心血管疾病戒烟干预防治指南

心血管疾病戒烟干预防治指南吸烟是全球范围内导致可预防性死亡的首位危险因素，也是心血管疾病最重要的可控危险因素，我国心血管疾病防治指南已将戒烟纳入心血管疾病一级预防和二级预防的核心措施。本指南基于近年国内外大规模临床研究证据，结合我国人群特征，制定心血管疾病戒烟干预防治规范，为临床实践提供可操作的指导。一、吸烟与心血管疾病的关联证据（一）流行病学证据根据《中国心血管健康与疾病报告2022》数据，我国15岁及以上人群吸烟率为26.6%，其中男性吸烟率达50.5%，现有吸烟人群超过3亿，非吸烟者二手烟暴露率高达68.1%，约7.4亿非吸烟者长期暴露于二手烟环境中。全球每年约800万人死于烟草相关疾病，其中超过300万人死于心血管疾病；我国每年死于烟草相关疾病的人数超过100万，中心血管疾病死亡占比超过50%，预计到2030年，我国每年因吸烟导致的心血管疾病死亡将升至150万以上。多国大规模队列研究已证实吸烟与心血管疾病存在明确的剂量反应关系：每天吸烟10支，心血管疾病总死亡风险升高25%；每天吸烟20支，冠心病死亡风险升高116%，卒中死亡风险升高67%；每天吸烟40支以上，冠心病死亡风险升高200%以上。INTERHEART全球急性心梗病例对照研究纳入27个国家15152例急性心梗患者和14820名对照，结果显示30%的急性心梗发病可归因于吸烟；我国人群数据进一步显示，吸烟可使急性心梗发病风险升高2.2倍，<50岁的年轻急性心梗患者中，吸烟归因风险高达60%，提示吸烟是当前我国青年人心梗发病的首要危险因素。（二）致病机制烟草燃烧产生的有害物质超过7000种，其中至少69种为致癌物，对心血管系统的损伤贯穿动脉粥样硬化发生发展全程：1.内皮功能损伤：尼古丁、一氧化碳、氧自由基可直接损伤血管内皮细胞，破坏内皮完整性，导致内皮依赖性血管舒张功能障碍，使低密度脂蛋白更容易侵入内皮下，启动动脉粥样硬化进程。2.氧化应激与炎症反应：吸烟可促进活性氧生成，激活NF-κB等炎症通路，促进TNF-α、IL-6、C反应蛋白等炎症因子释放，维持血管壁持续慢性炎症，加速粥样斑块进展，同时增加斑块不稳定性，显著升高斑块破裂风险。3.血流动力学异常：尼古丁可刺激交感神经兴奋，使心率每分钟升高10-20次，收缩压升高20-30mmHg；长期吸烟会导致动脉僵硬度增加、弹性减退，夜间高血压、难治性高血压的发生风险升高1倍以上，持续的血流动力学异常会持续加重血管和心脏负荷。4.凝血功能异常：吸烟可促进血小板聚集，升高纤维蛋白原浓度，降低纤溶活性，使血液处于高凝状态，斑块破裂后更容易形成闭塞性血栓，直接诱发急性心梗、猝死。5.血脂代谢紊乱：吸烟可降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，升高甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）氧化水平，氧化LDL更易沉积在血管壁，加速粥样斑块形成。（三）二手烟的心血管危害二手烟不存在安全暴露水平，任何剂量的二手烟暴露都对健康有害，且部分有害成分浓度高于主动吸烟。大量研究证实，长期二手烟暴露可使冠心病发病风险升高25%-30%，卒中发病风险升高20%-30%，全因死亡率升高15%；对于已经诊断心血管疾病的患者，长期二手烟暴露可使主要不良心血管事件（心梗、卒中、心血管死亡）风险升高40%以上。我国青少年群体二手烟暴露率高达70%以上，儿童青少年长期暴露于二手烟会导致动脉内皮早期损伤，成年后动脉粥样硬化发病风险升高2倍以上。二、戒烟对心血管疾病的保护获益戒烟是心血管疾病防治中成本效益最高的干预措施，成本远低于降压、降糖、调脂等药物治疗，获益贯穿心血管疾病一级预防到二级预防全周期，获益随戒烟时间延长逐步显现，明确获益时间节点如下：1.戒烟后20分钟：因吸烟升高的心率、血压降至吸烟前正常水平；2.戒烟后12小时：血液中碳氧血红蛋白浓度从吸烟时的10%-15%降至正常水平（<2%），组织缺氧得到纠正；3.戒烟后2-3个月：全身循环功能改善，肺功能提升10%以上，运动耐量显著提高；4.戒烟后1年：吸烟所致的冠心病死亡风险降低50%；5.戒烟后5年：卒中发病风险降至与不吸烟者同一水平；6.戒烟后10年：肺癌发病风险降低50%；7.戒烟后15年：冠心病发病风险与从未吸烟者无统计学差异。针对心血管疾病二级预防的Meta分析显示，已经诊断冠心病的患者戒烟后，远期全因死亡率降低36%，心血管死亡率降低45%，获益甚至超过阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物等标准二级预防药物治疗；急性冠脉综合征患者住院期间戒烟，出院后1年死亡率降低45%，再发心梗风险降低50%以上。临床中普遍存在“老年患者戒烟获益有限”的认知误区，实际上大规模队列研究已经证实，任何年龄戒烟均可获益：60岁以上戒烟可使心血管疾病死亡风险降低20%以上，70岁以上已诊断冠心病的患者，戒烟后3年全因死亡率降低24%，仍有明确的生存获益，核心原则可总结为：戒烟时间越早，获益越大，晚戒比不戒好。三、心血管疾病患者戒烟干预的标准化流程所有心血管疾病患者无论病情轻重，均应接受常规戒烟筛查与干预，推荐遵循全球通用的“五A法”开展标准化戒烟干预：1.询问（Ask）：所有首诊心血管疾病患者、随访患者均应常规询问吸烟史，记录吸烟状态（当前吸烟、已戒烟、从不吸烟）、每日吸烟量、吸烟年限、既往戒烟次数、复吸原因、烟草依赖程度；对于已戒烟患者，每次随访也应常规询问吸烟情况，警惕复吸。2.评估（Assess）：评估包括两方面核心内容：一是烟草依赖程度，推荐采用国际通用的Fagerström烟草依赖评估量表（FTND）评估：总分0-10分，0-3分为轻度依赖，4-6分为中度依赖，7-10分为重度依赖，分值越高依赖程度越高，越需要药物干预。二是评估戒烟意愿，采用直接询问法：“您现在愿意尝试戒烟吗？”，根据意愿分为愿意戒烟和不愿意戒烟两类，分别采取干预措施。3.建议（Advise）：所有吸烟者无论烟龄长短、吸烟量多少，均应给予强烈、明确、个性化的戒烟建议，避免模糊表述，必须结合患者具体病情说明：例如对冠心病患者需明确告知“您已经存在冠状动脉狭窄，继续吸烟会导致斑块进展，再次发生心梗、猝死的风险是不吸烟者的3倍，必须立刻戒烟”；对高血压患者需告知“吸烟会降低降压药效果，戒烟后您的血压更容易控制，可减少降压药用量”。4.帮助（Assist）：对于愿意戒烟的患者，制定个性化戒烟计划，提供行为干预和药物干预；对于不愿意戒烟的患者，采用“五R法”增强戒烟动机：①相关性（Relevance）：引导患者结合自身病情、家庭情况说明吸烟与自身健康的关联，例如有子女的患者可强调吸烟会增加子女患哮喘、未来心血管病的风险；②危险性（Risk）：明确告知继续吸烟对心血管的短期和长期危害，例如吸烟会加重胸闷胸痛，增加心绞痛发作频率；③益处（Reward）：具体化戒烟的获益，例如戒烟后咳嗽减少，胸闷缓解，运动耐量提高，口气清新，还可节省开支；④障碍（Roadblock）：提前询问患者戒烟存在的顾虑，针对担心戒断反应、体重增加等问题给出明确解决方案；⑤重复（Repetition）：每次随访都重复开展戒烟动机干预，不要因患者一次不愿意就放弃。5.安排随访（Arrange）：戒烟开始后，推荐戒烟后第1周、第2周、第1个月、第3个月、第6个月、第12个月分别随访，随访可采用门诊、电话、微信等多种形式，随访内容包括询问吸烟情况，检测呼出气一氧化碳（CO）浓度客观判断是否复吸（CO＞10ppm提示近期吸烟），处理戒断反应，调整戒烟方案，强化戒烟动机。四、戒烟干预的具体实施方法（一）行为干预行为干预是戒烟干预的基础，核心是帮助患者建立不吸烟的行为模式，应对戒断反应和烟瘾发作，具体内容包括：1.确定戒烟日：推荐在1周内选择合适日期作为戒烟日，不建议过度拖延，可选择生日、家人纪念日等对患者有特殊意义的日期，提升戒烟动力。2.清理环境：戒烟日前清理患者家中、办公室、车内所有香烟、打火机、烟灰缸，移除所有和吸烟相关的物品，减少环境触发因素。3.获得社会支持：告知患者家人、同事、朋友自身戒烟计划，请他们监督，不要递烟，不要在患者面前吸烟，获得社会支持可使戒烟成功率升高1倍以上。4.烟瘾发作应对：推荐采用“四D法则”：①延迟（Delay）：烟瘾一般仅持续3-5分钟，告诉自己延迟10分钟，烟瘾会自然消退；②深呼吸（Deepbreathing）：做10次缓慢深呼吸，缓解焦虑情绪；③喝水（Drinkwater）：喝一口凉水或嚼无糖口香糖，转移注意力；④做事（Dosomething）：立刻起身活动，或打电话聊天，转移注意力。5.避开高危场景：饮酒、打牌、和吸烟朋友聚会等都是复吸高危场景，尽量避开，无法避开时提前做好预案，比如随身携带戒烟药物，提前告知他人自己戒烟，不要接烟。6.常见戒断反应处理：戒断反应是戒烟后暂时的不适，多数持续1-2周，症状轻微：①烦躁焦虑：多开展户外运动，释放压力，严重时联系医生调整用药；②失眠：睡前避免浓茶咖啡，规律作息，严重时可短期服用助眠药物；③体重增加：部分患者戒烟后食欲增加，多数体重增加仅2-3kg，可通过控制总热量、增加运动控制，体重增加的危害远小于吸烟，不能因担心体重放弃戒烟。特别说明：不推荐将电子烟作为戒烟辅助手段，世界卫生组织明确指出电子烟有害公共健康，不存在安全电子烟，电子烟含有高浓度尼古丁，可激活交感神经、升高血压心率、损伤血管内皮，同时加热产生的丙二醇、甲醛、重金属等有害物质会加重血管炎症，升高血栓风险，目前无高质量证据证实电子烟可提高长期戒烟成功率，反而会增加尼古丁成瘾风险，因此心血管疾病患者禁止使用电子烟替代戒烟。（二）药物干预大量研究证实，药物干预可使长期戒烟成功率升高2-3倍，干戒（不借助药物）的1年持续成功率仅为2%-3%，因此对于中度及以上烟草依赖患者，推荐常规使用戒烟药物，目前我国获批用于戒烟的药物有三类，使用规范如下：1.尼古丁替代疗法（NRT）：NRT通过缓慢释放低剂量尼古丁替代吸烟获得的尼古丁，缓解戒断症状，血药浓度仅为吸烟的1/10-1/2，不会成瘾，同时可避免烟草中其他有害物质的损伤，多项大规模研究证实NRT用于稳定性心血管疾病患者安全，不会增加不良心血管事件。常用剂型为尼古丁贴片（基础用药）和尼古丁咀嚼胶（应对突发烟瘾），可联合使用：①尼古丁贴片：每日吸烟＞10支者，起始用15mg/16h或21mg/24h剂型，每日晨起贴于胸部、上臂干净无毛发皮肤，每日更换部位避免皮肤过敏，使用6周后减量，总疗程8-10周；②尼古丁咀嚼胶：起床30分钟内吸烟的患者用4mg剂型，其余用2mg剂型，烟瘾发作时咀嚼1片，第1个月每日1-8片，之后逐步减量，总疗程8-12周，每日不超过15片。不良反应轻微，主要为局部皮肤过敏、口腔刺激，停药后即可消失。2.酒石酸伐尼克兰：伐尼克兰是α4β2尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂，既可缓解戒断症状，又可阻断尼古丁结合受体、消除吸烟快感，是目前戒烟成功率最高的药物，1年持续戒烟率可达35%-45%，远高于其他药物，针对稳定性心血管疾病患者的大规模随机对照研究证实，伐尼克兰不会增加主要不良心血管事件，安全性良好。用法：逐步递增剂量减少胃肠道反应：第1-3天0.5mg每日1次，第4-7天0.5mg每日2次，第8天至疗程结束1mg每日2次，疗程12周，戒烟成功后可再巩固12周降低复吸风险。不良反应主要为轻中度恶心，发生率约30%，多在1-2周后缓解，推荐餐后温水送服可降低恶心发生率，中度肾功能不全患者减量至1mg每日1次，重度肾功能不全不推荐使用。3.盐酸安非他酮：安非他酮可缓解戒断症状，用法：第1-3天150mg每日1次，第4-7天150mg每日2次，维持疗程7-12周，禁用于癫痫、严重颅脑外伤、进食障碍患者，可升高血压，因此难治性高血压患者不推荐首选。总体而言，心血管疾病患者优先推荐伐尼克兰或尼古丁替代疗法，安全性更好，戒烟成功率更高。五、不同类型心血管疾病的针对性戒烟推荐1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：超过50%的急性冠脉综合征发病与吸烟直接相关，住院期间启动戒烟干预的1年持续戒烟率可达50%以上，远高于出院后干预，因此推荐所有急性冠脉综合征患者住院期间完成戒烟评估和干预，出院带药规律随访；植入支架的患者继续吸烟，支架内再狭窄风险升高2倍，支架内血栓风险升高3倍，远期死亡率升高2.5倍，所有冠心病患者必须完全戒烟，避免二手烟，中重度依赖患者必须使用戒烟药物。2.高血压：吸烟可降低降压药疗效，β受体阻滞剂、ACEI等常用降压药的效果可降低50%以上，戒烟可使收缩压降低5-10mmHg，提高降压达标率，减少降压药用量，所有吸烟高血压患者均应戒烟，优先选择伐尼克兰或NRT，安非他酮慎用于未控制的高血压。3.心力衰竭：吸烟可导致心肌纤维化，使心力衰竭发病风险升高2倍，心衰患者继续吸烟可使年死亡率升高40%，猝死风险升高1倍，所有心衰患者均应戒烟，稳定性心衰使用伐尼克兰或NRT安全。4.心律失常与猝死：吸烟可使房颤发病风险升高50%，吸烟的房颤患者卒中风险升高2倍，冠心病患者吸烟可使猝死风险升高4-5倍，所有心律失常患者均应戒烟。5.脑血管病：吸烟可使缺血性卒中发病风险升高2倍，戒烟后5年卒中风险降至不