高血压的治疗(内科园地)高压的治疗(内科园地)高血压的治疗(内科园地)高血压的治疗(内科园地)

高血压的药物治疗MedicationofHypertension成都五院心内科

黄禄勇3

明确血压水平鉴别继发性高血压治疗目标¨药物治疗时机¨药物选择高血压的诊断高血压的概念及流行我国的病学特点内

容12高血压的概念及流行我国的病学特点概念•原发性高血压(primaryhypertension)是以血压升高为主要临床

表现的综合征

。高血压是多种

心、脑血管疾病的重要病因和

危险因素

，

影响重要器官例如

心、脑、

肾的结构和功能

，

最

后导致这些器官的功能衰竭

，

迄今仍是心血管疾病死亡的主

要原因之一。

概念•高血压的定义：高血压的诊断：

非同日3次测量血压，血压≥140mmHg和（或)≥90mmHg可诊断

为高血压。•非同日3次

，

一般是指间隔2周测量1次

，

不•是指今日

，

明日

，

后日的非同日•同时又分为1，2，3，

级。

中国国情和高血压流行病学特点•发展中国家

，

经济发展不平衡•我国每年新增高血压1000万，•现患2亿高血压

，90%应在基层就诊；90%血压未控制•我国是脑卒中高发地区；

治疗高血压的主要目标是预防脑卒中•我国为高盐饮食人群(每人每日12克盐)基层(社区和乡村)是高血压防治的主战场

基层医生是防治高血压的主力军我国2亿高血压患者应就诊区域分布—90%应分布在城镇社区和乡村我国高血压"三率”水平高血压的诊断明确血压水平鉴别继发性高血压评估总体心血管危险:其它危险因素亚临床器官损害并存疾病或伴随的临床情况分类收缩压舒张压理想<120和<80正常120-

129和/或80-84正常高值130-

139和/或85-891级高血压(轻度)140-

159和/或90-992级高血压(中度)160-

179和/或100-

1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<902007

ESH/ESC高血压指南——血压水平的定义和分类EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune

11,2007.高血压的诊断明确血压水平鉴别继发性高血压评估总体心血管危险:其它危险因素亚临床器官损害并存疾病或伴随的临床情况或：

HDL-C：

男性

<

1

.0mmo

l/l(40mg/dl)

，

女性

<

1

.

2mmo

l/l(46mg/dl)或：

TG

>1

.

7mmo

l/l(150mg/dl)•

空腹血糖：

5

.6~6

.9mmo

l/L(102~

125mg/dl)•

腹型肥胖

[腰围

>102

cm

(男性)

，

>

88

cm

(女性)

]•

早发CVD家族史危险因素•SBP和DBP水平•脉压水平(老年人)•年龄(男性>55岁;女性>65岁)•吸烟•血脂异常-总胆固醇水平>5.0mmol/l(190mg/dl)或：LDL-C>3.0mmol/l(115mg/dl)代谢综合征注意：

下列5个危险因素中存在3个

-

BP≥130/85

mmHg-

HDL-C降低-

TG升高-

空腹血糖升高-

腹型肥胖…表明存在代谢综合征影响预后的因素（1)(发病年龄：

男性<55岁;女性<65岁)影响预后的因素（2)亚临床器官损害

－心脏•ECG应作为高血压患者常规评估的一部分

，

以判断是否

存在LVH、

心肌“劳损”、缺血和心律失常•推荐超声心动图可作为LVH一项更敏感的检查方法

，

还

可用于检查预后最差的向心性肥大。

影响预后的因素（2)亚临床器官损害

－血管•血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颈动

脉超声扫描•脉搏波传导速度（PWV)反映大动脉硬度(导致老年人

发生ISH)•踝-肱指数(ABI)低提示外周动脉疾病影响预后的因素（2)亚临床器官损害

－肾脏•肾功能不全根据估计的肾小球滤过率(由MDRD公式计

算而得

，

需要年龄

、性别

、种族和血清肌酐)进行分级Hallanetal.,AmJKidneyDis2004;44:84.•Cockroft–Gault公式计算肌酐清除率

，

需要年龄

、性别

体重和血清肌酐Cocroft&Gault,Nephron1976;16:31•两公式均有助于检测轻度肾脏损害•尿蛋白由试纸测定；

试纸检查(－)的患者应采用点尿样(spoturine)计算白蛋白/肌酐比值确定是否存在微量白

蛋白尿影响预后的因素（3)无其他危险因子低危中危1-2个危险因子中危中危≥3个危险因子

、

MS

、OD

、糖尿病

高危高危确诊的心血管或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危2007

ESH/ESC高血压指南——

心血管危险分层1级高血压SBP

140-159

或DBP

90-992级高血压SBP

160-179

或DBP

100-109正常SBP

120-129

或DBP

80-84正常高值SBP

130-139

或DBP

85-89MS：

代谢综合征;OD：

亚临床器官损害;SBP：

收缩压;DBP：

舒张压EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune

11,2007.其他危险因子

OD或疾病高危3级高血压SBP≥180或DBP≥110极高危极高危极高危血压（mmHg)平均危险平均危险低危低危高危中危1级HTSBP14159或

DBP

90

99其他危险因素

,OD或疾病~SBP

120

129正常高值血压

SBP

13

~

139

或

DBP

85

892级HTSBP

160~

179或~DBP

100

1091-2个危险因素无其他危险因素明确的CV疾病或

肾脏疾病3级HTSBP

≥180

或DBP

≥110≥3个危险因素

,

MS

,OD或糖尿病危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增

加危险极度增加危险极度增加-≥3个CV危险因素-≥1个下述亚临床器官损害:•ECG提示LVH(尤其是负荷ECG)或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚)•超声发现颈动脉壁增厚或有斑块•动脉硬度增加•血清肌酐轻度升高•GFR估计值或肌酐清除率下降•微量白蛋白尿或蛋白尿-

SBP≥180

mmHg

和/或DBP≥110

mmHg

-

SBP

>160

mmHg

而

)70

mmHg)

高危或极高危患者的界定-正-

明确的CV或肾脏疾病-或

B

8征血压（mmHg）其它危险因素

和病史1级高血压

SBP140~

159

或DBP90~992级高血压

SBP160~

179或BP100~

1093级高血压SBP≥180

或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素Ⅲ

≥3个危险因素靶器官损害中危中危高危并存临床情况高危高危高危按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年基层版指南)注:SBP为收缩压

，DBP为舒张压

。1低2中5高高血压的治疗治疗目标¨治疗时机¨药物选择本身疾•所有高血压患者至少控制在140/90mmHg以下

，

如能耐受，还可更低?•糖尿病

、慢性肾脏疾病应降至130/80mmHg以下

（

蛋

白尿>1g/天：125/75mmHg)指南首次提出：

以下患者血压也应降至130/80mmHg以下-脑卒中-心肌梗塞-周围血管疾病-高血压分层高危

、极高危患者（心血管高危人群

，10年CV危险>10%)治疗目标2007ESH/ESC高血压指南……我们确实尚无证据表明强化降压治疗具有明确的获益。与之相反,血压降得过低可能反而增加冠心病的风险。强化降压可能增加冠心病风险JAMA

2009;302(

10):

1047-

10482009ESH更新高血压管理指南——治疗目标无论总体心血管风险水平如何,所有高血压患者的降

压治疗

目标应为SBP＜140mmHg且DBP＜90mmHg。

尚无随机临床研究证实,将老年高血压患者SBP降至140mmHg以下有获益的可能性。既往指南建议,将心血管风险极高危或糖尿病患者的SBP降至130mmHg以下可能是明智的,但试验证据并不一致

。

尚无随机研究证实将糖尿病患者的SBP降至130mmHg以下可使患者获益,关于将具有心血管事件史的人群SBP降至130mmHg以下的研究结论亦不一致。有研究数据提示,将血压降至120/75mmHg可进一步降低心血管事件发生率,尽管降低血压的额外益处相

对较小,但降低血压对靶器官损害有一定益处

。

除非患

者存在严重动脉粥样硬化病变,直至血压降至120/75mmHg时,可能不会发生J形曲线现象。

•高血压治疗主要目标是血压达标

，

以便最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险•目标血压：•普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下•老年高血压患者的收缩压降至150mmHg以下•年轻人或糖尿病及肾病

，

冠心病

，

脑卒中后患者降至130/80mmHg以下？（

需要讨论确定)•如能耐受

，

所有患者的血压还可进一步降低

。但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg•在治疗高血压的同时

，

干预患者检查出来的所有危险因素

，

并适当处理病人同时存在的各种临床情况高血压治疗目标2009年基层版《中国高血压防治指南》治疗目标¨药物治疗时机¨药物选择SBP和DBP的水平总体心血管危险高血压的治疗•尽管缺乏研究证据

，

但似乎有理由建议

，

对于低危或中

危的1级高血压患者

，

应在生活方式改善期后启动药物

治疗

。对于2~3级高血压患者或高危1级高血压患者

，

应

立即开始药物治疗。对于无糖尿病或心血管病病史的正常血压高值人群，

尚无研究证据显示降压治疗可使其获益

，

仅可延缓高血

压发生。目前前瞻性研究证据不支持血压处于正常高值的糖

尿病患者接受降压药物治疗

，

但对于已存在亚临床靶器

官损害（特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿)的患者

，

或可谨慎对其进行治疗。具有心血管病病史但血压正常者是否应接受降压药

物治疗

，

目前研究证据尚存在争议

，

有待进一步研究。

2009ESH更新高血压管理指南•经随访观察后,一般高血压的血压水平≥140/90mmHg,•高危患者血压水平≥130/85mmHg即开

始药物治疗。

2009年基层版

《中国高血压防治指南》高血压的治疗治疗目标¨治疗时机¨药物选择常用降压药：•钙拮抗剂•血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI)•血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorblocker，ARB)•利尿剂•β受体阻滞剂以上5类降压药及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维

持治疗的选择药物另外:•交感神经抑制剂:利血平

，

可乐定,•a1受体阻滞剂:特拉唑嗪

，

等,•直接血管扩张剂:硝酸甘油

，

硝普钠•直接肾素抑制剂是近期应用于临床的唯一一类新型降压

药物。•还有几类新型降压药物尚处于早期研究阶段

，

其中

，

选

择性内皮素受体拮抗剂可能会改善顽固性高血压患者的

血压控制率。

各降压药物作用特点•利尿剂：

常用噻嗪类（氢氯噻嗪)、袢利

尿剂（呋塞米)，

保钾利尿剂（螺内酯)，

吲

达帕胺类利尿剂

。通过排钠、减少血容量、

降

低血管外周阻力而降压

。可作为基础用药。•副作用包括引起低血钾、代谢紊乱等。•各降压药物作用特点•β-受体阻滞剂:作用机制尚未完全明了，

可能与抑制中枢及周围的RAAS系统以及血流动力学自动调节有关

。可使心排血量降低

，

抑

制肾素释放

。特别适用于心率较快、合并心绞

痛者。•如:美托洛尔、

比索洛尔等•主要副作用是:心动过缓

，

加重心衰

，

加重气道阻力、影响生活质量等。

各降压药物作用特点C.CCB:最常使用

，

包括二氢吡啶类

及非二氢吡啶类

，

分长效和短效制剂

。主要

是通过阻滞细胞外Ca2+进入血管平滑肌细胞

，

降低血管阻力

。适用于老年人

，

合并糖尿病，

冠心病的患者。•如:尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、•副作用有心率增快、面部潮红、头疼、

下肢水肿

，

对心力衰竭者慎用。

各降压药物作用特点•ACEI:作用机制:①抑制ACE血管紧张素

，

②抑制缓激肽酶

缓激肽

。起效慢

，

降压作用稍弱

。适用于合并心

脏病

，

心衰

，

糖尿病

，

肾病冠心病

，

心

梗后等患者

。为降压基础用药。•如:卡托普利、

贝纳普利、培哚

普利等•不良反应:刺激性干咳

，

血管性

水肿

，

肾功不全者慎用。

各降压药物作用特点E.ARB:作用机制:阻断血管紧

张素II受体AT1，

有效阻断紧张素II的水

钠储溜、血管收缩和组织重构作用

。作

用特点与ACEI相似。•避免了ACEI咳嗽的不良反应。•如:厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦

等种类利尿药适应症心衰老年收缩期THN黑人病人禁忌症痛风肾功能不全（螺内酯）不定因素糖尿病高脂血症妊娠性活跃男性阻滞剂心绞痛心肌梗塞后快速心率哮喘COPD外周血管病II

、

III度

A-VB急性左心衰高甘油三脂血症糖尿病运动员高血压药物选择指南心绞痛外周血管病

老年病人收缩期高血压糖尿病黑人病人高钠摄入

、

嗜酒适应症心衰左室肥厚心肌梗塞后

糖尿病伴微

白蛋白尿禁忌症妊娠双侧肾动脉狭窄高钾血症不定因素

肾功能不全高血压药物选择指南充血性心衰种类

ACEI钙拮

抗剂种类

适应症

1阻滞剂前列腺肥大

糖耐量异常ARB

同ACEIACEI咳嗽不定因素直立性低血压高血压药物选择指南同

ACEI禁忌症高血压药物治疗的原则•

2/3高血压需要联合治疗血压才能达标•

联合治疗时血压达标的关键•

优化联合治疗方案•

低剂量复方制剂改善治疗依从性联合治疗钙拮抗剂实线表示证据支持或推荐使用的组合

;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合联合用药参考方案血管紧张素

受体拮抗剂β-

阻滞剂噻嗪类利尿剂ACE

抑制剂α-

阻滞剂•利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用更有助于改善预后

，

新近

研究显示

，ACEI与CCB联用疗效更佳

。ARB与CCB联用似

乎也合理有效

，

因此

，

上述组合均可作为联合治疗的首

选方案

。•15%~20%以上的高血压患者接受两种药物联合治疗后，血压仍不达标

。

当这些患者需要联合应用3种药物时，推荐联用有效剂量的肾素-血管紧张素系统阻断剂

、CCB和利尿剂。

联合用药参考方案降压治疗的获益主要来自降压本身联合用药参考方案降压治疗的获益主要来自降压本身•ACEI与ARB联合应用能否获益尚不肯定,可显著增加严重不良反应发生率

。ACEI与ARB联合应用具有较强的抗蛋白尿作用,但其应用于合并蛋白尿

肾病的患者,益处尚待证实。•受体阻滞剂,尤其是与利尿剂合用,不推荐用于

代谢综合征或有可能发展为糖尿病的高危患者几类特殊情况的降压措施1.老年患者的降压治疗措施各类降压药物应用于老年及中青年患者

，

其降压疗效和心血管保护作用并无显著差异

。

噻嗪类利尿剂、始及维持治疗用药。尚无研究证实将老年高血压患者的SBP控制在140mmHg以下是否有益

。我国的指南认为控制在SBP150mmHg一下即可

。但要特别警惕药物的不良反应。关于≥80岁的高龄老年患者接受降压治疗的获益已

有新的研究证据（HYVET研究)。

即使患者年龄＞80岁

也应继续抑或开始单药或联合第2种药物降压治疗

，

但

尚不清楚其结论是否普遍适用于＞80岁的老年人群

。在

临床实践中应采取个体化的治疗策略

，

且应严密监测病

情。

ACEI

、CCB

、ARB

、

β受体阻滞剂均可作为老年患者的初•对于血压＞140/90mmHg的糖尿病患者

，

即应开始降压治疗

。

对于血压

为正常高值的糖尿病患者

，

尚缺乏充分证据显示此类患者是否应接受

降压药物治疗

，

尽管如此

，

仍推荐对其进行降压治疗

，

特别是有微量

白蛋白尿时

。•尚无充分证据支持将糖尿病患者的血压控制在130/80mmHg以下

，

因此

仅适度降压而非制定无证据支持的血压目标值更符合临床实际

。•通常需要联合用药以更为有效地控制血压

。ARB类药物（ACEI)始

终可被选用

，

因其预防或延缓肾脏疾病的保护作用较好

。

可用钙拮抗

剂

。

几类特殊情况的降压措施2.对糖尿病患者的降压治疗:•联合降糖与降压治疗可提供更多保护作用,特别是在肾脏保护方面

。

几类特殊情况的降压措施3.高血压并心绞痛：–选用β受体阻滞剂、钙拮抗剂4.高血压并心肌梗死：–选用ACEI/ARB，β受体阻滞剂、钙拮抗剂5.高血压并心衰：–宜用利尿剂、ACEI、ARBs–可用β受体阻滞剂（心功能稳定时,小剂量

开始)6.高血压并脑血管病：–小剂量开始

，

平稳降压–宜用钙拮抗（长效者为佳)–可用利尿剂、ACEI/ARB7.高血压并肾功能不全：–宜用钙拮抗剂、利尿剂–可用ACEIS，ARB早期运用8.高血压并妊娠：–拉贝洛尔、

甲基多巴、CCBs高血压急症的治疗血压迅速升至200/130mmHg以上

，

伴有重要器官的损伤者

，

需•迅速降压：

降压药物选择：

硝普钠

，

硝酸

甘油等静脉运用。•控制性降压：24小时下降20%-25%，48小时内不低于160/100•避免使用利血平、强利尿剂。

高血压急症的治疗具体方法：硝普钠：［体重（Kg)×3］mg配足50ml生理盐水

，

以0．5～8μg/分钟/kg静脉泵入

。根据血压渐调整剂量

，

最大剂量可用到每公斤体重40μg/分钟。注意：

①静脉滴注不可与其他药物配伍

，

滴注