中华护理学会指南

中华护理学会指南一、范围本指南规定了成人静脉输液治疗的护理评估、操作实施、并发症防控、特殊人群护理、管路维护、职业防护及质量管理等核心实践要求，适用于各级各类医疗机构从事静脉输液治疗的注册护士、护理管理者及相关医疗从业人员，为临床静脉输液治疗护理行为提供标准化依据。二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。1.《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T433-2023，国家卫生健康委员会）2.《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012，国家卫生健康委员会）3.《注射器械安全使用通用要求》（GB15810-2019，国家市场监督管理总局）4.《临床静脉导管维护操作专家共识》（中华护理学会静脉治疗护理专业委员会，2021）5.《输液治疗实践标准》（InfusionNursesSociety，2021版）三、术语和定义3.1静脉输液治疗通过静脉通路将药物、血液制品、营养液等液体直接注入血液循环的治疗方式，包括外周静脉输液、中心静脉输液、静脉高压注射等操作类型。3.2外周静脉短导管导管长度≤7.5cm，经外周浅表静脉置入，常规留置时间为72h~96h的输液装置，俗称“留置针”。3.3中心静脉通路装置导管尖端位于上腔静脉下1/3段与右心房交界处的静脉通路装置，包括经外周穿刺中心静脉导管（PICC）、中心静脉导管（CVC）、输液港（PORT）三类。3.4静脉炎静脉内膜受物理、化学或感染因素刺激产生的炎症反应，临床表现为穿刺部位沿静脉走行的红、肿、热、痛，可伴条索样改变或硬结。3.5渗出/外渗输液过程中非腐蚀性/腐蚀性药液进入静脉通路周围的皮下组织，前者以局部肿胀、疼痛为主要表现，后者可导致组织坏死、神经损伤甚至肢体功能障碍。四、基本要求1.人员资质：实施静脉输液治疗操作的护士需持有有效护士执业证书，完成所在机构静脉治疗专项培训并考核合格；PICC置管、输液港维护等专科操作需由取得中华护理学会或省级护理学会颁发的专科操作资质证书的护士实施。2.环境要求：常规静脉输液操作区域空气菌落总数≤4cfu/（5min·直径9cm平皿）；PICC置管操作需在符合Ⅱ类环境要求的置管室进行，空气菌落总数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），操作前30min停止环境清扫、减少人员流动。3.用物管理：所有静脉输液用物需符合国家医疗器械注册要求，包装完好、在有效期内；一次性使用无菌物品严禁重复使用，输液器、注射器等用后按照《医疗废物管理条例》分类处置。4.患者告知：操作前需向患者及家属充分告知静脉输液的目的、操作流程、潜在风险及配合要点，签署知情同意书（中心静脉置管、输注高危药物等特殊操作需签署专项知情同意书）。五、护理评估5.1患者评估1.基础情况评估：采集患者年龄、性别、体重、过敏史（药物、消毒剂、医用黏胶等）、既往静脉输液史、手术史、出血性疾病史、血栓史等基础信息；评估患者意识状态、活动能力、配合度，对于儿童、老年、认知障碍患者需明确陪护人员的照护能力。2.治疗相关评估：明确输液治疗的疗程（≤3d短期治疗、3d~14d中期治疗、≥14d长期治疗）、药物性质（pH值<5或>9、渗透压>600mOsm/L的药物属于刺激性药物，发疱剂、化疗药物属于高危药物）、输液速度要求、每日输液总量，结合治疗方案选择适配的静脉通路装置。3.静脉条件评估：外周静脉评估：优先选择上肢前臂的贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，避开关节部位、静脉瓣、瘢痕、红肿、硬结区域，避免在同一部位反复穿刺；对于乳腺癌根治术、腋窝淋巴结清扫术、上肢淋巴水肿、脑卒中偏瘫侧肢体，禁止作为常规外周静脉穿刺部位。中心静脉通路评估：拟行PICC置管的患者需评估穿刺侧上肢活动度、锁骨下静脉及颈内静脉有无压迫、血栓史，常规行上肢静脉超声评估血管直径、走行、有无解剖变异；合并上腔静脉综合征的患者禁止经上腔静脉通路输液，需选择股静脉等下腔静脉通路。5.2用物评估1.穿刺工具选择：治疗类型推荐通路装置类型备注说明单次输注普通药液≤4h一次性钢针禁止用于输注刺激性药物、高危药物短期输液≤96h、普通药液外周静脉短导管（20G~24G）成人常规选择20G~22G，老年、血管条件差者选24G中期输液3d~14d、刺激性药物中等长度导管（长度7.5cm~20cm）尖端位于腋静脉，无需X线定位长期输液≥14d、化疗、肠外营养PICC/CVC/PORTPORT适用于需长期间歇治疗的肿瘤患者3.消毒剂选择：成人皮肤消毒首选2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄<2个月婴儿禁用），消毒范围≥穿刺点周围8cm，作用时间≥30s待干后再行穿刺；对氯己定过敏者可选择0.5%碘伏或75%乙醇，碘伏消毒作用时间≥1min，乙醇作用时间≥30s。六、操作实施规范6.1外周静脉短导管穿刺操作1.操作前核对患者身份（至少采用姓名、住院号两种身份识别方式），核对输液卡、药物名称、剂量、浓度、有效期、药液性状，确认无配伍禁忌。2.协助患者取舒适体位，暴露穿刺部位，肢体下垫治疗巾，选择适配的穿刺针型号，检查包装完整性。3.采用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液螺旋式消毒皮肤2次，待干过程中准备输液器、止血带，止血带绑扎位置在穿刺点上方10cm~15cm处，松紧以可插入1指、远端动脉搏动可触及为宜。4.穿刺时护士手持针翼，针头斜面向上，与皮肤呈15°~30°角进针，见回血后降低角度再进针0.2cm，确保外套管完全进入血管，后撤针芯0.5cm后将外套管全部送入静脉，松开止血带、打开输液调节器，确认输液通畅、局部无肿胀后，采用无菌透明敷料固定导管，标注穿刺日期、时间、操作者姓名。5.操作后再次核对患者信息及药物，告知患者穿刺侧肢体避免剧烈活动、沾水，若出现局部红肿、疼痛、输液不畅及时告知护士，整理用物、做好操作记录。6.2PICC置管操作1.置管前完善血常规、凝血功能、感染标志物检查，行上肢静脉超声评估血管，测量置管长度：患者取平卧位，穿刺侧上肢外展90°，从预穿刺点沿静脉走行至右胸锁关节，再向下至第3肋间的距离即为预置入长度。2.操作采用最大无菌屏障，护士佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌洞巾，仅暴露穿刺部位。3.超声引导下采用塞丁格技术穿刺，穿刺成功后送入导丝，退出穿刺针，扩张穿刺点皮肤及皮下组织，沿导丝送入PICC导管至预测量长度，撤出导丝及支撑芯，抽回血确认导管在血管内，用0.9%氯化钠注射液脉冲式冲管，连接肝素帽或无针接头，采用无菌透明敷料加压固定。4.置管后常规行胸部X线检查，确认导管尖端位于上腔静脉下1/3段与右心房交界处，方可使用该导管输液，在护理记录中准确记录导管型号、置入长度、外露长度、穿刺过程是否顺利、患者反应等信息。6.3输液过程管理1.严格控制输液速度：根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速，成人普通药液滴速为40~60滴/分，老年、心肺功能不全患者滴速为20~40滴/分，输注化疗药物、血管活性药物、高渗药液时需采用输液泵精准控制速度，速度误差控制在±5%以内。2.加强巡视：常规输液每1h巡视1次，输注高危药物每15~30min巡视1次，观察穿刺部位有无红肿、渗出、疼痛，输液管路是否通畅、有无打折、空气，核对剩余药液量，询问患者有无不适；输液过程中出现报警需立即排查原因，排除故障后方可继续输液。3.输液顺序安排：原则上先输注刺激性强、高危药物，后输注普通药液；两种药物存在配伍禁忌时，中间需用0.9%氯化钠注射液冲管，避免药物在管路中发生反应；输注刺激性药物前后均需用0.9%氯化钠注射液冲管，减少药物对静脉内膜的刺激。4.输液结束处理：采用脉冲式冲管+正压封管技术维护管路，外周静脉短导管用10ml0.9%氯化钠注射液脉冲冲管即可；PICC/CVC/PORT用10~20ml0.9%氯化钠注射液脉冲冲管后，再用5~10ml0~10U/ml肝素盐水正压封管，封管时边推注封管液边夹闭管路、拔注射器，确保管路内充满封管液。七、常见并发症防控7.1静脉炎1.分级标准：采用美国静脉输液护理学会（INS）分级标准：0级：无临床症状；1级：穿刺部位发红，伴或不伴疼痛；2级：穿刺部位疼痛，伴发红和/或水肿；3级：穿刺部位疼痛，伴发红和/或水肿，条索样物形成，可触及条索状静脉；4级：穿刺部位疼痛，伴发红和/或水肿，条索样物形成，可触及长度>2.5cm的条索状静脉，伴脓性渗出。2.预防措施：选择合适的穿刺工具和静脉，避免在同一部位反复穿刺；输注刺激性药物时选择中心静脉通路，控制输液速度，充分冲管；严格执行无菌操作，消毒剂待干后再行穿刺，敷料潮湿、污染时及时更换。3.处理流程：1~2级静脉炎：立即拔除外周导管，局部给予50%硫酸镁湿热敷或多磺酸粘多糖乳膏外涂，每日2~3次，抬高患肢，避免受压；3~4级静脉炎：拔除导管后取脓性分泌物做细菌培养，局部给予清创换药，根据药敏结果应用抗感染药物，密切观察局部愈合情况，做好记录。7.2药液渗出/外渗1.分级标准：1级：皮肤发白，水肿范围最大直径<2.5cm，伴或不伴疼痛；2级：皮肤发白，水肿范围最大直径2.5cm~15cm，伴或不伴疼痛；3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围最大直径>15cm，皮肤发凉，轻到中等程度疼痛，可有麻木感；4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷、渗出，皮肤变色、有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径>15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，中等至重度疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性液体渗出。2.预防措施：输注高危药物前回抽回血确认管路通畅，告知患者输注过程中若出现局部疼痛、肿胀立即告知护士；避免在关节部位、下肢静脉穿刺输注高危药物，外周静脉输注发疱剂时需建立专门的静脉通路，禁止同时在该通路推注其他药物。3.处理流程：立即停止输液，回抽管路及穿刺部位残留的药液，拔除导管（发疱剂外渗时避免立即拔管，先尽量回抽外渗药液后再拔管）；抬高患肢，局部制动，根据药液性质选择拮抗剂：化疗药物外渗根据药物类型选择相应的解毒剂局部封闭，高渗药液外渗给予50%硫酸镁湿热敷，血管收缩药外渗给予酚妥拉明局部浸润注射；3~4级外渗需请外科、伤口造口专科护士会诊，评估组织损伤程度，给予清创、换药等处理，必要时行手术治疗，每日评估局部恢复情况并记录。7.3导管相关性血栓1.风险评估：采用血栓风险评估量表（Caprini量表）评估患者血栓风险，评分≥3分为高危患者，需采取预防措施；中心静脉导管患者血栓发生率为2%~26%，其中PICC患者血栓发生率高于CVC患者，肿瘤患者、长期卧床患者、既往血栓史患者为高危人群。2.预防措施：置管时选择管径小于血管直径1/3的导管，首选贵要静脉穿刺，减少血管内膜损伤；指导患者置管侧肢体适当活动，避免长时间压迫穿刺侧肢体；高风险患者可预防性应用低分子肝素，用药期间监测凝血功能。3.处理流程：患者出现穿刺侧肢体肿胀、疼痛、皮肤温度升高，立即行血管超声检查确认血栓形成；根据血栓位置、大小请血管外科会诊，给予抗凝、溶栓治疗，避免挤压、按摩患肢，防止血栓脱落；评估导管功能，若导管仍可正常使用且无感染征象，可在抗凝治疗下保留导管，否则拔除导管，拔管时避免血栓脱落，拔管后继续抗凝治疗至少3个月。7.4导管相关性血流感染1.诊断标准：留置中心静脉导管或拔除导管48h内患者出现发热（体温>38℃）、寒战或低血压，排除其他感染源，且导管尖端培养与外周血培养为同一病原菌，即可确诊。2.预防措施：严格执行无菌操作，采用最大无菌屏障置管；导管敷料每7d更换1次，渗血、渗液时随时更换；每日评估导管留置必要性，不需要时立即拔除；输液管路每24h更换1次，避免在导管内采集血标本、输注血液制品，减少管路开放次数。3.处理流程：怀疑发生感染时立即抽取外周血及导管血各2套做细菌培养+药敏试验；评估患者病情，若出现脓毒症、感染性休克等表现，立即拔除导管，将导管尖端5cm送培养；根据药敏结果选择敏感抗生素抗感染治疗，疗程为2~4周，密切监测患者体温、炎症指标变化，直至感染完全控制。八、特殊人群护理8.1老年患者1.静脉选择：优先选择弹性好、较粗的上肢静脉，避免选择血管脆性大、充盈差的手背静脉，穿刺时止血带绑扎不宜过紧、时间不宜过长（<2min），进针角度适当减小（10°~15°），避免穿透血管壁。2.输液管理：严格控制输液速度，常规不超过40滴/分，合并心肺疾病患者不超过30滴/分，输液过程中加强巡视，观察有无呼吸困难、心慌、胸闷等循环负荷过重表现，每日输液量控制在1500~2000ml以内。3.管路维护：老年患者皮肤松弛、感觉减退，固定导管时采用透气性好的低敏敷料，避免黏胶损伤皮肤，告知陪护人员加强看护，防止导管意外脱出。8.2肿瘤患者1.通路选择：需化疗的肿瘤患者优先选择输液港或PICC作为长期输液通路，避免采用外周静脉输注化疗药物，防止药物外渗导致组织坏死。2.用药护理：化疗药物输注前双人核对药物名称、剂量、给药途径、输注速度，确认管路通畅后再接化疗药物，输注过程中每15min巡视1次，观察有无外渗、过敏反应，备好急救药物。3.血栓防控：肿瘤患者为血栓高风险人群，置管后指导患者每日进行握拳活动，每次10~15min，每日3次，定期行血管超声筛查血栓，若出现肢体肿胀及时就医。8.3急危重症患者1.通路建立：急诊抢救患者优先选择肘正中静脉、颈内静脉建立至少2条大管径静脉通路，便于快速补液、输注血管活性药物，必要时行骨髓腔穿刺输液。2.用药管理：输注血管活性药物时采用单独的中心静脉通路，用输液泵精准控制速度，密切监测患者血压、心率变化，根据生命体征调整药物剂量，避免药物外渗导致组织坏死。3.管路维护：每班评估导管留置必要性、穿刺部位情况、管路通畅性，避免管路打折、脱出，做好标识，防止管路混淆。九、静脉导管维护9.1外周静脉短导管维护1.每日评估穿刺部位有无红肿、疼痛、渗出，敷料有无潮湿、卷边，出现异常及时更换敷料；常规留置时间为72h~96h，若出现静脉炎、渗出等并发症立即拔除。2.每次输液前回抽回血确认导管通畅，输液后脉冲式冲管，避免用暴力冲管，防止导管破裂。9.2PICC/CVC维护1.常规每7d维护1次，敷料潮湿、污染、卷边时随时维护；维护时严格执行无菌操作，采用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液螺旋式消毒穿刺点及周围皮肤，范围≥15cm，待干后更换无菌透明敷料，标注更换日期、时间、操作者。2.每次输液前回抽回血，确认导管尖端位置正常，避免导管移位；输注黏稠药物、血液制品后立即用20ml0.9%氯化钠注射液脉冲冲管，防止药物残留堵塞导管。3.导管外露长度发生变化时立即行X线检查确认尖端位置，若导管脱出禁止将脱出部分送回血管内，根据导管功能决定是否保留。9.3输液港维护1.治疗间歇期每4周维护1次，维护时由专科护士操作，采用无损伤针（蝶翼针）穿刺，穿刺前消毒范围≥输液港座周围10cm，确认针头刺入港座底部、回抽回血通畅后，用10ml0.9%氯化钠注射液脉冲冲管，再用5ml肝素盐水正压封管。2.无损伤针常规每7d更换1次，若出现渗血、渗液、针头脱出及时更换；告知