一例肺部感染的个案护理

一例肺部感染的个案护理一.病例介绍基本资料床号：50床姓名：冯先生性别：男年龄：70岁过敏史：无吸烟、饮酒史：无因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1月余，于2013年5月16日平车入我科治疗。发热、咳嗽、咳痰4-9A医院左下肺炎症发热、咳嗽、咳痰加重，白细胞高，胸片“双肺感染”4-19B院4-27症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，诊断左下肺、右中下肺感染5-4转C医院

转我科进一步治疗

5-16一.病史回顾一.病例介绍既往史：8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断为糖尿病。社会支持：退休工人、育2女，同女儿、老伴同住、家庭和睦，平时由保姆照顾经济情况：本地医保，住电梯楼7楼一.病例介绍主要诊断次要诊断1

.肺部感染2.2型糖尿病3.帕金森氏病4.老年性痴呆

、

二、入院时评估

生命体征：T:37.2

P:93次/分R:27次/分BP109/75mmHg

SpO2：98%活动情况：活动级别：Ⅰ级、跌倒的风险：康复期有高危ADL评分10：完全依赖照顾者（排泄）肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级；

皮肤情况：Braden评分12分重度危险休息情况：睡眠质量可营养情况：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)

吞咽情况：吞咽困难5级，床边饮水试验不通过，留置胃管认知功能：功能障碍，AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题（认识亲人，自己的名字）情绪正常；排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿五官情况：听力障碍

日期/项目WBC(4.0-10.0G/L)中性粒细胞（2.0-6.9G/L）降钙素原ug/L（0-0.05）C反应蛋白ug/L（0-3）尿液细菌定量（0-11）4-27（外院）13.0312.15-1610.0910.091.8740.45875-218.485.770.2828.7926四、实验室检查四、实验室检查日期/项目Na+mmol/LGlummol/LAlbg/L血红蛋白g/L5-16131.710.527.31195-21129.26.935123三、辅助检查

胸部X线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变片，片状高密度影，显示两肺炎症。心电图：窦性心率五、入院后治疗医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧，抗感染、营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。用药情况：抗生素：左克、新朗欧+左克化痰：沐舒坦支气管扩张剂：多索茶碱活血化瘀：克林澳注射液控制血糖：餐前胰岛素营养药：兰尼营养液：瑞代+氯化钾六、主要护理问题目前需要解决的问题根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸病学的核心问题清理呼吸道无效内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱）血糖异常误吸的风险压疮照顾者知识的缺乏目前急需解决的问题潜在的问题长期目标

评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价呼吸顺畅呼吸频率（次/分）呼吸节律排出痰液异常呼吸音SaO2意识内容的下降、咳嗽无力、痰液粘稠、引流不畅1.清理呼吸道无效入院第一天1、每1-2小时翻身、扣背，更换体位；2、保持氧气的湿化；3、予纤维支气管镜下吸痰；4、动态评估病人的呼吸状态；5、获得血氧饱和度大于95%；6、遵医嘱吸氧;7、听诊双肺呼吸音、湿罗音的变化；8、观察痰的颜色、性质、量，必要时予痰培养；9、遵医嘱予消炎、化痰药物治疗。急促27-29浅快自主咳+吸痰、痰量：44ml、颜色：黄色粘痰双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音98（吸氧）3d10、建议晨起机械辅助排痰1/日；11、床上坐位30分钟2/日，逐渐增加坐位的时间20-30浅快↓黄色粘痰双上肺可闻及干啰音、肺中、底可闻及湿啰音7d12、离床坐轮椅30分钟。20-25规则白色粘液↓988d顺畅20-22规则白色粘液肺中、底闻及小许啰音99第二天专科护士进行鼻饲前气管指压法，刺激病人咳嗽，督促病人主动咳嗽,教导照顾者提醒病人有意识的咳嗽。

评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价体温呼吸频率口腔清洁尿量尿细菌定量排尿情况痰色血象指标反复感染、坠积性肺炎、长期卧床、抗生素耐药2.内环境紊乱入院第一天1、观察体温的变化6/日；2、观察实验室指标；3、观察病人的精神状态，警觉性，听诊肺部啰音；4、观察尿量，颜色、性质，保证出入平衡，复查尿常规；6、避免有创性操作，减少吸痰次数；7、观察痰量的情况，必要时进行痰培养。8、及时更换衣服，避免受凉，保持床单位的清洁.37.227粘膜完整、舌苔白、厚、异味2000ml587↑自主排尿、接保鲜袋深正常34d38.429↓47d36.320无异味、清洁2350ml926↑有意识提醒照顾者黄色5专科护士：1、加强口腔护理，使用负压牙刷刷牙，主动咳嗽后，指导陪护用盐水长棉签进行口腔清洁；2、床尾备洗手液，严格洗手。3、避免尿壶放置床上接尿，避免保鲜袋长时间绑住，定时提醒排尿。4、保持会阴清洁，干爽，及时清理大便，予博泰霜涂擦红肿处评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价血钠血钾神志肌力机体摄入量不足、发热、出汗、不显性2.内环境紊乱入院第一天1、监测水电解质的情况，补钠治疗，补充盐液体，避免过快，监测24小时出入量，适当监测与低血钠相关的电解质失衡（K+）。2、盐水冲洗胃管；3、遵医嘱补钠，不可过急；4、观察皮肤弹性情况131.7↓4.3意识内容下降上肢5级下肢4级3d4.57d129.2↓清上肢5级下肢4级极度偏离1重度偏离中度偏离轻度偏离未偏离5

评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）结局评价血糖mmol/L合理安排饮食并发症的知晓遵循推荐的饮食2型糖尿病3.血糖异常入院第一天1、请营养科专家、内分泌科护理专家会诊，餐前测血糖，血糖控制在8-10mmol/L，使用益力佳营养素计算病人热卡，进行餐饮的搭配益力佳（6勺约200kcal）2/日+纤维素1包(约445kcal)+瑞代（约500kcal）2.使用胰岛素观察有无低血糖症状。10.6随机3123d8.2-15.83337d8.1-12.5455护理问题：误吸的风险（极度受损1、重度2、中度3、轻度4、没有5）评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）结局评价确定危险因素避免危险因素体位的摆放选择适当的流质与意识内容下、吞咽功能的退化，吞咽困难评估5级、留置胃管4、误吸的风险入院第一天1、监测病人的意识状态、咳嗽反射、呕吐反射及吞咽功能2、监测肺部情况，X线提示肺炎，听诊双肺呼吸音粗，双肺中、底湿罗音明显。3、保持呼吸道的通畅；4、鼻饲前回抽胃液，若胃内参余量过多，暂停鼻伺；7、每次少量胃管内注食，放慢注入，进食后保留床头抬高30-45分钟；8、营养液输液泵匀速滴入，保持床头抬高30°；9、口腔护理后及时吸尽口水。11133d10、晨间鼻饲前安排机械辅助排痰及刺激咳嗽反射。33357d4445专科护士：1.建立床头角度指示卡，教会抬高床头的重要性；2.根据胃排空的时间，合理安排鼻饲的时间，分别为：7:00-13:00-21:00，鼻饲后2小时再滴入营养液。3、避免照顾者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。极度受损1-没有受损5评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价长期卧床、老年人、发热、糖尿病5、压疮入院第一天1、卧气垫床；2、擦澡、局部清洗：用温和的沐浴液清洗压疮周围的皮肤清洁皮肤；3、每1-2小时变换体位避免长时间受压；4、关注摄入食物的营养（帮助家属制定食谱、添加辅助食品）5、确保摄入足够的热量和高质量蛋白质；6、皮肤干燥处使用皮肤营养液，赛肤润局部按摩，4/日7、压疮使用水胶体敷料。8、使用博泰霜涂擦红肿处。从未显示1、极少2有时3经常、始终显示5

不充足1、有些、多半、相当、完全充足5评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）结局评价为病人提供舒适的照顾项目愿意承担照顾角色疾病过程的知识照顾者知识缺乏、配合程度、畏难情绪6、照顾者知识的缺乏入院第一天1、给照顾者讲解病人病情的状况，目前需要解决的问题及有可能再发生的问题，及预防的重要性；2、指导照顾者对患者体位的摆放；3、指导翻身、扣背的重要性及掌握的方法；4、指导床头抬高的重要性；2323d5、肢体功能锻炼的目的，次数，提供锻炼的指导手册；3447d6、出院后照顾信息的指导452讨论1.面对目前医保费用的限制，针对这类反复在医院住院的患者应如何更好的避免再次发生误吸的可能？2.面对病人复杂的问题如何更好的进行护理结局的评价？请各位专家批评指正！

赠送以下课件1

古诗三首第1课时第2课时第1课时三衢山三衢道中宋代诗人曾几在游览三衢山后写下了一首诗——初读古诗自由朗读，读准字音，读通诗句。评价朗读效果。听老师范读，读出节奏。全班齐读。三衢道中[宋]曾几梅子黄时日日晴，小溪泛尽却山行。绿阴不减来时路，添得黄鹂四五声。走进古诗小组合作，交流思考下列问题：诗人是什么时候游三衢山的？他沿途看到了什么？在课本上用“___”画出来。请画出诗人游玩的路线。诗人游三衢山时的心情是怎样的？游玩时间诗人是什么时候游三衢山的？你是从哪里看出来的？梅子黄时日日晴“梅子黄时”是指什么时候？三旬已过黄梅雨，万里初来舶趠风。——苏轼《舶趠风》黄梅时节家家雨，青草池塘处处蛙。——赵师秀《约客》“梅子黄时”本是多雨的季节，可是诗人出行正好碰到了——日日晴。游玩路线画一画诗人游玩的路线。结合诗句判断路线是否正确。小溪泛尽却山行“泛”和“尽”分别是什么意思？你是怎么知道的？借助课文注释，说说这句诗的意思。再读古诗边读古诗边看课本插图，说一说：诗人在游玩的路上看到了什么样的景色？绿阴不减来时路，添得黄鹂四五声。结合诗句的意思，想象画面。你能用一组关联词把这两句诗连成一句话，展示诗人游玩中看到的美景吗？（）绿阴不减来时路，（）添得黄鹂四五声。不但而且如果你是诗人，欣赏了这样的美景，你的心情是怎样的？你从这首诗中感受到了诗人怎样的心情？整首诗表现出了诗人喜悦的心情，我们应该怎样读出这种心情呢？采用多种形式朗读古诗。指导书写梅溪泛减形声字的构字规律识记上面生字。熟字比较法识记：梅每泛眨减喊指导书写梅溪泛减观察生字在田字格中的位置，交流讨论。注意“梅”的右下部分“母”的笔顺。“溪”的右下部分是“大”。练习书写，写字展评。第2课时复习导入一起来背一背上节课学习的《三衢道中》。说一说：上节课我们总结的学习写景诗的方法？绝句惠崇春江晚景结合课文注释，理解诗题。惠崇惠崇是北宋名僧，能诗善画。这首诗是苏轼为惠崇的画作《春江晚景》所写的题画诗。惠崇书写要点：“日”扁宽，横画等距，横上一点不要忘记。

书写要点：上面是山字头。感知诗意自由朗读，读准字音，读通诗句。评价朗读效果。听老师范读，读出节奏。全班齐读。再读古诗，借助注释理解古诗的意思，把不懂的字词圈画出来。汇报交流自己读懂了哪些诗句，还有哪里有疑惑。通过注释、插图等方式先行解决容易懂的内容。绝句[唐]杜甫迟日江山丽，春风花草香。泥融飞燕子，沙暖睡鸳鸯。绝句[唐]杜甫迟日江山丽，春风花草香。泥融飞燕子，春日。这里指泥土变湿软。惠崇春江晚景[宋]苏轼竹外桃花三两枝，春江水暖鸭先知。蒌蒿满地芦芽短，正是河豚欲上时。欲蒌蒿芦芽将要都是草字头想象画面小组合作，完成学习清单。绝句朝代（）诗人（）这是一幅（）的画面诗人的心情：季节：原因：景物

与画面第一句：第二句：第三句：第四句：惠崇春江晚景朝代（）诗人（）这是一幅（）的画面诗人的心情：季节：原因：景物

与画面第一句：第二句：第三句：第四句：小组选派代表上台展示、解说学习清单。品读诗句《绝句》这首诗，不仅有美丽的景，还有好闻的气味呢！你发现了吗？春风花草香看到优美的风景，闻着扑鼻的花香，诗人的心情是怎样的呢？带着这个问题，我们一起再来读一读。品味《绝句》中的色与味。泥融飞燕子燕子在忙碌地筑巢时，