重症患者的疼痛管理

重症患者的疼痛管理

内容常用镇静镇痛药物简介疼痛的基本概念重症患者镇痛与镇静的必要性有效的镇静镇痛的策略镇静镇痛的争议镇静镇痛有无必要?为什么要强调镇痛镇静50%的病人有痛苦的记忆NoplaceismorephobicthanICU.下辈子打死也不去ICU70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动ICU的重症病人处于

强烈的应激环境之中疾病因素疼痛机械通气导尿管、胃管、引流管等管道缺氧灌注不足内环境紊乱环境因素ICU内敞开式监护各种监护设备有创性检查、治疗生活节律的破坏躁动明显增加感染发生率JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757躁动明显增加医疗意外的发生率躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757

辅助通气时意外拔管意外拔管后患者ICU住院时间延长，74%再插管CHEST1997;112:1317-23ICU患者自行撤除设备的频率和费用10例患者(28%)拔管42次88%为胃管和静脉导管74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动估计每个拔管事件费用：$181预计一个42-床位ICU因此增加费用$250,000/年FraserGL,etal.Pharmacotherapy,2001;21(1):1-6

重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿)

内容常用镇静镇痛药物简介有效的镇静镇痛的策略镇静镇痛的争议疼痛的基本概念重症患者镇痛与镇静的必要性14疼痛定义

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛的特征具有高度的可变性和不可预测性疼痛不是一个单一的简单感觉,而是一种复杂的多维度的病理生理状态疼痛是患者的主观感受

国际疼痛研究会对疼痛的定义(2001)疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验，或用这类组织损伤的词汇来描述的主诉症状;疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应。

17定义更新1995年美国疼痛学会提出将疼痛列为

第五大生命体征2001年亚太地区疼痛论坛提出"painreliefisabasichumanright”:"消除疼痛是患者的基本权利”2002年第10届IASP大会与会专家达成共识—

慢性疼痛是一种疾病

表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤,通过神经系统的调节,引起一系列防御反应,保护机体避免伤害

疼痛长期持续不止,便失去警戒意义,反而对机体构成难以忍受的精神折磨,严重影响学习、工作、饮食和睡眠,降低生活质量,产生一种不可忽视的经济和社会问题。

疼痛是一种警戒信号19痛觉传感(transduction)伤害感受器痛觉传递(transmission)一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘 脑束等上行束痛觉整合(interpretation)皮层和边缘系统痛觉调控(modulation)下行控制和神经介质

疼痛产生过程20疼痛传导通路22疼痛的分类按疼痛的程度:

轻微疼痛、中等程度疼痛、剧烈疼痛持续时间和性质:

疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛

慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛

23组织器官、系统:躯体痛、内脏痛和中枢痛解剖部位:头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、

肛门会阴痛等。

病理学特征:伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛疼痛的分类疼痛对ICU患者的不良影响引起睡眠不足、疲乏烦躁状态高应激状态因避免咳嗽导致肺部感染与肺不张对镇痛风险的过于担忧导致镇痛不足

疼痛评估对静息和运动时的疼痛均进行评估以评价病人的功能状态评价某种治疗是否有效是通过评估每次治疗前后的疼痛来完成的在术后恢复室（PACU)或其他疼痛剧烈的场合，要频繁的进行评价、治疗、再评价（例如：最初每15分钟，然后随着疼痛的降低每1～2小时进行一次)在外科病房对疼痛和病人对治疗的反应进行规律的评价、治疗、再评价（例如每4～8小时)

疼痛评估的原则

表达疼痛有困难的病人需要额外重视:

认知功能受损

感情严重创伤

儿童

不会说本地语言

教育水平和文化背景较差

疼痛评估的原则28

口述言词评分法0级:无疼痛。

I级(轻度):有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰

II级(中度):疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，

睡眠受干扰

III级(重度):疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，

睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位术后疼痛评分法分

值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受30

数字分级法

用0-10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为最剧烈疼痛,让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字31视觉模拟法

划一条长线(一般长为10cm),一端代表无痛,另一端代表剧痛,让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。

32适用于3岁及以上人群

疼痛强度评分Wong-Bakcr

脸33

疼痛问卷表麦吉尔疼痛问卷表(MPQ)简化麦吉尔疼痛问卷表(SF-MPQ)简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调查表(BPI)适当评估工具的选择病人是否能够交流面部表情评分法（图A）VRS疼痛评分法（图B）NRS评分法（图C）VAS评分法（图D）否是痛阈宗教文化的影响影响疼痛的心理因素疼痛评估的准确性病人是自身疼痛专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的自身报告镇静评估

常用的镇静评分系统：Ramsay评分Riker镇静躁动评分脑电双频指数（BIS)

镇静的有关概念:躁动躁动：不停动作的易激惹、焦虑状态ICU中70%以上的患者发生过躁动躁动的原因：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、恐惧感以及各种管道限制等躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命镇静的有关概念:谵妄一过性的意识混乱状态短时间内出现意识障碍认知能力改变是谵妄的临床特征意识清晰度下降是诊断的关键Ramsay评分分

值描述1患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应镇静镇痛效果的评价充分镇静Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作Ramsay评分5.6级Riker镇静和躁动评分SAS分值描

述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并服从指简单指令，但又迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令谵妄评估

ICU精神错乱评估法1．精神状态突然改变或起伏不定

2．注意力散漫

3．思维无序

4．意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷)

患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄肌肉活动评分法MAAS分值定义描

述6危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令3安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应恶性刺激时无运动定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度),已被FDA认可用于ICU患者镇静程度评估脑电图双频谱指数(BIS)以数千患者EEG资料为基础,经统计学处理后得到的脑电信息

内容有效的镇静镇痛的策略镇静镇痛的争议常用镇静镇痛药物简介重症患者镇痛与镇静的必要性疼痛的基本概念常用镇静镇痛药物镇静药安定咪唑安定（力月西)右美托咪啶氟哌利多氯丙嗪丙泊酚镇痛药吗啡杜冷丁芬太尼瑞芬太尼苏芬太尼曲马多镇静镇痛药物分类镇静药苯二氮卓类巴比妥类吩塞秦类丁酰苯类镇痛药阿片受体类非阿片受体类苯二氮卓类:地西泮、咪唑安定

巴比妥类:硫喷妥钠

吩噻嗪类:氯丙嗪、异丙嗪丁酰苯类:氟哌利多

长期使用均可产生依赖性，突然停药可产生戒断综合征——按精神药品管理镇静催眠药分类

苯二氮卓类

Benzodiazepines,BZ

基本化学结构:1，4-苯并二氮卓苯二氮卓类

根据血浆半衰期长短分三类:长效类:地西泮diazepam/安定

氟西泮flurazepam中效类:氯氮卓chlordiazepoxide

奥沙西泮oxazepam短效类:三唑仑triazolam

咪达唑仑midazolam

作用于大脑皮质、边缘系统、脑干和脊髓,选择性与苯二氮卓类受体结合并激动之,产生

抗焦虑

镇静催眠

抗惊厥、抗癫痫

中枢肌松作用苯二氮卓类药理作用与应用苯二氮卓类药物不良反应毒性低，安全范围大

CNS反应

小剂量连续应用:头昏、嗜睡、乏力等

大剂量:共济失调，驾驶员等慎用呼吸及循环抑制

注药过快易发生急性中毒:过量，致昏迷及呼吸、循环衰竭

特异拮抗药——氟马西尼0.3mg，iv依赖性

长期服用可产生耐受性及依赖性,突然停药可出现戒断症状

致畸

可通过胎盘,有致畸性,前3个月妊娠妇女禁用苯二氮卓类药物不良反应地西泮(安定)为白色结晶粉末,不溶于水刺激性较强,局部静脉炎发生率较高,故以选用较粗大的静脉和稀释后注射为宜如果采用肌内注射,必须注射到深部,防止注射到浅部脂肪组织而影响吸收地西泮不良反应毒性很小,一般不产生严重不良反应长期服用或剂量偏大时,可有嗜睡、眩晕、头

痛、幻觉等,减量或停药可恢复

偶可引起躁动、谵妄、兴奋等反应血栓性静脉炎长期口服——依赖性突然停药——戒断反应咪达唑仑midazolam药理活性高;生物转化快;咪唑基团——酸性条件下，水溶性，是目前唯一用于临床的水溶性苯二氮卓类药物，水溶液稳定无刺激性，肌内注射易吸收;碱性条件下，脂溶性。

体内过程速效、短效停止静脉滴注后血药浓度迅速↓,无蓄积现象,可持续静脉滴注维持麻醉。作用短暂与再分布及生物转化迅速有关药理作用轻度降低脑耗氧量、脑血流量及颅内肿瘤病人的颅内压——对脑缺氧有保护，适用于颅内肿瘤病人有一定的呼吸抑制作用，程度与剂量和注射速度有关。对慢阻肺呼吸抑制明显，增强中枢抑制药对呼吸的抑制作用对正常人的心血管系统影响小：

心率轻度↑;血压轻度↓;心搏量轻度↓咪唑安定ICU中的长程镇静镇静诱导：0.03～0.1mg/Kg持续输注：0.03～0.2mg/Kg/hr,以达到Ramsay评分3～4级每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度可用生理盐水配成0.1%浓度(1mg/ml)，微量泵注入用药原则适量、个体化、经常检查镇静深度经常间歇尝试减量或停药丙泊酚(得普利麻)起效快,作用时间短,撤药后迅速清醒,容易控制遗忘作用和抗惊厥作用暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓外周静脉注射痛部分患者长期使用后可能出现耐药现象肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显丙泊酚的溶剂为乳化脂肪,长期或大量应用可能导致高甘油三醋血症乳化脂肪易被污染,故配制和输注时应注意无菌操作,单次药物输注时间不宜超过12h注意事项得普利麻用法

适用于正在接受有创机械通气的患者最好采用

持续输注首先静脉注射负荷量(1～2mg/kg),然后给

予

维持量[0.5～4.0mg/(kg.h)]持续泵入。

输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节CompanyLogo66镇痛药物简介常用的阿片类药物

药物名称

规

格

硫酸吗啡控释片（美施康定)10mg,30mg,60mg

盐酸羟考酮控释片（奥施康定)5mg、10mg、20mg、40mg

芬太尼透皮贴剂（多瑞吉)25μg/h,50μg/h

盐酸吗啡注射液10mg

盐酸吗啡片5mg

美沙酮片5mg,10mg

盐酸丁丙诺非注射剂0.15mg,0.3mg

盐酸二氢埃托啡舌下含片20μg,40μg

吗啡栓剂我国麻醉药品使用现状麻醉药品消耗量,我国和发达国家与发展中国家之间仍存在明显差距剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kg剂量单位:kgINCB（国际麻醉品管制局)的2007年报告

影响阿片类镇痛药使用的因素怕阿片类药品"成瘾”怕药品的副作用-呼吸抑制、过度镇静认为疼痛是不可避免的怕因管理不严造成流失犯错误

阿片受体激动药物主要是通过作用于μ受体来达到临床上的镇痛效果阿片受体激动药物的作用阿片受体分类受体作用µµ1脊髓以上镇痛、镇静µ2呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳、抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性K脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿δ脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控µ受体活性σ呼吸增快、心血管激动（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大ε激素释放镇痛

吗啡最突出的药理作用是镇痛吗啡的药理作用欣快感缩瞳作用致吐作用镇咳作用降低颅内压吗啡的药理作用

度冷丁（dulantin)

与吗啡的不同点：Pethidine的镇痛作用只有吗啡的1/10，等效剂量：

10mgmorphine=100mgdolantinPethidine对心肌有奎尼丁样作用：a、直接抑制心肌收缩力b、抑制心肌的传导系统

使用pethidine后特别容易发生低血压。

哌替啶（pethidine)在ICU不推荐重复使用哌替啶芬太尼

（Fentanyl)舒芬太尼（sufentanil)阿芬太尼（alfentanil)瑞芬太尼（remifentanil)芬太尼(fentanyl)及其衍生物芬太尼1960年人工合成的目前全球芬太尼的总消耗量呈逐年上升的趋势起效快、镇痛作用强、副作用小:取代吗啡芬太尼的脂溶性很强

容易通过血脑屏障,

但静脉给药后发挥最大药效则需5-8分钟后。单次用药后持续时间很短

只有40~60min,反复

使用则很容易在体内蓄积。芬太尼特别容易在胃壁及肺组织中储存,胃壁组织

的含量可以高于血浆的两倍,静脉注射芬太尼后90min,可在血浆中形成第二次血峰。

芬太尼的药理作用芬太尼是理想的镇痛药物镇痛效价高，镇痛作用强:较吗啡强100倍不同剂量产生不同作用起效快阿片类药物的副作用相对少与其他药物配伍灵活适合临床各种手术麻醉/术后镇痛颈胸、腹壁肌强直术中知晓呼吸抑制应用心律减慢血压下降

ICU中未接受机械通气的患者慎用芬太尼的不良反应瑞芬太尼特点起效快消退极快苏醒快 其苏醒时间主要受其它药物影响配制及保存冻干粉剂：1,2or5mg临床使用时，需稀释

盐水或5%葡萄糖稀释(24h內使用)

不用乳酸林格氏液稀释(6h后失效)1mg稀释在20ml(0.05%)不要用异丙酚稀释，它可加速瑞芬太尼酯团水解 AnesthAnalg,2000;90:1450-1451.瑞芬太尼在ICU中的优势镇痛起效快有助于机械通气、显著缩短机械通气时间、有助于早期拔管,减少呼吸机相关性肺炎的发生率。增加病人舒适感、减少咪达唑仑或丙泊的用量停药后几分钟即可进行神经学行为的评估

CritCare.2005,9:200-210

静脉推注0.2-1µg/kg，至少30s根据手术情况，持续输注0.1-0.5µg/kg/min血压和心率可下降(平均25%-40%)，大量使用后，恢复自主呼吸的时间几乎没有变化 AnesthAnalg,1995;80:990-993.

推荐剂量舒芬太尼药物特点与μ型阿片受体亲和能力,是芬太尼亲和能力的7-10倍与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性亲脂性为芬太尼的2倍,易透过细胞膜和血脑屏障使用50μg芬太尼10minutes舒芬太尼 4.4μg瑞芬太尼72.0μg阿芬太尼197.0μg美沙酮1400.0μg二氢吗啡酮1900.0μg哌替啶2800.0μg吗啡5300.0μg舒芬太尼药物特点静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍与吗啡相比呼吸抑制弱而短血流动力学稳定性好恶心、呕吐、瘙痒等发生率低舒芬太尼特点镇痛强度大血流动力学稳定不良反应少药物依赖性的术语习惯性habituation成瘾性addiction戒断症状abstinence撤药综合征withdrawalsyndrome

习惯性和成瘾性通称为药物依赖性drugdependence药物依赖性

反复用药引起的机体对一种以上药物

产生依赖,表现出渴望继续用药的行为和其他反应,以追求精神满足和避免不适依赖性药物分类麻醉药品阿片类、可卡因类、大麻类精神药品镇静催眠药和抗焦虑药、中枢兴奋药、致幻药其他烟草、乙醇、发挥性有机溶剂依赖性药物滥用的危害急性中毒戒断综合征人格改变和社会功能丧失感染对胎儿和新生儿的影响其他心身障碍迈克尔杰克逊的悲剧私人医师的告白治疗失眠症大约有六周时间每天晚上静脉注射五十毫克异丙酚曾经试图停用异丙酚1:30服用普通安定片，但没有效果;2:00注射了氯羟安定;3:00未入睡，又注射了咪唑安定。在接下来的几个小时里，使用了其他药物10:40在迈克尔的一再要求下，穆雷为迈克尔注射了二十五毫克的异丙酚

悲剧终于发生打电话后当他返回迈克尔房间时,发现迈克尔没有了呼吸穆雷并不具备用药资格应对药物滥用的防治原则预防:

控制依赖行药物供应治疗:

治疗的最终目标

回归社会

内容镇静镇痛的争议有效的镇静镇痛的策略重症患者镇痛与镇静的必要性疼痛的基本概念常用镇静镇痛药物简介ICU镇痛镇静与麻醉的区别手术麻醉镇痛镇静深度要大大超过ICU病人ICU镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间ICU病人尽可能保留自主呼吸与生理反射ICU病人应随时调整药物种类与剂量持续的高分解代谢状态,病情加重甚至导致MODS出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理应激反应加重免疫功能降低呼吸浅快,通换气功能障碍,呼吸肌疲劳休息睡眠不足不实施有效镇静镇痛的后果疲劳、定向力模糊、易