肠道准备指南解读

市立医院消化内科王选举中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读肠道准备指南解读第1页背景:肠道准备现实状况肠道准备质量直接影响消化内镜诊疗效果

对操作时间,图像质量,治疗效果都有影响肠道准备指南解读第2页对肠镜操作影响肠道准备不充分造成操作时间增加■结肠镜操作时间（抵达盲肠时间、肠镜撤出时间、整个过程时间）与清肠质量显著相关■清肠质量低、高和中者相比结肠镜操作时间增加（抵达盲肠时间分别为16.1、11.9、14.4分钟）■结肠撤出时间分别为11.3、9.8、11.1分钟，整个过程时间分别为27.4.21.7、25.6分钟肠道准备指南解读第3页国内口服肠道清洁剂种类众多缺乏统一规范;肠道准备方法不统一;依据临床医生各自经验选择，随意性较强口服肠道清洁剂存在不良反应风险患者个体原因;清洁剂使用不妥肠道准备指南解读第4页背景:国际指南英国指南（安全性和管理)：Gut,,61:1525-1532美国共识（结肠镜)：GastrointestEndosc.;63:894-909

欧洲指南（结肠镜)：Endoscopy.;45(2):142-50肠道准备指南解读第5页背景:我国首部指南肠道准备指南解读第6页1惯用口服肠道清洁剂主要内容2口服肠道清洁剂禁忌证3口服肠道清洁剂选择4口服肠道清洁剂使用方法5肠道准备辅助办法6肠道准备效果评价肠道准备指南解读第7页口服肠道清洁剂适应证适应证胶囊内镜CT肠道三位重建小肠镜外科手术结肠镜肠道准备指南解读第8页肠道准备效果评价渥太华评分量表波士顿评分量表盲肠和升结肠0-4分0-3分横结肠和降结肠0-4分0-3分直肠和乙状结肠0-4分0-3分全结肠液体量0-2分无总分0-14分0-9分肠道准备指南解读第9页肠道准备指南解读第10页惯用口服肠道清洁剂聚乙二醇制剂镁盐制剂中草药磷酸钠制剂甘露醇匹可硫酸钠

能短时间内排空结肠粪便

不引发结肠黏膜改变

不会引发患者不适,依从性好

不造成水电解质紊乱

价格适中理想肠道清洁剂标准肠道准备指南解读第11页口服肠道清洁剂选择聚乙二醇制剂（PEG)舒泰清、和爽、恒康正清、福静清容积性泻剂，安全性好，适用人群广肠道准备指南解读第12页口服肠道清洁剂选择聚乙二醇制剂不良反应最常见：腹胀、恶心和呕吐罕见：过敏性反应如荨麻疹因为PEG是等渗配方，不会显著影响水和电解质平衡，电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者服用该溶液是安全，所以也是孕妇和婴幼儿肠道准备首选取药国外文件报道采取PEG肠道准备11866例患者中，有298例（2.51%)出现了不良反应，主要为呕吐，腹胀，恶心，冷感，嗳气等肠道准备指南解读第13页口服肠道清洁剂选择聚乙二醇制剂PEG口感对于患者依从性尤其主要近年来，国内研发了PEG新剂型，即不含硫酸钠聚乙二醇（SF-PEG)，因为钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改进了PEG气味及口味，患者耐受性及安全性更加好，适用人群更广泛SF-PEG和聚乙二醇电解质散相比疗效相仿，安全性更高，患者耐受性更加好肠道准备指南解读第14页口服肠道清洁剂选择聚乙二醇制剂使用方法

内镜检验前4~6h,服用等渗溶液2~3L每10min服用250ml,2h内服完如有腹胀或不适,可放慢速度或暂停服用,

待症状消除后再继续服用,直至排出清水样便服药期间可适当走动,并轻柔腹部加紧排泄如排便性状达不到要求,可加服溶液无法耐受一次性大剂量服用,可考虑分次服用肠道准备指南解读第15页循证依据欧美指南提议服用４Ｌ聚乙二醇作为肠道准备常规方法；年美国胃肠内镜学会（ASGE)、美国结直肠外科医生协会（ASCRS)和美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES)共同公布《结肠镜检肠道准备共识》指出：PEG电解质溶液是一个更加快速有效，耐受性更加好清肠方法，比需要禁食大剂量泻剂和甘露醇疗效更佳，推荐级别为IA级口服肠道清洁剂选择肠道准备指南解读第16页循证依据国内一项２１１例采取聚乙二醇对比甘露醇作为结肠镜前准备多中心随机对照研究（ＲＣＴ)结果表明，ＰＥＧ组结肠准备总体有效率为９２.４％，显著高于对照组８０％（Ｐ＝0.016)，而且ＰＥＧ不良反应发生率为８５％，低于对照组１４.３％口服肠道清洁剂选择肠道准备指南解读第17页循证依据国内一项聚乙二醇和硫酸镁行肠道准备研究Ｍｅｔａ分析共纳入８项研究１９０９例患者，结果显示在饮食准备相同亚组中，聚乙二醇肠道清洁效果优于硫酸镁（Ｐ＜０.０５)，且不良反应发生率低于硫酸镁（Ｐ＜０.０５)口服肠道清洁剂选择肠道准备指南解读第18页口服肠道清洁剂选择镁盐制剂:硫酸镁，柠檬酸镁价格廉价，患者依从性好，国内应用普遍考虑到硫酸镁价廉物美特点，而且在国内很多基层单位还在用于肠道准备，所以在此次指南中也加以说明，但同时也指出镁盐有引发肠黏膜炎症、溃疡风险，存在造成黏膜形态改变可能性，所以不推荐确诊及可疑炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者也不宜使用禁忌证:第4-5期慢性肾病肠道准备指南解读第19页口服肠道清洁剂选择镁盐制剂使用方法在内镜检验前4-6h硫酸镁50g稀释后一次性服用,同时饮水约2L大便呈水样而且清洁时不再继续饮水服药期间可适当走动,并轻柔腹部加紧排泄肠道准备指南解读第20页循证依据国外极少使用国内一项2640例患者对照研究结果显示硫酸镁和ＰＥＧ肠道清洁有效率分别为７７.７％和７７.６％（Ｐ＞０.０５)，但硫酸镁清肠失败率（１０.８％)显著高于ＰＥＧ（５.５％，Ｐ＜０.０５).*郝小蕊，卢雪峰．聚乙二醇电解质散与硫酸镁清肠效果比较．中国药房，２０１０：４３９０-４３９２．日本学者采取一个混合硫酸盐溶液（oss)进行肠道准备，溶液包含硫酸钠３５ｇ、硫酸镁３.２ｇ、硫酸钾６.３ｇ，肠道清洁率高达９７％.肠道准备指南解读第21页口服肠道清洁剂选择磷酸钠制剂饮水量少，口感好，患者依从性好在聚乙二醇或镁盐制剂无效或不可耐受情况下，健康患者可选取以下患者慎用：年纪小于18岁或大于65岁；确诊或可疑炎症性肠病；慢性肾病、电解质紊乱充血性心力衰竭、心律失常、长久高血压病史肝硬化服用ACEI、ARB.利尿剂、NSAIDs患者肠道准备指南解读第22页口服肠道清洁剂选择磷酸钠制剂使用方法分2次服用,每次间隔12h前1天晚上6时和当日早上6时各服1次每次标准剂量45m1,750ml水稀释可耐受情况下多饮水,直至出现清洁水样便肠道准备指南解读第23页循证依据国外指南提醒，口服磷酸钠对结肠镜检验总体肠道清洁度与ＰＥＧ相同，但出于安全性考虑，尤其是肾脏损伤风险，并不推荐常规使用。从费用-效果比角度比较，磷酸钠肠道准备费用要低于ＰＥＧ.国内一项关于便秘患者口服磷酸钠与ＰＥＧ肠道准备效果比较研究表明，磷酸钠组患者肠道清洁度评分优于ＰＥＧ组（０.９６±０.０７比１.５２±０.０８，Ｐ＝０.０４１)，肠道气泡显著少于ＰＥＧ组（１.０４±０.０８１.４８±０.０９，Ｐ＝０.０３１)，排便总次数多于ＰＥＧ组（８.９０±０.９７比７.６９±０.９３，Ｐ＝０.２１９)。两组患者服药前后血压、心率改变，总体不适程度及不良反应发生率，药品口感及愿意再服率等差异无统计学意义，但磷酸钠组患者药品完全服用率高于ＰＥＧ组（９８％比９０％，Ｐ＝０.０３４).认为对于慢性便秘患者，磷酸钠与标准ＰＥＧ相比是耐受性高且更为有效肠道清洁剂.

陈慧敏，李晓波，戈之铮．便秘患者口服磷酸钠与聚乙二醇肠道准备效果比较．中华消化内镜杂志，２００８，２５：４６９-４７２．肠道准备指南解读第24页口服肠道清洁剂选择匹克硫酸钠国内还未上市，国外聚乙二醇不耐受情况下使用在以下患者中应慎用:血容量偏低正在使用高剂量利尿剂充血性心力衰竭晚期肝硬化慢性肾病肠道准备指南解读第25页口服肠道清洁剂选择匹可硫酸钠使用方法分2次服用,每次间隔12h前1天晚上6时和当日早上6时各服1次每次标准剂量稀释后服用,同时饮水1L可耐受情况下多饮水,直至出现清洁水样便肠道准备指南解读第26页循证依据匹可硫酸钠制剂国内还未上市，一项由长海医院牵头多中心二期临床研究显示匹可硫酸钠肠道清洁能力与ＰＥＧ相当，但不良反应和依从性优于ＰＥＧ。

渥太华平分４.７６，低于ＰＥＧ组４.９２，但二者差异无统计学意义（Ｐ＞００５)。不能耐受百分比匹可硫酸钠组（１.４％)显著低于ＰＥＧ组（４.８％，Ｐ＜０００１)，匹可硫酸钠组恶心、呕吐和不适发生率分别为２０.１％、２.８％和２９.９％，均显著低于ＰＥＧ组（４８.６％、２０.９％和４９.３％，Ｐ＜０００１)肠道准备指南解读第27页国外相关研究表明，在肠道清洁效果方

面，匹可硫酸钠与ＰＥＧ差异不大，不过耐受性更加好（恶心降低、轻易完成)，尽管服用匹可硫酸钠可引发血镁、血氯和血钾改变，但均不足以造成临床症状。但也有相反报道。肠道准备指南解读第28页口服肠道清洁剂选择甘露醇价格廉价，国内仍有医院使用;不良反应：高渗、易致液体丢失，水电解质紊乱;胃肠道不适显著;有利尿和升高血糖作用，糖尿病患者禁用;肠内被细菌酵解产生爆炸气体(甲烷和氢气)，禁用于高频电治疗肠道准备指南解读第29页甘露醇使用方法检验前4h口服20％甘露醇250ml,10min后饮水1500-ml或30min内口服10％甘露醇溶液1000ml口服肠道清洁剂选择肠道准备指南解读第30页循证依据国外有学者比较了吡沙可啶联合ＰＥＧ与吡沙可啶联合甘露醇肠道准备效果。二者在肠道清洁效果方面无显著差异,但甘露醇组副作用较大。另一项ＲＣＴ研究表明,甘露醇和匹可硫酸钠肠道准备效果类似,在耐受性方面也无显著差异,仅甘露醇腹胀更显著。国内研究表明,甘露醇肠道准备效果和ＰＥＧ近似,但ＰＥＧ组恶心、呕吐、腹痛等不良反应显著少于甘露醇,认为甘露醇结肠镜检验肠道准备效果良好,价廉物美。肠道准备指南解读第31页番泻叶、蓖麻油一些基层医院仍使用，但不提议单独作肠道准备用;不良反应：腹痛、腹胀较常见，有时会致肠黏膜炎症改变口服肠道清洁剂选择肠道准备指南解读第32页口服肠道清洁剂选择番泻叶使用方法检验前晚20g加400ml开水浸泡30min饮用3-4h后即开始排便如4h仍未排便,也无显著不适,再冲服200ml蓖麻油使用方法检验前6-8h服用服药后30min-1h开始腹泻连续2-3h后自行停顿肠道准备指南解读第33页口服肠道清洁剂选择清洁效果耐受性安全性费用聚乙二醇++++++++++硫酸镁+++++++磷酸钠++++++++匹克硫酸钠+++++++-甘露醇+++++番泻叶+/++++++++肠道准备指南解读第34页口服肠道清洁剂禁忌证绝对禁忌证

无法自主吞咽（可尝试鼻饲胃管)回肠造口术重度炎症性肠病或中毒性巨结肠意识水平降低一些成份过敏消化道梗阻或穿孔肠道或胃潴留肠道准备指南解读第35页口服肠道清洁剂禁忌证慢性肾脏疾病血液透析腹膜透析肾移植肝硬化合并或不合并腹水充血性心力衰竭服用一些特定药品相对禁忌证肠道准备指南解读第36页慢性肾脏疾病不提议使用磷酸钠制剂1-3期:

聚乙二醇制剂，匹克硫酸钠和镁盐制剂均可4-5期:

若患者不接收透析治疗且对较大液体量能耐受，首选聚乙二醇制剂

禁止使用匹克硫酸钠和镁盐制剂口服肠道清洁剂禁忌证肠道准备指南解读第37页血液透析

聚乙二醇可能引发无尿患者液体负担;必须入院观察其透析方法;接收透析患者可能会继发血容量不足，引发低血压，增加血栓形成风险，提议住院观察;镁盐制剂和匹克硫酸钠可作为安全口服肠道清洁剂腹膜透析

提议使用聚乙二醇制剂,且无须入院,但应亲密观察,防止因血容量不足而损害残余肾脏功效口服肠道清洁剂禁忌证肠道准备指南解读第38页肾移植受者不提议选取磷酸钠制剂;使用口服肠道清洁剂影响免疫抑制剂吸收时，提议入院观察肝硬化合并或不合并腹水肝硬化是急性磷酸盐相关肾病危险原因之一;首选聚乙二醇制剂充血性心力衰竭纽约分级Ⅲ或Ⅳ级，或左心室射血分数<50％，禁止使用磷酸钠盐制剂;首选聚乙二醇制剂

口服肠道清洁剂禁忌证肠道准备指南解读第39页服用一些特定药品口服肠道清洁剂禁忌证TEXTTEXTTEXTACEIARB利尿剂NSAIDs其它评定血容量、血压暂停1天，若有肺水肿风险，可不停。首选聚乙二醇在口服肠道清洁剂当日及之后72h内不应继续使用。（磷酸钠盐可使肾功恶化）在口服肠道清洁剂当日及之后72h内不应继续使用（降低肾脏灌注）小剂量阿司匹林可继续使用诱导抗利尿激素分泌异常药品可继续使用肠道清洁前应检验血清尿素及电解质.胰岛素、口服降糖药严重溃结，有肠道狭窄，冠心病，陈旧性心梗，肾功效不全肠道准备指南解读第40页肠道准备辅助办法

饮食限制检验前1天开始低纤维饮食

２项ＲＣＴ研究对结肠镜检验前１天食用流质和低纤维饮食

影响进行比较,均采取同种泻药进行肠道准备,发觉低

纤维饮食较流质患者含有更加好耐受性。另外,低纤维饮食

组中患者较流质组患者到达满意肠道清洁度百分比更高饮食限制时间不提议超出内镜检验前24h肠道准备指南解读第41页肠道准备辅助办法

肠道清洁时机理想清洁肠道时间不应超出24h最终服用清洁剂至检验开始时间,最好不超出4h无痛肠镜,延长至6h.肠道准备指南解读第42页肠道准备辅助办法促胃肠动力药品不能改进肠道准备耐受性或肠道清洁程度不推荐常规使用

祛泡剂有效消除肠道准备过程中气泡产生能够辅助使用,尤其在胶囊内镜检验中更必要肠道准备指南解读第43页肠道准备辅助办法慢性便秘患者分次服用泻药2-3天前服用缓泻剂（如吡沙可啶、番泻叶、果导等)联合使用促胃肠动力药饮食控制、清洁灌肠

慢性便秘患者，磷酸钠是耐受性高且更为有效肠道清洁剂。另外，高

龄或慢性疾病患者在肠道准备期间可给予静脉补液等办法，保持水和电

解质平衡。肠道准备指南解读第44页肠道准备辅助办法患者宣传教育住院患者效果好肠道准备指导折页电话指导肠道准备指南解读第45页复方聚乙二醇宣传折页肠道准备指南解读第46页患者宣传教育患者自我判断肠道准备指南解读第47页结肠镜宣传折页效果TaeJW,etal.GastrointestEndosc;76:804-811肠道准备指南解读第48页结肠镜宣传折页效果TaeJW,etal.GastrointestEndosc;76:804-811传统折页组文字指导卡通折页组新奇设计卡通折页组波士顿量表评分优于对照组老年人和未使用可视化帮助是肠道准备差两个独立危险原因肠道清洁剂PEG肠道准备指南解读第49页结肠镜检验前电话宣传教育作用LiuX,etal.Gut,63(1):125-30肠道清洁剂PEG或磷酸钠电话指导组渥太华评分（3.0)显著低于对照组（4.9)电