中国2型糖尿病运动治疗指南（2024版）

中国2型糖尿病运动治疗指南（2024版）一、运动治疗的核心获益与适应证（一）核心获益大量循证医学证据证实，科学规律的运动对2型糖尿病（T2DM）患者的多重获益已得到明确：1.血糖控制获益：规律运动可提高骨骼肌对葡萄糖的摄取利用效率，改善胰岛素敏感性，单次中等强度运动可使血糖降低12%~22%，降低糖化血红蛋白（HbA₁c）0.5%~0.8%；长期坚持运动可使胰岛素敏感性提升30%以上，显著减少降糖药物用量。2.心血管代谢获益：规律运动可降低甘油三酯0.1~0.3mmol/L，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）0.2~0.5mmol/L，降低静息收缩压5~8mmHg，降低体重3%~5%，腹型肥胖患者腰围可减少2~4cm，冠心病发病风险降低35%，全因死亡率降低20%~30%。3.其他获益：运动可改善骨骼肌质量与力量，降低跌倒风险，改善焦虑抑郁状态，提升生活质量，对于糖尿病前期人群，可降低T2DM发病风险58%。（二）适应证与禁忌证适应证所有病情稳定的T2DM患者均应将运动作为基础治疗手段：包括空腹血糖<16.7mmol/L的糖调节受损人群、无明显急慢性并发症的T2DM患者、合并轻中度高血压/血脂异常/肥胖的T2DM患者、病情稳定的T2DM合并慢性并发症患者。绝对禁忌证1.血糖未得到控制，空腹血糖>16.7mmol/L合并酮症酸中毒；2.合并严重心功能不全、不稳定型心绞痛、近期心肌梗死发作；3.严重糖尿病肾病（估算肾小球滤过率eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）；4.合并增殖性视网膜病变伴活动性出血；5.急性感染、栓塞性疾病、严重肢体坏疽；6.新发脑卒中、严重骨关节功能障碍无法维持自主活动。相对禁忌证血糖波动大、收缩压>180mmHg、eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、慢性并发症稳定期的患者，需在医师评估后制定个体化运动方案，运动过程中需密切监测身体反应。二、运动前风险评估与准备所有T2DM患者开始规律运动前均需完成全面评估，尤其是45岁以上、病程超过10年、合并高血压/血脂异常、吸烟或存在已知心血管病变的患者，需排除潜在风险，制定安全运动方案。（一）基础评估内容1.血糖与代谢指标评估：检测空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA₁c、血脂、肝肾功能、尿常规/尿微量白蛋白，明确当前血糖控制水平与脏器功能。2.心血管系统评估：常规进行12导联静息心电图检查，存在冠心病高危因素的患者需进行负荷心电图或心脏超声检查，必要时行冠脉CTA检查，明确是否存在无症状性心肌缺血。3.并发症评估：视网膜病变：散瞳眼底检查，评估病变严重程度；糖尿病周围神经病变：10g尼龙丝检查足部压力觉、音叉检查振动觉，明确是否存在感觉减退；糖尿病外周血管病变：测量踝肱指数（ABI），ABI<0.9提示存在下肢动脉狭窄；骨关节：评估膝关节、腰椎功能，明确是否存在退行性病变影响运动。4.运动能力评估：采用6分钟步行试验评估心肺耐力：6分钟步行距离<300m提示运动能力低下，300~400m提示中度能力，>400m提示良好能力。也可采用最大心率预估法：最大心率=220-年龄，运动中靶心率范围为最大心率的50%~70%，合并心血管疾病患者需调整为40%~60%。（二）运动前准备1.物品准备：运动时需随身携带糖尿病识别卡，标注姓名、诊断、急救联系人信息；随身携带15~20g碳水化合物（如3块方糖、半杯含糖果汁、4块苏打饼干），用于低血糖急救；选择合脚透气的运动鞋与棉袜，运动后及时检查足部是否存在磨损、水疱。2.血糖调整准备：运动前血糖<4.4mmol/L时，需补充碳水化合物后再运动；空腹血糖>16.7mmol/L时，需暂缓运动，先调整血糖至安全范围；使用胰岛素或促泌剂类降糖药物的患者，避免在药物作用高峰时段运动，防止低血糖发生。3.环境准备：避免在高温、高湿度、雾霾天进行户外运动，选择温度适宜、空气清新的时段，夏季建议在清晨或傍晚运动，冬季建议在室内或午间气温较高时运动。三、运动类型与处方推荐T2DM患者的运动治疗需遵循“有氧为主、力量为辅、结合柔韧与神经肌肉训练”的原则，每周完成多元组合运动，最大化降糖与心血管获益。（一）有氧运动有氧运动是T2DM运动治疗的核心，可持续动员大肌群参与，有效提高心肺功能，降低血糖与体脂。运动强度推荐采用相对强度划分：低强度：心率为最大心率的40%~50%，自觉劳累程度（RPE评分）为9~11分（轻微用力，无呼吸急促）；中等强度：心率为最大心率的50%~70%，RPE评分为12~14分（中等用力，呼吸加快但可正常对话，不能唱歌）；高强度：心率为最大心率的70%~85%，RPE评分为15~17分（用力，呼吸急促，只能说短句）。对于大多数T2DM患者，推荐以中等强度有氧运动为主，年轻体能较好的患者可适当加入高强度间歇运动。运动时长与频率推荐1.常规推荐：每周累计完成150分钟中等强度有氧运动，可分5次进行，每次30分钟；若患者无法完成连续30分钟运动，可拆分为每次10~15分钟，每日累计30分钟，同样可获得相似的血糖获益。2.强化推荐：对于体重指数BMI≥28kg/m²、血糖控制不佳的患者，可每周累计完成300分钟中等强度有氧运动，在安全前提下可获得额外的体重下降与血糖改善获益。3.高强度间歇运动（HIIT）：指短时间高强度运动与低强度恢复交替进行的运动模式，常见方案为3~5分钟全力运动，搭配2~5分钟休息恢复，重复4~6组，每次总时长20~30分钟，每周开展2~3次。研究显示，HIIT可在更短时间内改善胰岛素敏感性，降低HbA₁c0.5%~0.9%，改善内脏脂肪含量，适合年轻、体能较好、无严重心血管并发症的T2DM患者，老年或体弱患者不推荐。适宜运动项目低强度：散步、太极、八段锦、瑜伽、平地骑车；中等强度：快走、慢跑、游泳、骑自行车、打羽毛球、广场舞、划船；高强度：快跑、快速游泳、竞技类球类运动、快速爬坡。（二）抗阻运动抗阻运动可增加骨骼肌质量与力量，改善基础代谢率，提高胰岛素受体结合能力，进一步降低血糖，尤其适合合并肌少症的老年T2DM患者。处方推荐1.频率与组数：每周开展2~3次抗阻运动，两次运动间隔至少48小时，让肌肉得到充分恢复；每个肌群完成2~4组练习，每组重复10~15次，组间休息1~2分钟。2.强度选择：初始运动可选择体重负荷或较轻负荷，以每组完成10~15次后感到轻微肌肉疲劳为宜，逐渐增加负荷重量。对于健康T2DM患者，可逐渐调整至8~12次达到肌肉疲劳的强度，提升肌肉力量。3.训练部位：涵盖主要大肌群，包括上肢（肱二头肌、肱三头肌、三角肌）、胸背部、核心肌群（腰腹）、下肢（股四头肌、腘绳肌、臀肌），保证全身肌肉均衡训练。适宜运动项目无器械：靠墙静蹲、平板支撑、跪式俯卧撑、深蹲、弓步、仰卧起坐；器械：哑铃、弹力带、拉力器、固定器械力量训练。（三）日常活动与碎片化运动减少久坐行为对血糖控制的获益已得到明确：每久坐30分钟起身进行2~3分钟低强度活动（站立、慢走、拉伸），可降低餐后血糖峰值10%~15%，降低胰岛素水平15%左右，对于日常办公、久坐的T2DM患者获益显著。推荐T2DM患者每日主动步数保持在7000~10000步，不推荐每日步数超过15000步，过度步行会增加膝关节负荷，损伤关节。（四）柔韧性与神经肌肉训练柔韧性训练可改善关节活动度，降低运动损伤风险，推荐每次运动前后进行5~10分钟拉伸练习，每周完成2~3次，每个拉伸动作保持15~30秒，重复2~3次。神经肌肉训练可改善平衡、协调能力，降低老年患者跌倒风险，推荐65岁以上的老年T2DM患者每周完成2~3次平衡训练，包括单脚站立、倒走、太极等，每次10~15分钟。（五）不同人群个体化运动处方调整1.老年T2DM（≥65岁）：优先选择低强度、安全性高的运动，推荐每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、太极、八段锦），每周2次抗阻运动（以体重负荷、弹力带训练为主），每周2~3次平衡训练，避免剧烈运动与快速体位变化，运动靶心率调整为最大心率的50%~60%，运动中避免憋气发力。2.合并肥胖的T2DM：推荐每周累计250~300分钟中等强度有氧运动，搭配每周3次抗阻运动，优先选择对关节负荷小的运动（游泳、骑车、椭圆机），避免长时间爬山、跑跳，减少膝关节损伤，运动同时搭配饮食控制，目标为每周减重0.5~1.0kg。3.合并心血管疾病的T2DM：病情稳定后，在医师指导下开展运动，推荐低至中等强度有氧运动（快走、骑车），每周5次，每次20~30分钟，避免剧烈运动与憋气，运动中心率不超过静息心率+20次/分，若出现胸痛、胸闷、头晕需立即停止运动并就医。4.合并糖尿病周围神经病变：无足部溃疡的患者，可选择快走、游泳、骑车等非负重运动，避免长时间行走、站立，运动后常规检查足部，若出现水疱、破损及时处理；合并足部溃疡的患者，推荐上肢为主的运动，避免下肢负重。5.合并糖尿病视网膜病变：非增殖期病变可进行中等强度有氧运动，避免剧烈运动、憋气、倒立类运动，防止眼压升高；增殖期病变需避免剧烈运动与头部震荡运动，防止视网膜脱离，可选择低强度散步等活动，必要时术后病情稳定再逐步恢复运动。6.合并糖尿病肾病：eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者可正常进行中等强度有氧运动，搭配轻负荷抗阻运动；eGFR15~60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者选择低强度运动，控制运动时长，避免过度劳累；透析患者可在透析日次日进行低强度散步，每次15~20分钟，根据体力调整。四、运动过程中的监测与不良反应防控（一）血糖监测1.监测时机：对于使用胰岛素或促泌剂的患者，运动前、运动中（每30分钟）、运动后即刻、运动后2小时均需监测血糖，明确运动对血糖的影响；运动后12~24小时仍需监测血糖，警惕迟发性低血糖。2.异常处理：运动中血糖<3.9mmol/L即可诊断运动相关性低血糖，立即停止运动，摄入15g碳水化合物，15分钟后复测血糖，若仍<3.9mmol/L再次补充碳水化合物，血糖恢复正常后需评估调整后续运动方案与降糖药物用量。（二）心血管风险监测运动过程中需关注身体信号，若出现胸痛、胸闷、压榨感、严重头晕、视物模糊、下肢疼痛不能缓解，需立即停止运动，原地休息，若休息后无法缓解，及时拨打急救电话。合并高血压的患者，运动前需测量血压，收缩压>180mmHg时禁止运动，运动中避免憋气发力，防止血压进一步升高。（三）运动损伤预防1.热身与放松：每次运动前需进行5~10分钟热身，包括活动关节、动态拉伸，提高肌肉温度与反应性；运动后进行5~10分钟放松拉伸，促进乳酸代谢，缓解肌肉酸痛。2.足部防护：所有T2DM患者运动后都要常规检查足部，尤其是合并周围神经病变的患者，由于感觉减退，轻微损伤无法及时察觉，易发展为糖尿病足，若出现水疱、红肿、破溃，及时就医处理。3.环境适应：高温运动时需及时补充水分，每15~20分钟补充100~200ml温水，避免脱水；若出现头晕、心慌、出汗过多，警惕中暑，立即转移到阴凉处休息，补充含糖电解质饮品；寒冷天气运动需注意保暖，避免血压波动。五、特殊场景的运动管理（一）餐后运动管理餐后1~2小时开始运动可有效降低餐后血糖，研究显示，餐后进行30分钟中等强度步行，可降低餐后血糖1~2mmol/L，比餐前运动获得更稳定的血糖控制。对于餐后血糖升高明显的患者，推荐餐后1小时进行30分钟快走等运动，避免餐后立即久坐或立即剧烈运动，防止胃部不适或血糖波动。（二）胰岛素使用者的运动管理1.运动时需调整胰岛素用量，中等强度运动可减少运动前胰岛素剂量10%~30%，长时间运动需额外补充碳水化合物，每运动30分钟补充10~15g碳水化合物。2.避免将胰岛素注射到运动活跃的肌群（如大腿），注射到腹部可减慢胰岛素吸收速度，降低低血糖发生风险。3.长时间户外运动需随身携带碳水化合物，每1~2小时监测一次血糖。（三）围手术期运动管理中小手术术后病情稳定后，即可早期下床进行低强度活动，预防深静脉血栓，促进胃肠功能恢复；大手术术后可先在床上进行肢体活动，逐步过渡到床边站立、行走，根据体力逐渐增加运动时长。六、运动治疗的长期管理与依从性提升运动治疗的获益依赖长期坚持，中断运动后胰岛素敏感性的改善会在2~4周内逐渐消失，因此需要建立长期坚持的运动习惯。1.个体化运动方案制定：结合患者的年龄、体能、并发症情况、个人兴趣爱好选择运动，喜欢户外活动的患者可选择快走、慢跑、爬山，喜欢室内运动的患者可选择健身操、固定单车、力量训练，兴趣是长期坚持的基础。2.运动记录与随访：推荐患者记录运动日记，记录运动类型、时长、运动前后血糖、身体感受，每1~3个月到内分泌科随访，评估运动效果，根据HbA₁c变化、体重变化、体能变化调整运动处方。3