中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）

中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征的疾病，是深静脉血栓形成（DVT）的严重并发症，二者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。根据2018-2023年全国住院患者VTE监测数据，我国大陆地区住院患者PTE患病率为0.21%，其中外科手术后PTE患病率为0.37%，内科住院患者PTE患病率为0.18%；粗死亡率从2018年的11.3%降至2023年的5.8%，规范诊治的推广显著改善了患者预后。PTE发病具有以下特征：①危险因素暴露率高，46.2%的住院患者存在至少1项VTE中高危风险，仅23.5%的中高危患者接受了规范预防；②隐匿性发病占比高，约35%的PTE患者为无症状或症状不典型，仅因其他疾病检查偶然发现；③复发率高，首发PTE后1年复发率为4.2%，5年复发率为11.6%，10年复发率达18.3%。（一）危险因素分类PTE的危险因素本质为VTE的危险因素，按照获得性与遗传性分类如下：1.获得性危险因素：手术（尤其是髋膝关节置换术、脊柱手术、盆腔手术，术后VTE发生风险较基线升高10-20倍）、创伤（下肢骨折、脊髓损伤患者VTE风险升高20-40倍）、恶性肿瘤（活动期恶性肿瘤患者PTE发生风险是健康人群的6.8倍，接受化疗患者风险升高至15.3倍）、长期制动（卧床>3天风险升高3倍，长途旅行（行程>4小时）风险升高2倍）、妊娠/产褥期（风险较同龄非妊娠女性升高4-5倍）、口服避孕药/激素替代治疗（风险升高2-4倍）、中心静脉置管/起搏器植入（风险升高2.9倍）、肥胖（BMI>30kg/m²风险升高2.3倍）、吸烟（风险升高1.5倍）。2.遗传性危险因素：包括抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变等。我国人群遗传性易栓症以抗凝血酶缺乏（占所有遗传性易栓症的32.8%）最常见，VLeiden突变占比仅为5.1%，与欧美人群存在显著差异。对于年龄<40岁、无明确获得性危险因素、复发性PTE、家族性VTE病史的患者，推荐常规行遗传性易栓症筛查。（二）临床风险分层基于PTE的早期死亡风险，结合影像学、生物学标志物及临床特征，将PTE分为高危、中高危、中低危、低危四层，分层标准如下：分层早期不良预后（30天死亡/休克/心脏骤停）风险诊断标准高危>15%出现持续性低血压（收缩压<90mmHg，持续≥15分钟，需除外新发心律失常、低血容量、脓毒症导致的低血压）或心脏骤停中高危3%-15%血流动力学稳定，但合并右心功能不全（超声心动图/CT提示右心室扩大、右室壁运动减弱，或NT-proBNP>500ng/L）同时合并心肌损伤（cTnI>0.05ng/ml或cTnT>0.1ng/ml）中低危1%-3%血流动力学稳定，仅存在右心功能不全或仅存在心肌损伤，二者不同时存在低危<1%血流动力学稳定，无右心功能不全及心肌损伤（一）临床疑诊对于存在危险因素的患者，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、心动过速，或术后/长期卧床患者出现不对称下肢肿胀疼痛，均需要疑诊PTE。临床可能性评估推荐采用Wells评分或改良Geneva评分：Wells评分≤4分为低可能性，>4分且≤10分为中可能性，>10分为高可能性；低可能性PTE的患病率<10%，中可能性为10%-50%，高可能性>50%。对于急诊疑似患者，推荐采用简化Wells评分，操作更便捷，诊断效能与原评分一致。（二）辅助检查1.血清D-二聚体：D-二聚体对急性PTE诊断敏感度达96%-98%，特异性仅为30%-40%。本指南推荐：①临床低/中可能性患者，首选年龄调整的D-二聚体界值（cut-off值=年龄×10μg/L，年龄>50岁），阴性预测值达99.7%，可直接排除急性PTE，避免不必要的影像学检查；②高临床可能性患者，无论D-二聚体结果如何，均需直接行影像学检查确诊。2.CT肺动脉造影（CTPA）：是当前PTE确诊的首选影像学检查，对段及以上PTE的诊断敏感度为83%-90%，特异性为93%-96%。直接征象为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或呈完全性充盈缺损；间接征象包括肺野楔形密度增高影、局部肺纹理减少、肺动脉扩张、右心室扩大等。对于碘过敏、严重肾功能不全（eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²）的患者，禁忌行CTPA检查。3.放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像：是PTE诊断的重要二线检查，对于亚段以下PTE、CTPA无法确诊的患者，V/Q显像诊断价值更高，敏感度为92%，特异性为89%。该检查辐射剂量低于CTPA，适用于肾功能不全、年轻女性、妊娠患者。4.超声心动图：对于高危PTE患者，可快速识别右心负荷增加的征象，对于不能搬动的危重患者，可作为溶栓前快速诊断的依据；同时可排除心肌梗死、主动脉夹层等鉴别诊断疾病。对于怀疑存在右心血栓的患者，推荐经食管超声心动图检查，准确率更高。5.下肢加压超声（CUS）：约70%的PTE患者合并下肢DVT，若CUS发现近端DVT，结合PTE典型临床表现即可确诊，无需进一步行肺动脉影像学检查，适用于不能搬运的危重患者、妊娠患者。（三）诊断流程1.疑似高危PTE：患者存在休克或低血压，首选床旁超声心动图检查，若发现右心负荷过重、肺动脉高压征象，或右心内血栓，结合临床即可诊断，立即启动高危PTE治疗；待血流动力学稳定后再行CTPA确诊。2.疑似非高危PTE：先进行临床可能性评估，低中可能性患者行D-二聚体检查，D-二聚体阴性排除PTE；阳性行CTPA检查。高可能性患者直接行CTPA检查，CTPA阴性排除PTE，阳性确诊。CTPA无法明确诊断的患者，进一步行V/Q显像检查。（一）高危PTE治疗高危PTE早期死亡率高达20%以上，需立即启动再灌注治疗：1.溶栓治疗：是高危PTE的首选治疗方案，适应证为：发病14天以内，无绝对禁忌证的高危PTE。绝对禁忌证包括：活动性内出血、近期（<3个月）自发性颅内出血、颅脑脊柱创伤/手术史<3个月。相对禁忌证包括：入院时严重高血压（收缩压>180mmHg/舒张压>110mmHg）、近期大手术<2周、近期出血<1个月、消化性溃疡活动期、妊娠等。溶栓方案推荐：阿替普酶：50mg静脉输注2小时，我国人群研究显示50mg方案与100mg方案疗效相当，出血风险降低35%，适合大多数中国患者；对于体重<50kg的患者，剂量调整为0.5mg/kg。尿激酶：120万IU静脉输注2小时，总负荷剂量2小时输注完成，不推荐12小时持续输注方案，溶栓疗效不劣于阿替普酶，出血风险相似。链激酶：目前已不推荐作为首选，仅用于无其他溶栓药物时。溶栓严重出血发生率约为2%-5%，颅内出血发生率为1%-2%，溶栓后需密切监测出血倾向。2.外科血栓清除术：适应证为：溶栓禁忌、溶栓失败（溶栓后仍存在持续性低血压/休克）的高危PTE，在有条件的中心开展，手术死亡率约为15%-20%，术后5年生存率约为75%。3.经皮导管介入治疗：适应证同外科血栓清除术，包括导管血栓捣碎术、局部溶栓、血栓抽吸术等，对于中心型PTE疗效确切，围术期死亡率约为10%，适合不能耐受开胸手术的患者。4.抗凝治疗：所有高危PTE在确诊后，若无活动性出血，应立即启动抗凝治疗，溶栓前给予普通肝素抗凝，溶栓后2-4小时复查APTT，APTT降至正常上限2倍以内，启动规范抗凝治疗。（二）非高危PTE治疗1.中高危PTE：推荐先给予抗凝治疗，密切监测生命体征及右心功能，若出现血流动力学不稳定，及时给予补救性溶栓。研究显示，中高危PTE预防性溶栓较单纯抗凝降低死亡风险38%，但增加出血风险39%，因此仅对于右心功能进行性恶化、无出血高风险的患者，可考虑提前溶栓。2.中低危与低危PTE：推荐单纯规范抗凝治疗，不推荐常规溶栓、介入治疗，低危PTE可在门诊完成治疗，无需住院，可显著降低医疗费用，不增加不良预后风险。（三）抗凝治疗规范1.初始抗凝（发病前5-7天）：肿瘤患者、肾功能不全（eGFR30-50ml·min⁻¹·1.73m⁻²）患者、妊娠患者推荐低分子肝素（LMWH）；依诺肝素1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd，那屈肝素0.1ml/10kgq12h或0.15ml/10kgqd。非肿瘤、无肾功能不全患者，可选择直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班15mgbid3周，后20mgqd；阿哌沙班10mgbid1周，后5mgbid，DOACs初始抗凝无需肝素桥接，疗效与LMWH相当，出血风险更低，使用方便。严重肾功能不全（eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²）推荐普通肝素，根据APTT调整剂量，APTT维持在正常上限的1.5-2.5倍。2.长期抗凝（发病后>7天）：一过性/可逆性危险因素导致的PTE：抗凝治疗3个月即可，复发风险<1%。无明确危险因素的特发性PTE：抗凝治疗3个月后，评估出血风险，若出血风险低，推荐长期抗凝；出血风险高，抗凝3个月后停药。恶性肿瘤合并PTE：前3个月推荐LMWH抗凝，3个月后，若肿瘤持续活动，推荐长期抗凝，LMWH或DOACs均可，DOACs使用更方便，疗效不劣于LMWH，出血风险相似。抗凝出血风险评估推荐采用IMPROVE出血评分：评分≥3分提示高出血风险，主要危险因素包括：活动性肿瘤、既往出血史、年龄≥60岁、肾功能不全、血小板减少、中心静脉置管等。3.特殊人群抗凝：妊娠PTE：禁用华法林、DOACs，全程使用LMWH，分娩前24小时停用，分娩后12小时恢复，产后可母乳喂养，产后抗凝至少维持至产后6周，总疗程不短于3个月。活动性出血合并PTE：若为致命性高危PTE，在纠正出血后立即启动抗凝+溶栓；非高危PTE，待出血控制后2-3天重启抗凝，根据出血部位调整抗凝强度。老年PTE（年龄≥75岁）：DOACs剂量需要调整，利伐沙班推荐15mgqd维持，阿哌沙班保留原方案，避免使用大剂量，降低出血风险。（一）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH是急性PTE未完全溶解，血栓机化导致肺动脉狭窄闭塞，继发肺动脉高压，发生率约为0.4-4.0%，危险因素包括脾切除、心室辅助装置植入、遗传性易栓症、恶性肿瘤等。诊断标准：肺动脉平均压≥25mmHg，肺动脉楔压≤15mmHg，经过3个月以上规范抗凝，CTPA/V/Q显像证实肺动脉主干/分支存在闭塞性病变。治疗推荐：外科肺动脉血栓内膜剥脱术为首选，适合中心型病变，术后5年生存率约为80%；对于不能手术的患者，可行肺动脉球囊扩张成形术，或采用肺动脉高压靶向药物治疗（利奥西呱、前列环素类似物等）。（二）肿瘤相关性PTE肿瘤患者PTE占所有住院PTE的20%-30%，是恶性肿瘤患者的第二大死亡原因，肿瘤患者抗凝出血风险是普通PTE的2-3倍。推荐：①活动期肿瘤患者，前3个月使用LMWH抗凝，不推荐华法林作为一线方案；②DOACs（阿哌沙班、利伐沙班）对于无消化道出血风险、无药物相互作用的肿瘤患者，可作为一线选择，方便患者院外管理；③对于反复发生PTE、规范抗凝仍复发的患者，可考虑植入下腔静脉滤器，滤器推荐可回收型，血栓风险去除后尽早取出，避免长期留置导致血栓复发风险升高；④合并恶性肿瘤的PTE，若肿瘤无法治愈，推荐终身抗凝。（三）妊娠期PTE妊娠期PTE是孕产妇死亡的首要可预防死因，发生率约为1-2/10000分娩，临床表现缺乏特异性，D-二聚体孕期生理性升高，因此不推荐单独以D-二聚体阴性排除诊断，首选下肢加压超声，若DVT阳性即可诊断治疗，阴性则首选V/Q显像，避免辐射暴露风险。治疗全程使用LMWH，不推荐阴道分娩常规预防性溶栓，剖宫产合并高危PTE可根据情况选择，产后推荐母乳喂养，抗凝不影响母乳喂养。（一）风险评估所有入院患者（外科、内科、妇产科、肿瘤科等）均需要在入院24小时内完成VTE风险评估，外科患者推荐采用Caprini评分，内科患者推荐采用Padua评分：Caprini评分：0分低危，1-2分低中危，3-4分中高危，≥5分极高危；Padua评分：<4分低危，≥4分中高危。评估后根据风险分层采取对应预防措施，低危患者推荐尽早下床活动，物理预防；中高危及以上推荐药物联合物理预防。（二）预防方式1.基础预防：包括尽早下床活动、避免脱水、避免长期卧床、控制体重、戒烟等，适用于所有风险分层患者。2.物理预防：包括梯度压力弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）、足底静脉泵，适用于：①低危患者；②出血高风险、不能药物预防的中高危患者；③联合药物预防提高预防效果。禁忌证为：充血性心力衰竭、下肢严重水肿、下肢坏疽、下肢皮肤破损等。物理预防可降低PTE发生风险40%-50%，无出血风险。3.药物预防：推荐低分子肝素、低剂量普通肝素、磺达肝癸钠、DOACs。外科手术预防：①中高危（Caprini3-4分）：术前12小时或术后12-24小时启动LMWH，预防至术后7-14天；②极高危（Caprini≥5分，髋膝关节置换术、腹部大手术等）：预防至术后35天，研究证实延长预防可降低术后VTE发生风险50%以上，不增加出血风险。髋膝关节置换术也可选择利伐沙班10mgqd预防，疗效优于LMWH。内科住院患者：中高危（Padua≥4分），无出血高风险，药物预防至出院，住院期间预防，出院后不推荐常规预防，仅对于极高危肿瘤患者可考虑出院后延长预防。（三）出血高风险患者预防对于活动性出血、凝血功能障碍、血小板<50×10⁹/L、近期颅内出血/消化道大出血<1个月，禁用药物预防，仅采用物理预防，待出血风险降低后，尽早启动药物预防。（一）随访计划急性PTE发病后1个月：首次随访，评估症状缓解情况，复查D-二聚体、超声心动图评估右心功能，调整抗凝方案，排查出血不良反应；发病后3个月：再次随访，完成下肢超声、CTPA（必要时）、超声心动图检查，明确血栓溶解情况，评估是否发展为CTEPH，决定是否需