鼻咽癌内镜筛查操作技术规范（2025版配套文件）

鼻咽癌内镜筛查操作技术规范（2025版配套文件）1.总则1.1编制背景鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一，尤其在华南地区发病率居高不下。由于鼻咽部解剖位置隐蔽，早期症状不典型，多数患者确诊时已处于中晚期，严重影响了治疗效果和生存率。随着内镜技术和光学成像技术的飞速发展，鼻咽内镜检查已成为发现早期鼻咽癌最直观、最有效的手段。为进一步规范鼻咽癌内镜筛查的操作流程，提高早期病变检出率，降低漏诊率，特制定本配套文件。本文件作为《鼻咽癌筛查与早诊早治指南（2025版）》的技术补充，旨在为各级医疗机构开展鼻咽癌内镜筛查提供标准化、可落地的操作依据。1.2适用范围本规范适用于各级开展健康体检、肿瘤筛查及耳鼻喉科日常诊疗的医疗机构。适用于具备相关资质的医师、护士及内镜清洗消毒人员。所涵盖的技术范围包括电子鼻咽镜、纤维鼻咽镜及结合窄带成像技术（NBI）、蓝激光成像（BLI）等光学增强技术的内镜筛查操作。1.3基本原则筛查工作应遵循“规范化、微创化、精准化”的原则。操作过程中必须严格执行无菌操作及院感防控要求，确保受检者安全。对于筛查发现的可疑病灶，应建立规范的活检、随访及转诊机制。强调医患沟通，充分尊重受检者的知情同意权。2.筛查人员资质与职责配置2.1医师资质要求从事鼻咽癌内镜筛查的医师必须持有《医师执业证书》，并执业范围为耳鼻咽喉科或相关专业。主治医师及以上职称者方可独立开展筛查工作，住院医师需在上级医师指导下进行操作。所有上岗医师必须接受过省级以上卫生健康行政部门或行业协会组织的鼻咽内镜专项技术培训，并考核合格，熟练掌握鼻咽部解剖结构、各类内镜操作技巧、NBI等图像诊断技术以及并发症的应急处理流程。建议每年至少完成50例以上的鼻咽内镜检查，以维持操作熟练度和阅片敏锐性。2.2护士配合要求配合筛查的护士应具备有效的护士执业证书，并经过内镜洗消及配合护理的专业培训。在筛查过程中，护士负责受检者的体位指导、心理疏导、表面麻醉药物的辅助使用、术中标本采集及传递、以及监测受检者的生命体征。护士需熟练掌握内镜清洗消毒机的操作及手工清洗流程，确保内镜生物安全。2.3消毒人员职责负责内镜及附件清洗、消毒、灭菌的工作人员应具备医院感染防控知识，严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016）及相关标准。需定期参加感控培训，掌握消毒剂的浓度监测、浸泡时间控制及清洗质量监测方法。3.筛查环境与设备配置标准3.1检查室设置内镜筛查区域应严格划分清洁区、污染区和无菌区。检查室内面积应不少于15平方米，光线充足，通风良好。必须配备洗手池、非手触式水龙头、干手设施及急救设备和药品（如止血药、氧气、肾上腺素等）。地面应采用防滑、易清洁的材料，每日检查前后需进行紫外线消毒或空气净化消毒。3.2内镜设备要求筛查应优先配备高性能电子鼻咽镜。建议使用前端直径小于4.0mm、弯曲角度向上≥180°、向下≥100°的内镜，以适应鼻咽部各角落的观察。内镜必须具备高清成像功能，并支持光学增强技术（如NBI、BLI、FICE等），以便清晰观察黏膜微血管形态。光源系统应具备高亮度和色温稳定性，监视器分辨率不低于1920×1080。此外，还需配置图文工作站，能够实时采集、存储和管理静态及动态图像数据，并支持DICOM数据接口以便接入医院信息系统。3.3附件与器械配置需配备足够数量的活检钳、细胞刷、喷洒管等一次性附件，禁止重复使用一次性活检钳。此外，需配置吸引器及足量的一次性吸引管。麻醉喷枪或雾化吸入器也是必备设备，用于表面麻醉。测量器具（如测漏器）用于内镜检漏。表1：推荐鼻咽镜及主要附件技术参数表设备/附件名称关键技术参数建议功能用途备注电子鼻咽镜前端外径≤4.0mm，插入部外径≤5.0mm，工作通道≥2.0mm经鼻腔进入鼻咽部常规观察需防水、防摔光源系统氙灯或LED冷光源，亮度自动调节提供照明及特殊光模式（NBI等）需定期保养灯泡高清监视器分辨率1080P以上，刷新率60Hz以上显示内镜图像需定期校色活检钳钳口尺寸≥3mm，带针设计钳取可疑组织必须一次性使用测漏器压力显示清晰，操作简便检查内镜弯曲部及插入部是否破损每次清洗前必做4.筛查前准备与评估4.1受检者评估与禁忌症排查在实施内镜检查前，必须详细询问受检者的病史，重点排查以下情况：严重的心肺功能衰竭（如严重的心力衰竭、近期发作的心绞痛、未控制的哮喘等）；难以控制的高血压；严重的凝血功能障碍；急性上呼吸道感染期；鼻中隔严重偏曲导致鼻腔极度狭窄，且无法通过经口途径完成检查者；癫痫发作期及精神障碍无法配合者。对于患有高血压、冠心病等基础疾病者，建议病情稳定后再进行筛查，必要时请相关科室会诊。4.2知情同意检查前必须向受检者或其法定代理人详细告知内镜筛查的目的、必要性、操作过程、可能的不适感（如恶心、鼻塞、流泪等）、潜在风险（如鼻出血、黏膜擦伤、感染、喉头水肿等）及替代检查方案。在充分告知并解答疑问后，签署《鼻咽内镜检查知情同意书》。对于筛查性体检，可采用集体告知加个体确认的方式，但必须确保受检者理解相关风险。4.3术前准备受检者一般无需严格禁食禁水，但如果预判检查中可能需要活检或受检者恶心反应强烈，建议禁食4-6小时。术前需清理鼻腔分泌物，可用1%麻黄碱溶液或羟甲唑啉喷雾收缩鼻腔黏膜血管，以扩大鼻腔通道，减少内镜插入阻力并防止出血。常规进行表面麻醉，常用1%丁卡因棉片贴敷于下鼻道、中鼻道及鼻咽部，或使用2%利多卡因喷雾行口咽及鼻咽部喷雾麻醉，麻醉时间保持5-10分钟。对于精神紧张的受检者，可在监测下行适度镇静。5.标准化内镜操作流程5.1患者体位与内镜插入受检者通常采取坐位，身体略前倾，双手持一次性弯盘于颏下以承接分泌物。医师立于受检者右侧（或根据习惯），左手持内镜操作部，右手持镜身前端约15cm处。经前鼻孔插入时，动作需轻柔，沿鼻底部或鼻中隔与下鼻甲之间的空隙缓缓推进，途中避免盲目用力，遇阻力时应调整角度或嘱受检者配合头部调整。如遇鼻中隔严重偏曲，可尝试经对侧鼻腔插入。若双侧均难以通过，可考虑经口插入（需使用咬口器）。内镜通过鼻后孔后，即可进入鼻咽部。5.2鼻咽部观察顺序与技巧进入鼻咽部后，应遵循系统、全面的观察顺序，避免遗漏。标准观察顺序如下：1.鼻咽顶后壁：观察腺样体残余情况、黏膜色泽、有无隆起或溃疡。利用内镜倒退功能观察顶壁。2.咽隐窝：重点观察双侧咽隐窝是否对称，有无饱满、消失、粗糙或新生物。此为鼻咽癌最常见原发部位，需转动镜身深入观察。3.咽鼓管圆枕与咽口：观察圆枕形态、咽口开合情况，周围有无新生物压迫。4.鼻咽侧壁与后壁：观察黏膜表面光滑度，有无血管扩张或充血。5.软腭背面：观察活动度及受累情况。观察过程中，应充分利用内镜的弯曲角度和旋转功能，配合受检者的发“伊”音或深呼吸动作，使软腭提起，充分暴露鼻咽腔。对于可疑部位，可利用吸引器轻轻触碰，观察质地、出血情况及活动度。5.3光学增强成像技术（NBI）的应用在常规白光观察全貌后，必须切换至NBI模式进行精细观察。NBI技术通过特定波长的光照射，能够清晰显示黏膜表层的微血管形态和表层下的微细结构。正常鼻咽部NBI表现：黏膜呈淡绿色或淡棕色，可见规则分布的细小毛细血管网，IPCL（上皮内乳头状毛细血管袢）形态规则。病变NBI表现：早期鼻咽癌常表现为IPCL形态异常，如出现增粗、扭曲、点状、蛇形或迂曲的棕色血管斑点；对于浸润性癌，可见明显的“蚓状”或“树枝状”新生血管，伴有血管中断或混杂分布。在NBI模式下，仔细搜寻咽隐窝及顶后壁的异型血管是提高早期癌检出率的关键。5.4图像采集与记录对于筛查阴性者，需留存至少4张代表性图片（鼻咽顶后壁正位、左侧咽隐窝、右侧咽隐窝、鼻咽全貌）。对于发现阳性或可疑病变者，需留存白光及NBI模式下的多角度、多距离清晰图像，包括全景图和特写图，必要时应录制一段不少于10秒的动态视频。所有图像资料必须准确标注受检者ID、检查时间、病变部位及图像特征。6.活检技术与标本处理6.1活检指征内镜下发现以下情况应考虑活检：1.明显的新生物、菜花样赘生物、溃疡性病变。2.黏膜粗糙、糜烂、色泽改变（如充血苍白、灰暗），且表面伴渗血或接触性出血明显者。3.NBI模式下发现典型异型血管（如扭曲线状血管、斑点状血管簇）者。4.咽隐窝饱满、不对称，且排除炎症因素者。5.颈部淋巴结肿大，怀疑鼻咽癌转移，虽鼻咽镜下未见明显病灶，可酌情在易发区（如咽隐窝）进行盲目活检。6.2活检操作规范活检前需再次确认凝血功能无异常。经内镜活检通道插入闭合状态的一次性活检钳，伸出内镜前端约1-2cm后张开。调整内镜角度，使活检钳垂直或呈45度角咬合病变组织。第一块活检应咬取病变最明显或最可疑的部位。对于表面有坏死物的深部溃疡，应先清除坏死组织，深取基底部组织。对于浸润型病变，需在同一部位多次、多深度钳取，以提高阳性率。一般建议取材3-5块，避免组织过小或挤压变形。活检后应密切观察创面出血情况，必要时行肾上腺素棉片压迫止血或电凝止血。6.3标本处理与送检取出的组织应立即放入装有10%中性福尔马林固定液的标本瓶中，固定液的量应为标本体积的5-10倍。瓶身需贴有包含受检者姓名、ID、活检部位、取材日期及病理号的标签。填写病理申请单时，应详细描述肉眼所见、活检部位及既往病史，特别是EB病毒检测结果。标本应在固定24小时内送检病理科。7.并发症的预防与处理7.1常见并发症类型鼻咽内镜筛查虽然相对安全，但仍可能发生并发症。主要包括：鼻出血（最为常见），多因鼻黏膜擦伤或活检损伤所致；喉头痉挛或支气管痉挛，多因刺激迷走神经或麻醉不全引起；一过性晕厥或虚脱，与紧张、疼痛、空腹时间过长有关；心脑血管意外，极个别情况下发生；吸入性肺炎。7.2预防措施术前充分收缩鼻黏膜和表面麻醉是减少不适和损伤的关键。操作时动作务必轻柔，避免盲目进镜。对于高龄、高危人群，应缩短检查时间，并在心电监护下进行。活检后应嘱受检者静坐休息15-30分钟，无不适后方可离开。7.3应急处理流程鼻出血：轻微出血可不予处理，或用1%麻黄碱棉片收敛止血；出血较多时，可在内镜下寻找出血点，使用冰盐水冲洗、肾上腺素棉片压迫或电凝止血；若出血凶猛，应立即请耳鼻喉科医师行后鼻孔填塞。喉痉挛：立即停止操作，保持呼吸道通畅，给予吸氧。严重者需静脉注射糖皮质激素（如地塞米松），必要时行气管插管。晕厥：让受检者平卧，吸氧，监测血压和血糖，排除低血糖或低血压，必要时静脉补液。心脑血管意外：立即启动急救预案，维持生命体征，联系急诊科和相关专科会诊抢救。8.消毒灭菌与感染控制8.1床旁预处理内镜从患者体内取出后，应立即在床旁使用纱布擦拭插入部外表面的污物，并反复送气送水至少10秒，冲洗钳道。然后将内镜前端放入装有酶洗液的容器中浸泡，启动吸引功能吸洗钳道。预处理可防止有机物干涸，减少生物膜形成。8.2测漏与清洗拆卸所有按钮和阀门，放入清洗液中浸泡。使用测漏器对内镜进行测漏，确认无破损后方可进行后续清洗。在清洗槽内，用纱布反复擦洗镜身，使用专用刷子彻底刷洗钳道（进出至少3次），刷洗时需见刷头，并使用流动水冲洗。清洗刷必须一用一消毒。清洗完毕后，用高压水枪冲洗各管道。8.3消毒或灭菌水平进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜（如用于微创手术）需灭菌。对于常规筛查性鼻咽镜，应达到高水平消毒。推荐使用2%戊二醛浸泡消毒，时间不少于10分钟；若需杀灭分枝杆菌，浸泡时间不少于45分钟；如遇特殊感染（如结核、乙肝），浸泡时间应延长。也可采用过氧乙酸或其他符合国家规定的消毒剂。必须严格执行消毒剂浓度监测和更换制度。8.4终末漂洗、干燥与储存消毒后的内镜需使用无菌水、过滤水或无菌生理盐水进行终末漂洗，去除残留消毒剂。随后用75%乙醇注入各管道进行冲洗，并使用高压气枪吹干内外表面。将内镜悬挂储存于洁净、干燥的内镜储存柜内，镜体应盘绕，避免过度弯曲。表2：鼻咽内镜清洗消毒流程及关键控制点步骤操作内容关键控制点时间要求1.床旁预处理擦拭镜身，送气送水抽吸防止污染物干涸，防止交叉感染立即进行2.测漏安装测漏器，观察是否冒泡发现破损立即停止使用，送修每次清洗前3.手工清洗刷洗钳道，擦洗镜身，酶洗使用专用刷，刷洗需见头，全浸没流程标准时间4.漂洗去除清洗液和酶流动水冲洗彻底--5.消毒/灭菌药液浸泡，各管道充满药液药液浓度达标，浸泡时间充足≥10分钟(高水平消毒)6.终末漂洗无菌水冲洗各管道彻底去除消毒剂残留--7.干燥乙醇冲洗，高压气枪吹干防止细菌滋生，延长内镜寿命--9.筛查后管理与随访9.1报告书写规范筛查报告是医疗文书的重要组成部分，必须客观、准确、及时。报告应包含：受检者基本信息、检查方式（包括使用的光学技术）、鼻腔及鼻咽部各部位的详细描述（正常或异常）、病变的具体位置、大小、形态、表面特征、NBI下血管形态、活检情况、初步诊断及医师建议。描述性术语应统一规范，避免模糊不清的词汇。9.2随访策略根据筛查结果制定差异化的随访方案：1.阴性结果（未见明显异常）：对于一般人群，建议每2-3年进行一次常规筛查。对于高危人群（如EB病毒滴度持续升高、有家族史），建议每年筛查一次。2.良性病变（如炎症、囊肿、淋巴组织增生）：建议进行对症治疗，并根据症状缓解情况3-6个月复查。3.可疑恶性/活检确诊恶性：立即启动多学科诊疗（MDT）流程，进一步完善影像学检查（如鼻咽MRI、全身PET-CT），确定分期，制定放疗、化疗或手术治疗方案。4.活检阴性但临床高度怀疑：如内镜下表现高度怀疑肿瘤但首次活检阴性，建议在2-4周后再次复查内镜并活检，必要时行深部切取或鼻咽部MRI辅助定位。9.3健康宣教与生活方式指导筛查结束时应向受检者提供针对性的健康建议。建议戒烟戒酒，减少腌制食品（如咸鱼、腊味）的摄入，增加新鲜蔬菜水果的摄入。注意保持鼻咽部卫生，积极治疗鼻部及咽喉部炎症。告知受检者出现