社交活动；中度认知障碍需加强看护，避免走失、跌倒；重度认知障碍优先照料护理，控制精神症状，不推荐大剂量使用抗精神病药物。2.血压血糖管理：合并认知障碍的老人多为衰弱状态，血压控制目标放宽至<150/90mmHg，避免血压波动，优先使用平稳长效降压药物，监测卧位和立位血压；血糖控制目标HbA1c<8.5%，避免使用低血糖风险高的药物，低血糖会加重认知损伤，定期监测末梢血糖。3.跌倒预防：此类人群跌倒风险是普通老人的4.2倍，需常规评估跌倒风险，停用所有镇静催眠类药物（如安定类），必须使用时换用非苯二氮䓬类镇静药物，短期小剂量使用，居住环境加装扶手、防滑垫，夜间保持照明，鼓励使用助行器。（四）慢性肾脏病（CKD）+糖尿病+高血压（患病率占8.9%）1.分期管理：G1~G3期（eGFR≥30ml/min/1.73m²）以延缓进展为目标，血压控制<130/80mmHg，优先使用ACEI/ARB类药物，用药前2个月监测肌酐和血钾，肌酐升高>30%可减量观察，>50%停药；G4~G5期（eGFR<30ml/min）以控制症状、预防心血管事件为目标，血压控制<140/90mmHg，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类、造影剂需权衡利弊）。2.血糖管理：根据eGFR调整降糖药物剂量，二甲双胍eGFR<30ml/min停用，DPP-4抑制剂大部分需要减量，SGLT2抑制剂eGFR<45ml/min不推荐使用，优先选择基础胰岛素控制血糖，减少药物肾脏负担。3.并发症管理：定期监测血红蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺素，纠正肾性贫血，维持钙磷代谢平衡，低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量0.8~1.0g/kg体重，透析老人增加至1.2~1.4g/kg体重，避免过度低蛋白诱发营养不良。（五）脑卒中+抑郁+帕金森病（患病率占5.2%）1.功能康复：病情稳定后尽早开始康复训练，发病后6个月是黄金康复期，坚持每日肢体功能训练、言语训练、平衡训练，可显著降低功能依赖发生率。2.情绪管理：抑郁状态优先给予心理干预，PHQ-9≥10分给予SSRI类抗抑郁药物，避免使用三环类抗抑郁药物，此类药物会加重帕金森病锥体外系症状，诱发体位性低血压。3.帕金森病用药：以改善运动症状、提高生活质量为目标，不追求完全改善症状，优先使用小剂量多巴丝肼，逐步加量，避免大剂量诱发异动症，合并体位性低血压者调整降压药物剂量，保证脑灌注。五、用药安全管理：多重慢病管理的核心环节老年多重慢病人群用药不良事件发生率是年轻人的3~7倍，40%的老年住院患者药物不良事件与多重用药相关，因此需建立常规用药重整制度，具体规范如下：1.用药重整频率：一级管理每6个月一次，二级管理每3个月一次，三级管理每个月一次，患者发生急性疾病入院、转诊、出现新的不良事件时随时进行用药重整。2.明确停药指征，优先停用以下药物：无明确用药指征的药物：如无感染证据使用的抗生素、无器质性病变长期使用的“活血化瘀”保健品；Beers标准明确列为老年人避免使用的药物：如苯二氮䓬类镇静催眠药、长效磺脲类降糖药（格列本脲）、非甾体抗炎药长期口服、第一代抗组胺药、抗胆碱能药物；两种作用机制相同的重复用药：如同时使用两种ACEI类降压药、两种非甾体抗炎药口服；获益远低于风险的药物：如预期寿命<5年的老人服用的他汀类调脂药、阿司匹林一级预防、乳腺癌内分泌治疗；出现明确不可耐受不良反应的药物：如他汀类诱发的持续性肌痛、二甲双胍诱发的持续性腹泻。3.用药依从性干预：采用分药盒按照早中晚提前分装药物，优先选用一天一次的长效制剂，设置手机用药提醒，家属每周检查剩余药物数量，评估依从性；研究显示，分药盒干预可将老年多重慢病用药依从性从42%提高至78%，显著降低漏服、误服风险。4.特殊人群用药注意事项：衰弱老人：所有新药均从小剂量起始，缓慢加量，一般从成人推荐剂量的1/2~2/3开始；肾功能不全老人：所有经肾脏排泄的药物均需根据eGFR调整剂量，避免药物蓄积；认知障碍老人：由家属或照护者协助管理药物，避免误服、过量服用。六、非药物干预规范：不可替代的基础干预非药物干预可降低15%~30%的心血管事件风险，提高10%~20%的日常生活能力，减少用药需求，是所有老年多重慢病人群的基础干预措施，具体规范如下：1.营养干预：所有存在营养不良风险的老人，给予口服营养补充（ONS），每天补充400~600kcal的肠内营养制剂，可降低12%的全因死亡率，缩短住院时间；膳食结构推荐地中海饮食，全谷物占主食的1/3以上，每日摄入蔬菜300~500g、水果200~300g、优质蛋白（鱼虾、禽肉、鸡蛋、奶制品）1.0~1.2g/kg体重，合并肾功能不全无透析的老人调整为0.8~1.0g/kg；限制钠盐摄入，每日不超过5g，避免腌制食品、加工肉类，限制添加糖摄入，每日不超过25g。2.运动干预：低负担功能独立老人：推荐每周150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、太极拳），每周2次抗阻训练，每次20~30分钟；中负担功能轻度受损老人：推荐每周累计90~150分钟低强度有氧运动，如散步、八段锦，每天进行10~15分钟平衡训练，降低跌倒风险；高负担衰弱老人：以床边被动活动、坐位肌力训练为主，每次5~10分钟，每天2~3次，避免长期卧床，长期卧床会导致每周丢失1%~2%的肌肉量，加速功能衰退；所有运动需遵循个体化原则，运动时心率控制在（170-年龄）次/分，出现头晕、胸痛、明显气促立即停止。3.认知与心理干预：合并轻度认知障碍的老人，每周3次认知训练，每次30分钟，可延缓认知下降速度1~2年；合并抑郁焦虑的老人，优先给予正念减压、社交干预，每周参加1~2次集体社交活动（老年大学、社区文娱活动），可降低30%的抑郁程度。4.照护干预：功能依赖的高负担老人，需定期翻身（每2小时一次）、拍背，预防压疮和坠积性肺炎，指导照护者进行关节被动活动，预防深静脉血栓和关节挛缩，定期评估压疮、深静脉血栓风险，高风险老人使用减压床垫、间歇充气加压装置。七、急性事件与长期随访管理1.急性加重识别：指导患者及家属识别常见急性加重信号，包括：①胸闷胸痛持续不缓解、呼吸困难加重、血氧饱和度<90%；②血压波动超过20/10mmHg、血糖持续>16.7mmol/L或<3.9mmol/L；③突然出现意识改变、肢体活动障碍；④发热、咳嗽咳痰加重、尿频尿急尿痛；出现以上信号需及时就诊，避免延误病情。2.随访频率：一级管理每6个月随访一次，二级管理每3个月随访一次，三级管理每