中国创伤救治指南（2025版）

中国创伤救治指南（2025版）根据国家卫生健康委员会创伤医学质量控制中心、中国医师协会创伤外科医师分会2024年全国创伤流行病学调查，我国每年新发创伤患者约6200万例，创伤死亡占全人群全死因顺位第5位，其中约45%的创伤死亡发生于伤后1小时内，规范化创伤救治可降低严重创伤死亡率约45%。本指南基于近年国内外循证医学证据，结合我国创伤救治体系建设实际，制定2025版中国创伤救治规范，供各级医疗机构参考使用。一、院前创伤分级救治与处置规范我国目前构建了“三级创伤中心”分级救治体系：省级三级创伤中心负责疑难、极危重症创伤救治，地市级二级创伤中心负责区域内严重创伤救治，县级一级创伤中心负责基层创伤急救与转诊，所有创伤救治遵循“先抢后救、抢中有救、快速转运、连续监护”核心原则。1.1创伤中心转诊指征符合以下任意一项指征，需直接转诊至对应级别创伤中心，不得在基层延迟处置：①收缩压<90mmHg，或休克表现；②格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤9分；③呼吸频率<10次/分或>29次/分；④头、颈、胸、腹、腹股沟部位穿透伤；⑤两处及以上严重钝性创伤；⑥骨盆、脊柱骨折，开放性长骨骨折；⑦伤后肢体截肢；⑧大面积烧伤（面积>20%体表面积）。1.2致命性损伤院前急救规范（1）气道与呼吸损伤气道梗阻者立即清除口鼻腔异物，舌后坠放置口咽/鼻咽通气管，GCS≤8分或颌面颈部严重损伤者，院前可紧急建立人工气道。张力性气胸患者立即于锁骨中线第2肋间用14G穿刺针穿刺减压，转运前置入胸腔闭式引流管。开放性气胸立即用无菌敷料封闭伤口，将开放性转为闭合性，避免纵隔摆动。（2）肢体大出血控制肢体开放性大出血首选充气止血带止血，正确使用可降低肢体大出血死亡率32%以上。操作规范：止血带绑扎位置为上臂上1/3、大腿中上部，禁止绑扎于上臂中下段（避免损伤桡神经），止血带压力设置为上肢250-300mmHg、下肢300-350mmHg，必须标注绑扎精确时间；预计转运时间<2小时无需放松止血带，避免再次出血加重休克；转运时间超过4小时可放松1-2分钟，放松时局部加压止血。非致命性肢体出血采用加压包扎止血，颈部、躯干、会阴贯通伤采用填塞止血，禁止环扎颈部压迫止血。1.3转运与交接严重创伤患者全程监测心率、血压、血氧饱和度，维持SpO₂≥95%，转运前完成创伤信息预告知，向接收创伤中心通报伤情、生命体征、处置情况，保证接诊流程无缝衔接。二、急诊初始评估与复苏规范严重创伤需启动创伤团队响应，要求核心成员（创伤外科、麻醉科、影像科、检验科）10分钟内到位，10分钟完成初级评估，遵循“黄金1小时、白金10分钟”的时效性原则。2.1初级评估流程按照A（气道）-B（呼吸）-C（循环）-D（神经功能）-E（暴露与保温）顺序评估：①气道：能正常发声提示气道通畅，有误吸、颌面损伤、GCS≤8者立即建立人工气道，推荐采用视频喉镜插管，插管失败率较直接喉镜降低9%，并发症降低12%；②呼吸：评估呼吸频率、胸廓运动、氧饱和度，及时处理张力性气胸、大量血胸，大量血胸立即放置胸腔闭式引流，位置为腋中线第4-5肋间；③循环：评估脉搏、血压、皮肤温度、外出血，快速建立2条以上16G静脉通路，首选上肢静脉；④神经功能：评估GCS评分、瞳孔对光反射，初步判断颅脑损伤程度；⑤暴露：充分暴露身体查找所有损伤，同时注意保温，避免低体温加重凝血病。2.2失血性休克容量复苏规范失血性休克分级：Ⅰ级（失血量<15%，<750ml）、Ⅱ级（15%-30%，750-1500ml）、Ⅲ级（30%-40%，1500-2000ml）、Ⅳ级（>40%，>2000ml），推荐采用损伤控制复苏策略：1.限制性容量复苏：对于未控制的失血性休克，无颅脑损伤者维持收缩压在80-90mmHg即可，避免过度补液升高血压加重出血；合并颅脑损伤者维持收缩压≥110mmHg，避免低血压加重继发性脑损伤。2.液体选择：晶体首选平衡盐液，禁止大量输注0.9%氯化钠（诱发高氯性酸中毒），禁用低渗葡萄糖液；胶体仅用于容量不足需要快速扩容的情况，严重肾功能不全者禁用羟乙基淀粉。3.血制品输注：红细胞输注指征为Hb<70g/L，活动性失血性休克尽早输注，推荐严重创伤患者红细胞:血浆:血小板按照1:1:1比例输注，可降低创伤凝血病死亡率18%以上。4.创伤凝血病与氨甲环酸：INR>1.5或APTT>60s即可诊断创伤凝血病，推荐伤后3小时内给予氨甲环酸，1g负荷量10分钟内输注完成，后续1g维持输注8小时，伤后超过3小时不推荐常规使用，活动性颅内出血并非绝对禁忌证。2.3快速诊断流程①创伤重点超声评估（FAST）：所有严重创伤初级评估完成后立即行床边FAST，快速排查腹腔出血、心包积血，敏感性85%，特异性96%，可缩短诊断时间20%以上；②血流动力学稳定的严重多发伤，首选全身螺旋CT平扫（从头颅到骨盆），较分步检查缩短诊断时间30%，降低漏诊率15%，可降低整体死亡率12%；③血流动力学不稳定、无法转运至CT室者，床边FAST提示腹腔内出血，直接送入手术室探查止血。三、损伤控制外科策略损伤控制外科（DCS）是严重多发伤救治的核心策略，可显著降低极危重伤患者的死亡率。3.1适应证符合以下任意一项即可启动DCS：①损伤严重度评分（ISS）>25分；②合并低血压（收缩压<90mmHg）、低体温（核心体温<35℃）、酸中毒（pH<7.25，碱剩余BE<-6mmol/L）、凝血病（INR>1.5）中任意一项；③严重腹部大血管损伤、多器官联合损伤、严重肝胰损伤、不稳定骨盆骨折合并难以控制的大出血。3.2操作规范DCS分为三个阶段：①第一阶段（简化手术）：操作核心为快速止血、控制污染，仅行简单止血、结扎、纱布填塞、关闭创面，不进行复杂切除、重建操作，手术时间控制在90分钟以内；②第二阶段（ICU复苏）：转入ICU后持续监护，纠正低体温、酸中毒、凝血病，维持水电解质酸碱平衡，改善氧合，逆转休克；③第三阶段（确定性手术）：患者生命体征稳定、内环境恢复正常后（一般为伤后24-72小时），再行确定性手术重建，降低术后并发症风险。3.3损伤控制骨科（DCO）规范对于多发伤合并长骨、骨盆骨折：①血流动力学不稳定、ISS>20分、合并严重胸腹部创伤者，首选早期外固定架固定，待病情稳定后再行内固定，较早期内固定可降低死亡率20%，ARDS发生率降低15%；②血流动力学稳定、无严重内脏合并伤者，可于伤后24小时内行确定性内固定，缩短住院时间。四、各部位严重创伤处置规范4.1颅脑创伤颅脑创伤占创伤死亡的50%以上，分级为轻型（GCS13-15）、中型（GCS9-12）、重型（GCS3-8），处置核心为避免继发性脑损伤：①所有颅脑创伤患者维持收缩压≥110mmHg、SpO₂≥95%，研究证实合并低血压的重型颅脑损伤死亡率升高2倍；②颅内压≥20mmHg需要干预：床头抬高15-30°保持头颈部中线位，镇静镇痛，紧急脑疝可短期过度通气，维持PaCO₂在30-35mmHg，不推荐长期过度通气；脱水药物首选甘露醇0.25-1g/kg，每6-8小时一次，合并低血压者首选3%高渗盐水脱水，避免容量不足加重休克；③手术指征：硬膜外血肿>30ml、颞部血肿>20ml、中线移位>5mm、颅内压持续>20mmHg，需立即手术；难治性颅内压升高的重型颅脑损伤，推荐去骨瓣减压术，可降低死亡率15%以上。4.2胸部创伤胸部创伤占创伤死亡的25%，仅10%-15%需要手术：①连枷胸：镇痛为核心，推荐硬膜外镇痛，较静脉镇痛可降低肺部并发症发生率20%，呼吸窘迫、低氧血症（PaO₂/FiO₂<300）者行机械通气，胸壁不稳定、需要长期机械通气者行手术内固定；②心脏损伤合并心包填塞：急诊行剑突下心包开窗或心包穿刺快速减压，随后开胸手术修补；③创伤性主动脉损伤：CTA明确诊断后，StanfordB型首选主动脉腔内支架修复，StanfordA型行开胸手术修补，总体存活率可达85%以上。4.3腹部创伤①实质脏器损伤：血流动力学稳定的Ⅰ-Ⅲ级肝、脾损伤可保守治疗，保守成功率可达90%以上，儿童脾损伤保脾指征进一步放宽，避免脾切除术后暴发性感染；Ⅳ级以上损伤、血流动力学不稳定者需手术治疗，严重肝损伤大出血符合DCS指征者首选纱布填塞止血，二期再行确定性手术；②空腔脏器损伤：确诊后立即手术，优先修补或切除病变，控制腹腔污染；③骨盆骨折合并腹膜后血肿：推荐血管造影栓塞止血，栓塞成功率可达90%以上，优于手术探查。4.4骨盆骨折不稳定骨盆骨折失血量可达5000ml，总体死亡率约20%，早期处置：急诊立即用抗休克裤或床单捆扎骨盆，缩小骨盆容积，减少出血，可降低失血量约30%；血流动力学不稳定的不稳定骨盆骨折，优先行外固定架固定，随后行血管造影，发现动脉活动性出血立即栓塞，栓塞失败再行手术探查。4.5脊柱脊髓损伤现场搬运必须采用脊柱固定板，保持颈部中立位，避免二次损伤；颈髓损伤采用颅骨牵引或颈托稳定脊柱；不推荐常规应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，仅对于伤后8小时内的完全性脊髓损伤可酌情使用；推荐伤后24小时内尽早手术减压、稳定脊柱，可改善神经功能预后，不完全性脊髓损伤减压后神经功能改善率可达60%以上。4.6四肢血管与筋膜间隔综合征肢体大动脉损伤要求6小时内修复，保肢率可达90%以上，超过12小时保肢率降至50%以下；筋膜间隔综合征是最容易漏诊的并发症，最常见于前臂、小腿挤压伤、骨折，疼痛是最早的敏感症状，远早于脉搏消失，凡肢体损伤后严重肿胀、被动牵拉痛阳性，需立即测量筋膜室压力，组织压≥30mmHg，或舒张压与组织压差≤30mmHg，立即行全筋膜室切开减压，延误处置可导致肢体坏死、急性肾衰，死亡率可达20%。五、特殊人群创伤救治规范5.1老年创伤（≥65岁）我国老年创伤占比从2010年的10%升至2024年的18.7%，死亡率为中青年创伤的3.2倍，处置要点：①老年患者生理代偿能力差，约42%的老年创伤患者长期服用抗凝/抗血小板药物，合并出血者INR>1.5时，优先用凝血酶原复合物联合维生素K逆转，新型口服抗凝药可用依达赛珠单抗快速逆转，避免延迟抗凝逆转增加出血死亡风险；②即使轻度颅脑损伤，也需要在伤后6小时、24小时复查头颅CT，老年患者迟发性颅内血肿发生率约8%，远高于中青年；③手术决策优先兼顾安全与功能，符合DCS指征尽早启动，避免过度手术增加应激，术后12小时无出血即可启动深静脉血栓预防，老年创伤深静脉血栓发生率为中青年的2倍。5.2儿童创伤（≤14岁）创伤是我国儿童首位死亡原因，儿童循环代偿能力强，失血量达15%-25%才会出现血压下降，心率增快是休克最早的敏感指标，处置要点：①容量复苏按体重计算，初始快速输注20ml/kg平衡盐液，无效输注红细胞，维持Hb>80g/L；②腹腔实质脏器损伤优先保守，儿童脾损伤保脾成功率可达95%，仅在血流动力学不稳定时行脾切除；③儿童骨折优先闭合复位，注意保护骨骺，避免影响生长发育。六、创伤后常见并发症防治规范1.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：创伤后ARDS发生率约12%-18%，高危因素为严重肺挫伤、大量输血、长骨骨折、误吸，处置采用肺保护性通气（潮气量6-8ml/kg理想体重，适当PEEP），血流动力学稳定者采用保守液体策略，维持负水平衡，难治性低氧血症采用俯卧位通气，不推荐常规使用大剂量激素。2.静脉血栓栓塞症（VTE）：严重创伤后VTE总发生率约18%-40%，致死性肺栓塞占创伤死亡的5%-10%，预防要求：所有无活动性出血的创伤患者，伤后12-24小时内启动低分子肝素药物预防，联合间歇充气加压装置机械预防，不推荐常规放置下腔静脉滤器，仅合并近端深静脉血栓、抗凝禁忌者放置。3.创伤后脓毒症：发生率约8%-15%，死亡率约25%-35%，处置遵循1小时集束化原则：3小时内留取血培养，尽早使用广谱抗生素，12小时内清除引流感染源，维持平均动脉压≥65mmHg