2026年医保中心事业单位招聘考试真题及答案

2026年医保中心事业单位招聘考试真题及答案一、判断题（每题1分，共10分）1.我国基本医疗保险制度由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大制度板块构成，覆盖全体城乡居民。答案正确2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构发生欺诈骗保行为的，一律解除医保服务协议，且5年内不得重新申请定点资格。答案错误解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构存在骗保行为的，可视情节暂停责任部门6个月至1年涉及医保基金使用的医药服务，情节严重的方解除服务协议；根据定点医药机构管理办法，因骗保被解除协议的，3年内不得重新申请定点，并非“一律解除”且5年禁入。3.参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。答案正确4.跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的结算规则。答案正确5.城乡居民基本医疗保险参保资金全部由财政补助承担，个人无需缴费。答案错误解析城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，参保人员需按年度缴纳个人缴费部分，财政对参保人员给予定额补助。6.职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。答案正确7.参保人员因工伤事故产生的医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围按规定报销。答案错误解析工伤产生的医疗费用按照《工伤保险条例》由工伤保险基金支付，不纳入基本医保支付范围。8.DRG/DIP支付方式改革后，医保部门无需对定点医疗机构的医疗服务行为进行监管，由医疗机构自主管理即可。答案错误解析DRG/DIP付费改革后，医保部门仍需通过智能监控、现场检查等方式加强医疗服务行为监管，防范高套病种、分解住院、降低服务标准等违规行为。9.医保个人账户资金归参保个人所有，可按规定用于支付配偶、父母、子女发生的合规医疗费用，实现家庭共济。答案正确10.商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的托底层次，主要承担困难群众的医疗保障责任。答案错误解析医疗救助是多层次医疗保障体系的托底层次，重点保障困难群众的基本医疗需求；商业健康保险是补充保障层次，满足群众多样化医疗保障需求。二、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.我国多层次医疗保障体系的主体层次是（）。A.基本医疗保险B.医疗救助C.商业健康保险D.职工大额医疗补助答案A2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构按照协议约定作出处理时，定点医药机构及其相关责任人员依法享有（）权利。A.陈述、申辩B.申请行政复议C.提起行政诉讼D.拒绝执行处理决定答案A3.职工基本医疗保险门诊共济改革后，下列不属于个人账户资金来源的是（）。A.个人缴纳的基本医疗保险费B.单位缴纳的基本医疗保险费划入部分C.个人账户资金产生的利息D.其他合规划入资金答案B4.跨省异地就医直接结算时，执行的医保报销目录范围是（）。A.参保地医保目录B.就医地医保目录C.全国统一医保目录D.参保人员可自主选择目录答案B5.国家组织药品集中带量采购的核心运行机制是（）。A.量价挂钩、以量换价B.最低价中标C.企业自主定价D.财政直接补贴药企答案A6.下列医疗费用中，纳入基本医疗保险基金支付范围的是（）。A.应当由第三人负担的医疗费用B.急诊抢救发生的合规医疗费用C.应当由公共卫生负担的医疗费用D.在境外就医发生的医疗费用答案B7.医保电子凭证的官方签发主体是（）。A.国家医疗保障局B.国家卫生健康委员会C.人力资源和社会保障部D.公安部答案A8.我国城乡居民基本医疗保险按年度参保缴费的常规集中缴费期为每年的（）。A.1-3月B.9-12月C.4-6月D.全年均可办理无时间限制答案B9.根据《社会保险法》规定，用人单位应当自用工之日起（）日内为其职工向社保经办机构申请办理社会保险登记。A.15B.30C.60D.90答案B10.医疗保障基金监管的首要目标是（）。A.提高基金使用效率B.保障基金安全C.提升医保待遇水平D.降低参保人员个人负担答案B11.下列关于职工医保门诊共济保障机制的说法，错误的是（）。A.普通门诊合规费用可纳入统筹基金报销B.个人账户可用于支付参保人员配偶、父母、子女的合规医疗费用C.单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入在职职工个人账户D.个人账户可用于支付定点零售药店购药的个人负担费用答案C12.医保经办机构与定点医疗机构签订的医疗保障服务协议，有效期一般为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案A13.下列人员中，不属于医疗救助重点救助对象的是（）。A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.正常缴费的灵活就业人员答案D14.医保经办机构与定点医疗机构结算年度医疗费用时，预留的服务质量保证金比例一般不超过年度应付费用的（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案A15.某参保人员在定点三甲医院住院，发生政策范围内医疗费用10万元，参保地统筹基金住院起付线为1000元，政策范围内报销比例为85%，年度统筹基金最高支付限额为20万元，本次住院无其他报销项目，统筹基金应支付的金额为（）。A.85000元B.84150元C.84000元D.100000元答案B解析统筹基金报销金额计算方式为（政策范围内费用-起付线）×报销比例，即（100000-1000）×85%=84150元，未超过年度最高支付限额，按计算结果支付。16.医保中心就年度医保基金运行情况向上级主管部门汇报工作、反映情况、回复上级询问时，应当使用的公文文种是（）。A.请示B.报告C.函D.通知答案B17.医疗保障行政部门对涉嫌骗取医保基金的行为开展调查时，行政执法人员不得少于（）人，并应当主动出示执法证件。A.1B.2C.3D.5答案B18.我国长期护理保险制度试点阶段，参保覆盖范围的基础人群是（）。A.全体城乡居民B.职工基本医疗保险参保人员C.60周岁以上老年人D.重度残疾人答案B19.下列职责中，不属于医疗保障经办机构法定职责的是（）。A.办理医保参保登记B.审核并支付医保待遇C.作出欺诈骗保行为的行政处罚决定D.与定点医药机构签订医保服务协议答案C解析查处欺诈骗保行为、作出行政处罚决定是医疗保障行政部门的法定职责，经办机构负责经办服务工作，无行政处罚权。20.截至2025年国家医保药品目录调整完成后，目录内药品总数已超过（）种，参保人员用药保障范围持续扩大。A.2000B.2500C.3000D.5000答案C三、多项选择题（每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.我国多层次医疗保障体系的组成部分包括（）。A.基本医疗保险B.医疗救助C.商业健康保险D.慈善医疗、医疗互助答案ABCD2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员存在下列哪些行为的，医保行政部门可责令改正、退回违规基金，视情节暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月（）。A.将本人医保凭证交由他人冒名就医购药B.重复享受医保待遇套取基金C.利用医保待遇转卖药品、接受现金返还等非法利益D.因急诊在未备案的非定点医疗机构就医答案ABC3.职工医保门诊共济改革后，个人账户的资金可用于支付的范围包括（）。A.参保人员本人在定点医疗机构就医的个人负担费用B.参保人员本人在定点零售药店购买药品、医用耗材的个人负担费用C.参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民医保的个人缴费D.参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人负担费用答案ABCD4.我国医保支付方式改革的主要方向包括（）。A.推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费B.推行按病种分值（DIP）付费C.完善按人头付费、按床日付费等多元复合式支付方式D.全面恢复传统的按项目后付费模式答案ABC5.根据《社会保险法》规定，下列医疗费用中不纳入基本医疗保险基金支付范围的有（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案ABCD6.跨省异地就医直接结算执行的“三个目录”指的是就医地的（）。A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准目录D.医疗机构自行制定的收费目录答案ABC7.国家组织药品和医用耗材集中带量采购取得的主要成效包括（）。A.大幅降低中选产品价格，减轻群众就医负担B.规范医药流通秩序，治理价格虚高乱象C.提高医保基金使用效率，扩大保障效益D.降低药品耗材质量准入标准，压缩企业成本答案ABC8.定点医药机构在医保基金使用过程中应当遵守的规定包括（）。A.执行实名就医购药规定，核验参保人员医保凭证B.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务C.向参保人员如实出具费用单据和相关证明材料D.不得串换药品、耗材、诊疗项目骗取医保基金答案ABCD9.下列属于医疗保障经办公共服务事项的有（）。A.参保登记与信息变更B.医保关系转移接续C.异地就医备案D.医保待遇核准与支付答案ABCD10.国家医保局推进基金监管“两试点一示范”建设的内容包括（）。A.基金监管方式创新试点B.基金监管信用体系建设试点C.医保智能监控示范点D.医保支付方式改革示范县答案ABC四、简答题（每题10分，共20分）1.简述我国职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别。答案（1）参保对象不同：职工医保覆盖机关企事业单位职工、灵活就业人员等就业群体；城乡居民医保覆盖未参加职工医保的非就业城乡居民，包括老年人、学生儿童、农村居民等。（2分）（2）筹资机制不同：职工医保由用人单位和职工按规定比例共同缴费（灵活就业人员由个人全额缴费），缴费基数与本人工资挂钩，整体缴费水平较高；城乡居民医保实行个人定额缴费、财政定额补助的筹资模式，整体缴费水平较低。（3分）（3）待遇保障不同：职工医保统筹基金报销比例、年度最高支付限额相对较高，改革前设立个人账户，门诊共济改革后统筹基金保障普通门诊待遇；城乡居民医保报销比例相对较低，不设个人账户，重点保障住院和门诊大病待遇，整体待遇水平与筹资水平相适应。（3分）（4）缴费年限要求不同：职工医保设立最低累计缴费年限，参保人员达到法定退休年龄且累计缴费满足规定年限的，退休后无需继续缴费即可享受医保待遇；城乡居民医保实行按年度缴费、缴一年保一年的规则，不设累计缴费年限，需持续缴费才能享受待遇。（2分）2.简述医疗保障领域打击欺诈骗保的主要监管对象和常见违规行为类型。答案（1）主要监管对象：覆盖所有涉及医保基金使用的主体，包括定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、医保经办机构及其工作人员，以及其他参与基金使用的单位和个人。（3分）（2）常见违规行为类型：一是定点医药机构类：虚构医药服务、伪造医疗文书票据骗取基金；串换药品、耗材、诊疗项目套取基金；挂床住院、分解住院、过度诊疗；为非定点机构提供医保结算通道；诱导参保人员无指征住院、购药等。（3分）二是参保人员类：冒用他人医保凭证就医购药；伪造虚假票据、病历材料报销；倒卖医保报销药品牟利；重复参保、重复享受医保待遇等。（2分）三是经办机构类：违规审核支付医保待遇；利用职务便利侵占、挪用医保基金；与定点医药机构串通套取基金等。（2分）五、案例分析题（共20分）某参保职工王某2026年3月因交通事故受伤住院，共计发生医疗费用12万元。经交警部门认定，第三方驾驶人李某承担事故全部责任，应全额赔偿王某医疗费用，但李某肇事后逃逸，经查暂无赔付能力。王某出院后持住院病历、费用票据、事故责任认定书等材料到参保地医保中心申请医保报销。同时有群众举报，王某存在将本人医保卡转借邻居在定点药店购买慢性病药品的行为，涉及医保个人账户支付1200元。结合上述案例，回答以下问题：1.王某因交通事故产生的12万元医疗费用，医保基金是否应当支付？请说明政策依据。（8分）2.若经核查确认王某转借医保凭证供他人购药的行为属实，医保部门应当如何依规处理？（7分）3.作为医保中心的经办工作人员，受理王某的报销申请时应当履行哪些核心程序？（5分）答案：1.对王某符合规定的医疗费用，医保基金可按规定先行支付，支付后有权向责任方李某追偿。（4分）政策依据：根据《社会保险法》第三十条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中李某为事故全责方，本应承担全部医疗费用，但李某肇事逃逸且暂无赔付能力，符合医保基金先行支付的法定条件，应当按政策核算待遇予以支付，同时保留对李某的法定追偿权利。（4分）2.若查实王某转借医保凭证供他人购药：一是责令王某改正违规行为，追回违规使用的医保基金1200元；二是根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，综合考虑情节轻重，可暂停王某3个月至12个月的医疗费用联网结算资格；三是若核查发现王某存在转借凭证牟利、涉及统筹基金骗保等情节，可依法处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（7分）3.经办过程中需履行的核心程序：一是核验王某的参保状态、