中国成人幽门螺杆菌感染根除治疗指南2026

中国成人幽门螺杆菌感染根除治疗指南2026一、流行病学与根除指征（一）流行病学我国是幽门螺杆菌（Hp）感染高发国家，2015-2022年全国多中心抽样调查显示，18岁以上成人Hp感染率为40.6%~47.8%，不同地区存在显著差异：农村地区感染率（50.3%）高于城市地区（39.6%），经济欠发达西北地区感染率高达52.6%，经济发达东部沿海地区为36.2%。Hp主要经口-口、粪-口途径传播，家庭内聚集性传播是成人感染再发的核心危险因素，研究显示配偶一方感染，另一方10年累计感染率达35.2%；共同居住的成年子女感染概率较普通人群高2.8倍。Hp感染是胃癌发生的I类致癌因素，我国新发胃癌病例中约78%存在Hp感染，根除Hp可降低34%~54%的胃癌发生风险，在胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除可几乎完全消除胃腺癌发生风险。（二）根除指征2026版指南将所有成人Hp感染者均列为根除指征，除非患者存在抗衡因素，具体指征分级明确：1.强烈推荐根除：①消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡），无论是否活动、有无并发症史；②胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）；③Hp阳性的胃早癌内镜切除术后、进展期胃癌术后；④不明原因缺铁性贫血；⑤特发性血小板减少性紫癜；⑥一级亲属患胃癌的Hp感染者；⑦计划长期服用质子泵抑制剂（PPI）、非甾体类抗炎药（NSAID，包括低剂量阿司匹林）者。2.推荐根除：①慢性胃炎伴消化不良症状；②慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、肠化生；③胃食管反流病（GERD）需长期抑酸治疗者；④Hp相关性胃增生性息肉；⑤淋巴细胞性胃炎；⑥个人胃癌高危史（如内镜下胃黏膜中重度不典型增生）；⑦需长期服用糖皮质激素、二甲双胍等药物人群；⑧Hp感染相关胃肠外疾病（冠心病、糖尿病、自身免疫性甲状腺疾病等循证证据明确者）；⑨所有主动要求检测并根除Hp的感染者。3.需权衡获益风险后决定是否根除：高龄（≥85岁）、严重基础疾病（终末期肝肾疾病、恶性肿瘤晚期、严重免疫功能缺陷）、无法耐受治疗者，可结合患者意愿个体化决策，不强制根除。二、诊断标准（一）检测前准备所有接受Hp检测者，需提前停用PPI≥2周，停用抗生素、铋剂、具有抗菌活性的中药≥4周，避免假阴性结果。若因基础疾病无法停用抑酸药物，优先选择尿素呼气试验联合血清学抗体检测提高诊断准确性。（二）诊断方法与判断标准1.侵入性诊断方法：（1）快速尿素酶试验（RUT）：推荐胃镜检查时常规进行，取胃窦距幽门2~3cm处1块黏膜、胃体中部大弯1块黏膜检测，可提高准确性。结果判读：试剂1小时内变色为阳性，不变色为阴性，灵敏度85%~95%，特异度95%~98%。（2）组织学检测：推荐Giemsa染色或免疫组化染色，对形态不典型Hp、低细菌载量感染诊断准确性优于普通HE染色，灵敏度90%~95%，特异度>98%，同时可明确胃黏膜炎症程度、萎缩及肠化生范围分级，指导后续胃癌筛查随访，是Hp诊断的金标准之一。（3）细菌培养：主要用于药敏试验，不推荐作为常规诊断，仅用于经验性治疗多次失败后指导个体化方案选择。（4）分子生物学检测：可直接检测胃黏膜样本中Hp及耐药相关基因突变，灵敏度高于培养，适合低载量感染、需要明确耐药位点的难治性感染。2.非侵入性诊断方法：（1）¹³C或¹⁴C尿素呼气试验（UBT）：非侵入性诊断的首选方法，准确性高，灵敏度94%~98%，特异度92%~96%，适合根除治疗后的复查。结果判读：¹³CUBTΔDOB≥4.0为阳性，<4.0为阴性；¹⁴CUBTdpm≥100为阳性，<100为阴性。（2）血清Hp抗体检测：检测抗HpIgG抗体，阳性仅提示曾经感染，无法区分现症感染，适合流行病学筛查、胃癌高危人群初筛，不适合作为根除后疗效判断；若抗体滴度较前升高2倍以上可提示现症感染。（3）粪便Hp抗原检测：准确性与UBT相近，灵敏度92%~97%，特异度91%~98%，适合无法配合呼气试验的人群，检测前无需特殊肠道准备。（三）确诊标准符合以下任意一项即可确诊为现症Hp感染：①RUT阳性；②组织学检测阳性；③UBT阳性；④粪便Hp抗原检测阳性；⑤胃镜活检培养阳性。血清学抗体阳性仅提示感染史，不作为现症感染诊断依据，若未接受过根除治疗，抗体阳性可作为现症感染诊断。三、耐药现状与治疗前评估（一）我国Hp耐药流行病学最新2023-2025年全国多中心耐药监测数据显示，我国成人Hp原发耐药率：克拉霉素为37.5%，左氧氟沙星为36.8%，甲硝唑为78.2%，阿莫西林为3.1%，四环素为2.3%，呋喃唑酮为1.2%，利福平为12.8%。原发多重耐药率（对克拉霉素、左氧氟沙星同时耐药）为15.6%，继发耐药率较原发耐药率升高2~3倍，多次治疗失败后多重耐药率可达42.7%。克拉霉素、左氧氟沙星耐药存在地域差异，华北、东北地区耐药率高于南方地区，甲硝唑高耐药为全国普遍现象。（二）治疗前评估1.基本信息评估：详细询问患者既往抗菌药物暴露史，近3个月内是否使用过克拉霉素、喹诺酮类药物，是否有青霉素过敏史，既往Hp根除治疗次数、方案及不良反应；询问患者基础疾病（肝肾功能异常、肠道菌群失调病史、免疫功能状态）、药物过敏史，明确治疗禁忌。2.药敏检测指征：不推荐初始治疗常规行药敏检测，经验性治疗失败后推荐行药敏检测或基于耐药基因的分子生物学检测，指导后续方案选择。对于克拉霉素、左氧氟沙星高耐药地区（耐药率>15%），可优先选择含药敏指导方案或不含耐药相关药物的四联方案。3.胃癌风险分层：根除治疗前结合血清胃蛋白酶原（PGⅠ/PGⅡ）、胃泌素17（G-17）检测及内镜检查结果，进行胃癌风险分层：低风险（无萎缩肠化生）根除后无需额外随访；中风险（轻度萎缩肠化生）每3年复查内镜；高风险（中重度萎缩肠化生、不典型增生）每年复查内镜，不典型增生者需及时内镜干预。四、一线根除治疗方案（一）方案选择原则推荐所有方案均为铋剂四联方案作为一线首选方案，疗程统一为14天，除非患者无法耐受铋剂，10天疗程仅用于低耐药地区、无耐药危险因素的年轻患者，不推荐常规使用。铋剂四联方案组成：标准剂量PPI+标准剂量铋剂+2种抗菌药物，具体剂量参考如下：标准剂量PPI：艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑20mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑10mg，每日2次，餐前30分钟口服。标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg（铋含量），每日2次，餐前30分钟口服；果胶铋150mg（铋含量），每日2次，餐前30分钟口服。（二）推荐一线方案（按优先顺序排列）1.方案1：阿莫西林+克拉霉素适用人群：无青霉素过敏、克拉霉素原发耐药率<15%地区、既往未使用过大环内酯类药物的患者。剂量：阿莫西林1000mg每日2次，餐后口服；克拉霉素500mg每日2次，餐后口服。根除率：ITT根除率82%~88%，PP根除率86%~92%，不良反应发生率约6%~8%，主要为口苦、胃肠道不适。2.方案2：阿莫西林+左氧氟沙星适用人群：无青霉素过敏、既往未使用过喹诺酮类药物、克拉霉素耐药率>15%地区的患者，不推荐用于18岁以下未成年人、妊娠期女性。剂量：阿莫西林1000mg每日2次，餐后口服；左氧氟沙星500mg每日1次，餐后口服。根除率：ITT根除率83%~89%，PP根除率87%~93%，不良反应发生率约5%~7%，主要为头晕、胃肠道不适。3.方案3：阿莫西林+甲硝唑适用人群：无青霉素过敏、不适用上述两种方案的患者，甲硝唑耐药率>80%，需增加甲硝唑剂量提高疗效。剂量：阿莫西林1000mg每日2次，餐后口服；甲硝唑400mg每日3次或500mg每日2次，餐后口服。根除率：ITT根除率78%~85%，PP根除率82%~88%，不良反应发生率约8%~10%，主要为恶心、口腔金属味。4.方案4：阿莫西林+四环素适用人群：所有无青霉素过敏患者，尤其适用于克拉霉素、左氧氟沙星双重耐药地区、继发耐药高危人群，四环素价格低廉，根除效果稳定，是多重耐药Hp感染一线替代优选方案。剂量：阿莫西林1000mg每日2次，餐后口服；四环素750mg每日2次，餐后口服。根除率：ITT根除率84%~90%，PP根除率88%~94%，不良反应发生率约7%~9%，主要为胃肠道刺激、光敏反应。5.青霉素过敏者一线方案推荐（1）四环素+甲硝唑：ITT根除率76%~82%，PP根除率81%~87%，剂量：四环素750mg每日2次，甲硝唑400mg每日3次，餐后口服。（2）四环素+左氧氟沙星：ITT根除率78%~84%，PP根除率83%~88%，剂量：四环素750mg每日2次，左氧氟沙星500mg每日1次，餐后口服。（3）呋喃唑酮+四环素：ITT根除率80%~86%，PP根除率85%~90%，呋喃唑酮每日剂量不超过100mg，避免周围神经炎不良反应，剂量：呋喃唑酮100mg每日1次，四环素750mg每日2次，餐后口服。（4）利福平+阿莫西林（仅青霉素过敏程度较轻可耐受者）：不推荐首选，仅用于其他方案不耐受者，剂量：利福平600mg每日1次，阿莫西林1000mg每日2次。（三）高剂量双联方案高剂量双联方案作为一线替代方案，适用于无青霉素耐药、肾功能正常的患者，方案：标准剂量PPI每日4次+阿莫西林1000mg每日3~4次，疗程14天，餐前口服。其根除率与铋剂四联相当，ITT根除率82%~89%，不良反应发生率更低（约3%~5%），优势为减少抗菌药物使用种类，降低菌群失调风险，但不推荐用于青霉素过敏、阿莫西林耐药高风险人群。五、补救治疗方案（一）补救治疗原则首次根除治疗失败后，间隔至少3~6个月再进行补救治疗，间隔过短会增加耐药风险，降低根除效果。补救治疗需结合患者既往用药史，避开已经使用过的抗菌药物，优先选择敏感抗菌药物。对于多次治疗失败患者，需进行心理评估，缓解患者焦虑情绪，部分焦虑状态患者的不适症状与Hp感染无关，避免过度治疗。（二）二线补救方案推荐1.阿莫西林+呋喃唑酮：适用人群：首次治疗未使用过阿莫西林、呋喃唑酮，无青霉素过敏患者。剂量：阿莫西林1000mg每日2次，呋喃唑酮100mg每日1次，餐后口服，联合标准剂量PPI+铋剂，14天疗程。ITT根除率81%~87%，PP根除率85%~91%。需注意呋喃唑酮每日总剂量不超过100mg，禁用于严重肝肾疾病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏患者，避免溶血性贫血发生。2.阿莫西林+四环素：适用人群：首次治疗未使用过该组合，无青霉素过敏的多重耐药Hp感染。剂量同前，联合PPI+铋剂14天，ITT根除率80%~86%，PP根除率84%~90%。3.左氧氟沙星+呋喃唑酮：适用人群：青霉素过敏、既往未使用过喹诺酮类药物者。剂量：左氧氟沙星500mg每日1次，呋喃唑酮100mg每日1次，联合PPI+铋剂14天，ITT根除率78%~84%，PP根除率82%~88%。（三）三线及以上难治性Hp感染治疗方案经2次及以上规范根除治疗失败定义为难治性Hp感染，治疗前推荐行胃镜活检Hp培养+药敏，或分子生物学耐药基因检测，根据药敏结果选择敏感抗菌药物。推荐方案：1.含大剂量阿莫西林的铋剂四联方案：对于阿莫西林敏感者，可增加阿莫西林剂量至1000mg每日3次，联合敏感抗菌药物、标准剂量PPI+铋剂，14天疗程，根除率可达80%~85%。需注意监测肾功能，肌酐清除率<30ml/min者禁用大剂量阿莫西林。2.利福布汀联合方案：适用于多重耐药Hp感染，方案：标准剂量PPI+铋剂+阿莫西林1000mg每日2次+利福布汀150mg每日1次，14天疗程。ITT根除率75%~82%，不良反应主要为骨髓抑制，治疗期间需监测血常规，利福布汀为抗结核药物，需排除活动性结核后使用，避免耐药结核发生。3.**益生菌辅助治疗：不推荐常规使用，对于存在肠道菌群失调、反复治疗失败患者，可在根除治疗前1~2周补充益生菌，或根除治疗期间同步补充，可降低抗菌药物相关腹泻、便秘等不良反应发生率，提高患者依从性，小幅提高根除率约3%~5%。推荐选择布拉氏酵母菌、罗伊氏乳杆菌等菌株，不推荐长期使用。4.**Hp疫苗：目前我国重组幽门螺杆菌疫苗已完成Ⅲ期临床试验，对未感染人群保护率约70%，对于难治性感染的治疗作用仍在临床研究中，暂不推荐常规用于治疗。六、特殊人群处理（一）老年患者（≥65岁）老年患者Hp根除获益明确，可降低胃癌发生风险，改善消化不良症状，需综合评估获益与风险：①无严重基础疾病、体能状态良好者，按常规方案根除，调整药物剂量，肾功能减退者调整阿莫西林、左氧氟沙星剂量，避免肾损伤；②合并多种基础疾病、长期服用多种药物者，需注意药物相互作用：PPI可影响氯吡格雷活性，优先选择雷贝拉唑、艾普拉唑对氯吡格雷影响较小的品种；铋剂慎用于肾功能不全患者，肌酐清除率<25ml/min者禁用铋剂，可选择非铋剂四联方案或高剂量双联方案；③对青霉素过敏的老年患者，优先选择耐受性好的方案，避免大剂量甲硝唑增加不良反应。（二）妊娠与哺乳期女性不推荐妊娠期间常规检测和根除Hp，若妊娠期间合并严重Hp相关性消化性溃疡出血，可选择对胎儿影响较小的阿莫西林+克拉霉素，在充分知情同意下进行治疗，禁用甲硝唑、左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮。哺乳期女性若需根除治疗，建议断奶后进行，若必须治疗，选择阿莫西林+克拉霉素方案，治疗期间暂停哺乳。（三）慢性肝肾疾病患者慢性肾功能不全：肌酐清除率30~50ml/min者，所有抗菌药物剂量减半，肌酐清除率<30ml/min者禁用铋剂，避免铋蓄积，选择敏感抗菌药物减量使用，优先选择经肝脏代谢的抗菌药物；慢性肝功能不全：Child-PughB级以上患者，左氧氟沙星、红霉素等经肝代谢药物剂量减半，Child-PughC级患者禁用四环素，避免加重肝损伤。（四）胃早癌术后、胃癌家族史人群强烈推荐根除Hp，术后根除Hp可降低异时性胃癌发生风险约50%，需选择强效抑酸的PPI方案，确保根除成功，根除后每年复查胃镜，监测胃黏膜变化。（五）长期服用NSAID/阿司匹林人群Hp感染会增加NSAID相关消化性溃疡及出血风险，计划长期服用NSAID/阿司匹林前推荐筛查Hp，阳性者根除治疗，可降低溃疡出血风险30%~40%，已经长期使用者也推荐检测并根除Hp。（六）免疫缺陷人群人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂患者，Hp感染率高于普通人群，根除难度更大，推荐使用标准铋剂四联14天疗程，优先选择敏感抗菌药物，治疗后需密切复查，确保根除成功。七、治疗后复查与随访根除治疗结束后，至少间隔4周以上再进行复查，推荐使用¹³C/¹⁴C尿素呼气试验作为复查首选方法，准确性高于其他方法。若患者正在接受长期PPI治疗，复查前需停用PPI至少2周，避免假阴性。复查结果阴性提示根除成功，根据胃癌风险分层进行随访：①无胃黏膜萎缩肠化生：无需定期胃镜随访，出现消化不良症状时再检查；②轻度萎缩肠化生：每3年复查一次胃镜；③中重度萎缩肠化生：每1~2年复查一次胃镜；④胃黏膜低级别不典型增生：活检证实后每6个月复查内镜，高级别不典型增生及时行内镜切除或手术治疗。复查结果阳性提示根除失败，需分析失败原因：常见原因为抗菌药物耐药、患者依从性差、药物相互作用影响PPI抑酸效果、胃