中心静脉置管术技术指南（2024版）

中心静脉置管术技术指南（2024版）一、适应证与禁忌证（一）适应证中心静脉置管（CVC）指将导管尖端放置于上腔静脉或下腔静脉的血管内操作，根据置管路径分为非隧道式CVC、隧道式CVC及经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）三类，2024年临床适应证分为治疗类与监测类：1.治疗类适应证：①需长期静脉输注刺激性、高渗性药物，如化疗药物、肠外营养（渗透压＞900mOsm/L）、血管活性药物、强酸强碱药物等；②需要建立长期血管通路的患者，如慢性疾病长期输液、反复输血及血液制品治疗；③血液净化治疗，包括血液透析、血液灌流、连续性肾脏替代治疗等；④心脏起搏、介入治疗等心血管操作通路；⑤外周静脉条件差无法建立外周通路者；⑥骨髓移植、器官移植术前预处理通路建立。2.监测类适应证：①危重患者持续中心静脉压监测、血流动力学监测；②需要快速大量输注液体、抢救时的快速静脉通路建立。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：①拟穿刺静脉存在急性血栓形成、闭塞或既往存在血栓性静脉炎遗留血管闭塞；②穿刺部位存在未控制的软组织感染、蜂窝织炎、疖肿等感染性病变；③无法纠正的严重凝血功能障碍：国际标准化比值（INR）＞4.5，血小板计数＜20×10^9/L，合并活动性出血；④拟穿刺部位存在严重解剖结构畸形、毁损伤，无法定位目标静脉。2.相对禁忌证：①未纠正的凝血功能异常（INR2.0~4.5，血小板计数20×10^9/L~50×10^9/L）；②躁动、谵妄无法配合操作，需镇静后方可置管；③上腔静脉压迫综合征，禁忌经上腔静脉系统置管；④严重肺气肿、胸廓畸形、颈部放疗史等，降低穿刺成功率，增加并发症风险，需谨慎选择。二、术前评估与准备（一）术前评估1.一般评估：术前完善凝血功能、血小板计数、血常规检查，评估出血风险；详细询问病史，包括既往穿刺史、颈部胸部放疗史、血管手术史、血栓史；评估患者呼吸循环状态，做好抢救准备。2.超声预评估：所有择期置管操作术前必须常规行拟穿刺部位血管超声检查，内容包括：目标静脉的走行、管径、是否存在血栓、与毗邻动脉的位置关系，排除解剖变异，标记穿刺点。多项循证研究显示，术前超声预评估可将首次穿刺成功率提高32%，降低总并发症发生率约60%。（二）准备工作1.人员准备：操作医师必须经过系统的CVC操作培训，掌握超声引导技术与并发症处理流程，考核合格后方可独立操作；操作前严格执行手卫生，佩戴无菌帽子、口罩、无菌手术衣、双层无菌手套，全程严格无菌操作，操作过程遵循最大无菌屏障原则，铺无菌大单覆盖患者全身，仅暴露穿刺区域。2.器械准备：①超声设备：推荐配备高频线阵探头，频率为7~15MHz，颈部置管选择10~15MHz探头，锁骨下及股静脉置管选择7~12MHz探头；准备无菌探头保护套、无菌耦合剂；②穿刺耗材：根据置管目的选择合适型号的中心静脉导管：普通输液及血流动力学监测选择5~7Fr导管，长期化疗选择4~5Fr导管，血液净化治疗选择11.5~14Fr导管；推荐采用改良塞丁格技术置管，准备对应型号的穿刺针、导丝、扩皮器；③药品与物品：准备1%利多卡因（局部浸润麻醉，最大剂量不超过4mg/kg）、生理盐水、10U/ml肝素盐水（冲封管用，肝素过敏者采用生理盐水）、消毒用品（2%氯己定醇溶液，消毒效果优于碘伏，推荐优先使用）、无菌敷料、缝线或专用导管固定装置、抢救设备与药品；要求消毒范围直径不小于15cm，满足无菌操作要求。3.患者准备：术前充分告知患者及家属置管目的、操作流程、风险与获益，签署知情同意书；术前排空膀胱，取合适体位，建立外周静脉通路，持续监测心率、血压、血氧饱和度。三、穿刺入路选择与操作规范（一）穿刺入路选择推荐顺序2024版指南推荐按以下优先级选择穿刺入路：①实时超声引导下右颈内静脉置管（首选）；②超声引导下经贵要静脉/肱静脉PICC置管；③超声引导下锁骨下静脉置管；④超声引导下股静脉置管（备选，仅用于其他入路存在禁忌证时）。该选择顺序可将CRBSI、血栓、气胸等总并发症发生率降低40%以上。所有择期置管操作必须采用实时超声引导，仅紧急抢救无超声设备时可行盲探置管。（二）各入路操作规范1.超声引导下右颈内静脉置管（首选）（1）解剖特点：右颈内静脉走行于右侧胸锁乳突肌深面，颈内动脉前外侧，汇入右锁骨下静脉后形成头臂干，汇入上腔静脉；右侧胸膜顶位置低于左侧，无胸导管损伤风险，并发症发生率显著低于左侧，因此优先选择右侧。（2）体位：患者取去枕平卧位，头转向对侧15°~30°，避免过度旋转颈部（过度旋转可使颈内静脉受压变扁，管径缩小可达30%以上，显著增加穿刺难度）；床头调低10°~15°，增加静脉充盈度，降低空气栓塞发生风险。（3）超声定位与穿刺路径选择：将无菌探头横置于环状软骨水平（胸锁乳突肌中点），清晰显示颈内静脉与颈内动脉，二者鉴别要点为：颈内静脉管壁薄，可被探头压瘪，搏动弱；颈内动脉壁厚，弹性大，无法压瘪，搏动明显，必要时启动彩色多普勒模式确认血流方向，区分动静脉。目前常用两种穿刺进针技术：①长轴平面内进针法：超声探头纵切显示目标静脉全长，针尖沿探头长轴进针，全程可观察针尖位置，安全性高，推荐初学者采用；②短轴平面外进针法：探头横切显示目标静脉，穿刺点位于探头中点下方1cm处，进针角度30°~45°，穿刺角度小，对周围组织损伤小，适合熟练操作者。（4）操作流程：消毒铺巾后，1%利多卡因沿进针路径逐层局部浸润麻醉，避免进针过深导致麻药入血引发毒性反应；穿刺针针尖斜面朝上，沿预先设计路径进针，实时超声观察针尖位置，进入颈内静脉后可见针尖强回声，回抽可见暗红色通畅回血，降低穿刺针角度，再推进1~2mm，保证穿刺针外套管全程位于静脉内，固定穿刺针，置入导丝；导丝置入过程必须保证通畅，无阻力，若遇阻力不可强行推送，需调整穿刺针位置后再次尝试，强行推送可导致血管损伤、导丝打折嵌顿；成人导丝置入深度一般为12~15cm，导丝到位后，退出穿刺针，沿导丝置入扩皮器扩张皮下组织与血管壁，扩皮深度不超过1cm，避免过度扩皮导致穿刺点出血；扩张后沿导丝置入中心静脉导管，成人右颈内静脉导管尖端置入深度一般为13~16cm，置入到位后，退出导丝，回抽导管回血通畅后，用肝素盐水脉冲式冲管，夹闭导管接口，缝合固定导管，贴无菌透明敷料。2.超声引导下锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管因颈部活动度影响小，患者舒适度高，导管感染风险略低于颈内静脉，多用于需要中长期留置导管的患者；优先选择经锁骨上路入路，超声显示清晰，气胸发生率低于锁骨下路入路。（1）体位：患者平卧位，头转向对侧，肩下垫薄枕，使锁骨抬高，充分显露锁骨上窝，同侧上肢放于身体侧方，避免外展牵拉血管导致位置移动。（2）操作要点：探头放置于锁骨上窝，显示锁骨下静脉位于锁骨下动脉前外侧，穿刺点位于探头外侧端，进针角度15°~30°，朝向同侧乳头方向进针，实时引导下进入静脉；成人右侧锁骨下静脉导管置入深度为14~17cm，左侧为15~18cm，其余操作同颈内静脉置管。数据显示，超声引导下锁骨下静脉置管气胸发生率约0.8%，远低于盲探置管的3%~5%。3.超声引导下股静脉置管股静脉置管因感染率、血栓发生率显著高于上腔静脉入路，仅作为备选入路，用于颈胸部创伤、上腔静脉压迫综合征、严重凝血功能障碍（压迫止血方便）等情况。（1）体位：患者平卧位，穿刺侧下肢外展外旋30°，充分显露股三角区。（2）操作要点：超声探头放置于腹股沟韧带下方1~2cm处，显示股静脉位于股动脉内侧0.5~1cm处，穿刺点选择腹股沟韧带下方2~3cm，避免穿刺点过低导致穿刺点位于会阴部附近，增加感染风险；成人股静脉导管置入深度为19~24cm，尖端放置于下腔静脉内，其余操作同前。股静脉置管CRBSI发生率约为颈内静脉置管的2.5倍，因此一旦病情允许需尽早拔除或更换为上腔静脉入路置管。（三）导管尖端定位导管尖端位置不正确是血栓、感染、心律失常等并发症的独立危险因素，2024版指南要求：所有CVC置管后必须常规行胸部X线检查确认尖端位置，同时排除气胸、血胸等即刻并发症。1.正常位置要求：上腔静脉置管的尖端需放置于上腔静脉中下1/3段，距离上腔静脉-右心房交界（CAJ）2~4cm，影像学对应位置为气管隆突水平下方1~2cm，第3~4胸椎水平；下腔静脉置管尖端需放置于膈肌水平上方2~3cm，避开髂静脉，降低血栓发生风险。2.异位处理：若导管尖端进入右心室/右心房，需退出2~3cm调整位置；若导管异位进入对侧头臂静脉或同侧颈内静脉，需在超声或透视引导下调整位置，调整失败需拔管重置，不可保留异位导管，异位导管血栓发生率升高4倍以上。3.重症无法移动患者：可采用经导管心电定位法初步判断位置，当导管尖端到达CAJ附近时，心电图显示P波振幅明显升高，以此初步定位，待病情允许后完善X线检查确认。四、围置管期维护管理（一）穿刺点护理置管后24小时更换首次敷料，评估穿刺点有无出血、血肿；后续换药频率：无菌纱布敷料每48小时更换1次，透明透气敷贴每7天更换1次；若出现敷料潮湿、卷边、污染、松动，需立即更换。换药时采用2%氯己定醇溶液消毒穿刺点及周围皮肤，自然待干后再粘贴敷料，禁止未干就粘贴敷料，增加感染风险。（二）冲封管规范每次输液前、输液后、输血后、输注脂肪乳等粘性药物后、采血后都需要进行冲管；采用脉冲式冲管法，使冲管液在导管内形成湍流，充分清洁导管内壁，冲管液选用生理盐水，封管采用10U/ml肝素盐水正压封管；封管液量至少为导管容积加延长管容积的2倍，一般成人单次冲封管液量为2~3ml；禁止使用容量小于10ml的注射器冲管，过小注射器产生压力过高，容易导致导管断裂损伤，破坏导管结构。（三）导管固定与留置时间推荐采用缝合固定联合专用导管固定装置，减少导管移位、脱出风险，禁止使用缝线结扎导管外壁，避免损伤导管导致断裂。留置时间遵循以下原则：①非隧道式CVC：无感染、血栓等并发症时，可根据治疗需要留置，不推荐定期更换导管降低感染风险，频繁更换反而增加感染风险；②血液透析用非隧道式CVC：推荐留置时间不超过4周；③隧道式CVC：可留置3~6个月，无并发症可延长；④PICC：可留置3~12个月，治疗结束后尽早拔除。（四）导管相关血栓预防CVC相关血栓（CRT）是最常见的迟发并发症，总发生率约为10%~30%，其中有症状血栓约2%~5%，肿瘤患者血栓风险是非肿瘤患者的3~4倍。2024版指南推荐：对于无出血禁忌证的留置CVC患者，常规进行血栓预防：①机械预防：置管侧肢体适当活动，避免长时间压迫置管侧肢体，避免输液时长期下垂；②药物预防：低分子肝素1000IU每日1次皮下注射，或利伐沙班10mg每日1次口服，可降低CRT发生率35%~50%；对于高血栓风险患者（肿瘤、既往血栓史、化疗、长期卧床），推荐全程抗凝预防。五、并发症识别与防治（一）即刻并发症（置管后24小时内发生）1.穿刺出血与血肿：总发生率约2%~5%，多因误穿动脉、扩皮过深、凝血功能异常导致。预防：术前纠正凝血功能，超声引导下穿刺避免误穿；处理：少量出血局部加压包扎即可，小血肿无需特殊处理，可在1~2周内自行吸收；巨大血肿压迫气道/血管时，需紧急切开清除血肿，误穿颈内动脉后需局部压迫至少15分钟，若导管已经误入动脉，禁止直接拔管，需请血管外科或介入科评估后处理，颈部动脉位置深，直接拔管后易引发大出血导致气道压迫死亡。2.气胸与血胸：超声引导下发生率约0.5%~1%，盲探置管发生率约3%~5%，锁骨下入路发生率高于颈内静脉。临床表现为置管后出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度进行性下降，患侧呼吸音减低；少量气胸（肺压缩＜20%）无明显症状可保守观察、吸氧，定期复查胸片；大量气胸（肺压缩＞30%）伴呼吸困难需紧急行胸腔闭式引流术，合并血胸引流不畅时需手术探查。预防：优先选择颈内静脉入路，采用超声引导，避免反复穿刺。3.心律失常：发生率约10%~30%，多为一过性，因导丝尖端刺激右心房心肌导致。预防：导丝置入不要过深，术前纠正低钾血症等电解质紊乱；处理：一旦发生心律失常，立即将导丝退出1~2cm，多可自行恢复，持续性心律失常需给予药物或电复律治疗。4.空气栓塞：发生率低于0.5%，但致死率可达30%以上，多因操作过程中静脉负压进气导致。临床表现为突发咳嗽、胸痛、低血压、意识丧失甚至猝死。预防：操作时取头低脚高位，置管过程及时夹闭导管接口，导丝拔出后快速连接接头；处理：立即让患者取左侧卧位，头低脚高，使气泡聚集于右心室心尖部，避免阻塞肺动脉口，给予高流量吸氧，紧急情况下行右心室穿刺抽气，给予循环支持治疗。5.误穿误置：误穿动脉发生率超声引导下约0.5%~1%，盲探约3%~5%，预防靠超声实时显示针尖位置，处理同前出血血肿处理原则。（二）迟发并发症（置管24小时后发生）1.导管相关血流感染（CRBSI）：总发生率约1~3例/1000导管日，股静脉置管发生率是颈内静脉的2~3倍。诊断：患者留置CVC期间出现发热（体温＞38℃），排除其他感染灶，从导管和外周静脉同时抽血培养，导管血培养阳性时间较外周早2小时以上，或导管血菌落数是外周的5倍以上即可确诊。预防：严格无菌操作，执行最大无菌屏障，可降低CRBSI风险约50%，每日评估置管必要性，尽早拔管，不推荐常规全身用抗生素预防感染；治疗：确诊CRBSI后，金葡菌、念珠菌感染、重症感染、合并感染性心内膜炎需立即拔除导管，给予敏感抗生素治疗，疗程至少7~14天，病原体为金黄色葡萄球菌感染疗程需要4周以上。2.有症状CVC相关血栓：临床表现为置管侧肢体、颈部肿胀、疼痛、皮肤发绀，超声检查可明确诊断，灵敏度可达95%以上。处理：无出血禁忌者给予低分子肝素抗凝治疗，疗程至少3个月，若导管功能良好可保留导管继续抗凝，若导管功能丧失、感染或抗凝治疗后血栓进展，需拔除导管，严重近端血栓合并肺栓塞风险可考虑导管溶栓治疗。3.导管功能障碍：包括导管堵塞、移位、断裂，导管堵塞多为血栓堵塞，可采用5000U/ml尿激酶封管2~4小时后回抽，通畅率约70%~80%，溶栓失败后拔管；导管断裂多因固定不当、反复