冠心病患者膳食营养管理指南

冠心病患者膳食营养管理指南冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是我国成年人群致死致残的首要心血管疾病，膳食营养干预是冠心病一级预防和二级管理的核心基础措施，可通过调控血脂、血压、血糖、体重等危险因素，延缓动脉粥样硬化进展，降低不良心血管事件发生风险，具体管理方案如下：一、总能量与宏量营养素合理配比（一）总能量管理总能量摄入以维持理想体重（BMI18.5~23.9kg/㎡）为核心目标，具体计算方式为：标准体重（kg）=身高（cm）-105。对于BMI正常的稳定期冠心病患者，每日总能量推荐为25~30kcal/(kg·标准体重)；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）患者需控制能量摄入，推荐为20~25kcal/(kg·标准体重)，以逐步实现每周0.5~1kg的平稳减重，避免快速减重引发电解质紊乱；BMI＜18.5kg/㎡的消瘦患者，推荐总能量为30~35kcal/(kg·标准体重)，逐步恢复正常体重。临床研究显示，体重每降低5%~10%，可使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低5%~8%，收缩压降低4~8mmHg，冠心病不良事件风险降低15%~20%，因此能量管理是所有干预的前提。（二）碳水化合物管理碳水化合物提供的能量应占每日总能量的50%~65%，核心原则为限制精制糖与高GI（升糖指数）碳水，增加低GI全谷物与杂豆摄入。推荐添加糖提供的能量不超过总能量的10%，最好控制在5%以下，即每日添加糖摄入量不超过50g，优先控制在25g以内，需严格限制甜饮料、奶茶、糕点、糖果、蜜饯等精制糖来源食物。碳水化合物应优先选择GI＜55的低GI食物，全谷物（燕麦、糙米、藜麦、玉米、小米等）应占每日主食总量的1/3~1/2，每日摄入约50~150g生重全谷物。多项大规模队列研究证实，每日全谷物摄入每增加30g（约1份），冠心病发病风险降低10%~15%，冠心病死亡风险降低14%~20%，其机制与全谷物富含膳食纤维、B族维生素、植物化学物，可降低餐后血糖反应、改善血脂谱有关。高GI精制碳水摄入过多，会升高血浆甘油三酯、降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），加速动脉粥样硬化进展，因此需严格控制精米白面的占比，不推荐主食完全由精制谷物组成。（三）蛋白质管理蛋白质提供的能量应占每日总能量的15%~20%，每日推荐摄入量为1.0~1.2g/(kg·标准体重)，合并慢性心力衰竭的患者需调整为0.8~1.0g/(kg·标准体重)，避免增加心脏负担。优质蛋白质应占每日蛋白质总量的50%以上，优先选择低脂优质蛋白来源：①鱼类：推荐每周摄入2~3次鱼类，其中至少1次为深海多脂鱼（三文鱼、鳕鱼、金枪鱼、鲭鱼等），每次摄入量为100~150g。深海鱼类富含n-3多不饱和脂肪酸（EPA、DHA），循证研究显示，冠心病患者每日摄入1gEPA+DHA，可降低冠心病总死亡率约20%，降低猝死风险约30%，可显著改善预后；②大豆及大豆制品：推荐每日摄入相当于25g大豆的豆制品，即约100g北豆腐、150g南豆腐或300~400ml无糖豆浆。研究证实，每日摄入25g大豆蛋白，可降低LDL-C水平3%~4%，大豆中的异黄酮还具有改善血管内皮功能的作用；③低脂奶及奶制品：每日推荐摄入300ml低脂或脱脂奶，补充优质蛋白与钙，钙摄入充足有助于调控血压，降低血管收缩风险；④去皮禽肉：每日可摄入50~100g去皮鸡肉、鸭肉等禽肉，补充优质蛋白，其饱和脂肪含量远低于红肉。需严格限制红肉尤其是加工红肉的摄入，推荐每日红肉摄入量不超过100g，加工红肉（香肠、培根、火腿、腊肉、腌肉等）每日摄入量不超过50g，最好完全避免，大规模流行病学研究显示，每日加工红肉摄入每增加50g，冠心病发病风险升高47%，冠心病死亡风险升高29%，与加工红肉中高饱和脂肪、高盐、致癌物质有关。（四）脂肪管理脂肪提供的能量应占每日总能量的20%~30%，核心原则是限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸，增加不饱和脂肪酸摄入。具体推荐：①饱和脂肪酸：摄入量不超过总能量的10%，合并高胆固醇血症的冠心病患者推荐控制在7%以内，需减少肥肉、动物油脂、棕榈油、椰子油等饱和脂肪来源的摄入；②反式脂肪酸：摄入量不超过总能量的1%，即每日不超过2g，最好完全避免，反式脂肪酸主要来源于氢化植物油、人工起酥油、油炸食品、人造奶油，可升高LDL-C、降低HDL-C，显著增加动脉粥样硬化风险，每日反式脂肪酸摄入每增加2g，冠心病发病风险升高23%；③不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸推荐占总能量的10%~15%，可选择橄榄油、茶籽油、菜籽油等作为烹调油来源；多不饱和脂肪酸推荐占总能量的5%~10%，除了鱼类来源的n-3脂肪酸，可适当补充植物油来源的n-6脂肪酸，但需避免n-6摄入过多，推荐日常烹调油多种类替换食用，每日烹调用油总量不超过25g，最好控制在20g以内。关于膳食胆固醇，最新膳食指南虽取消了普通人群的胆固醇摄入量限制，但冠心病患者尤其是合并高胆固醇血症者，多数存在膳食胆固醇敏感性，因此仍推荐每日膳食胆固醇摄入量控制在200mg以内。一个中等大小鸡蛋的蛋黄约含200mg胆固醇，同时富含卵磷脂、维生素、叶黄素等对血管有益的成分，因此无需完全禁食蛋黄，推荐每周摄入3~4个整蛋，合并高胆固醇血症者可隔天摄入1个整蛋，剩余可只食用蛋清。二、微量营养素与关键膳食成分管理（一）矿物质①钠：高血压是冠心病最主要的合并危险因素，限钠是膳食管理的核心措施，推荐冠心病患者每日食盐摄入量不超过5g，合并高血压、心力衰竭者控制在3g以内，即每日钠摄入量不超过2000mg。需特别注意隐形钠的摄入，10ml酱油约含1.6~2g食盐，1g黄酱约含0.8g食盐，加工食品、方便食品、卤制品、酱腌菜、零食中隐形钠含量极高，例如1包100g方便面的钠含量可达2000mg以上，已经达到每日推荐上限，因此需尽量避免这类食物，推荐使用控盐勺控制用盐量，烹饪时最后放盐，利用葱、姜、蒜、香草等天然香料提味，减少盐和调味料的使用。循证研究证实，限盐可使冠心病患者收缩压降低2~8mmHg，降低不良心血管事件风险约10%；②钾：钾可促进钠排泄、舒张血管、保护血管内皮，降低血压与冠心病风险，推荐每日钾摄入量为3500~4700mg，优先从食物中获取，富钾食物包括新鲜绿叶菜、鲜豆类、菌菇类、香蕉、橙子、土豆等，例如100g口蘑含钾3106mg，100g菠菜含钾311mg，100g香蕉含钾330mg，每日摄入300~500g蔬菜、200~350g水果即可满足大部分钾需求；③钙：推荐每日钙摄入量为1000mg，钙摄入不足会升高血压，增加动脉粥样硬化进展风险，优先从低脂奶、豆制品、绿叶菜中获取，每日300ml低脂奶可提供约300mg钙，再搭配其他食物即可满足需求；④镁：镁可调节血管张力、减少心律失常发生，推荐每日镁摄入量为350mg，主要来源于全谷物、坚果、绿叶菜，日常均衡饮食即可满足需求。（二）维生素①B族维生素：高同型半胱氨酸是我国人群冠心病的独立危险因素，我国人群约70%存在不同程度的叶酸缺乏，与MTHFRC677T基因多态性有关，因此推荐冠心病患者每日补充0.4~0.8mg叶酸，同时补充维生素B6、维生素B12，可降低同型半胱氨酸水平，降低脑卒中与冠心病事件风险约15%。食物来源主要为新鲜绿叶菜、豆类、蛋类，蛋奶素或全素人群需额外补充维生素B12，避免缺乏升高同型半胱氨酸；②维生素D：我国冠心病患者维生素D缺乏率高达70%以上，维生素D缺乏可升高血压、增加动脉粥样硬化风险，补充维生素D可降低冠心病不良事件风险约15%，推荐冠心病患者维持血清25(OH)D水平在20ng/ml以上，每日补充10~20μg（400~800IU）维生素D，可通过适当晒太阳或补充制剂获取；③维生素C：维生素C具有抗氧化、保护血管内皮的作用，推荐每日摄入100mg以上，优先从新鲜蔬果中获取，不推荐大剂量补充维生素C制剂，每日补充超过1g反而会增加氧化应激风险，对心血管不利。（三）关键膳食成分①膳食纤维：推荐每日膳食纤维摄入量为25~30g，其中可溶性膳食纤维每日10~15g。可溶性膳食纤维可在肠道结合胆酸，减少胆固醇吸收，降低LDL-C水平，大规模队列研究显示，每日膳食纤维摄入每增加10g，冠心病死亡风险降低25%。膳食纤维主要来源于全谷物、蔬菜、水果、杂豆类、魔芋等，例如100g生燕麦含约10g膳食纤维，其中约50%为可溶性膳食纤维；②植物固醇：植物固醇可竞争性抑制肠道胆固醇吸收，每日摄入1.5~3g植物固醇，可降低LDL-C水平10%~15%，植物固醇主要来源于植物油、坚果、大豆制品，冠心病患者可适当增加这类食物摄入，也可选择强化植物固醇的调制乳品；③多酚类化合物：多酚类包括黄酮类、花青素、白藜芦醇等，具有抗氧化、改善血管内皮功能、抑制炎症反应的作用，推荐每日摄入一定量的富含多酚的食物，例如每日饮用2~3杯淡绿茶（每杯约150ml），适当吃蓝莓、紫葡萄、樱桃等深色水果，可可含量70%以上的黑巧克力每周可吃1~2次，每次不超过25g，对心血管有益，需注意避免饮用浓茶，避免摄入过多添加糖。三、不同合并症的冠心病患者个体化膳食调整1.合并高血压的冠心病患者：除了每日食盐控制在3g以内，还需额外增加富钾食物摄入，严格控制体重，避免超重肥胖，体重每降低5kg，收缩压可降低5~20mmHg，需避免酱腌菜、卤制品、加工零食、外卖食品等高钠食物，减少味精、鸡精、蚝油等高钠调味料的使用，鼓励多吃新鲜蔬果、全谷物，避免大量饮用浓茶、咖啡，避免情绪激动诱发血压升高。2.合并高胆固醇血症的冠心病患者：饱和脂肪酸严格控制在总能量的7%以下，反式脂肪酸尽量完全避免，每日胆固醇控制在200mg以内，禁止食用动物内脏、蟹黄、鱼子、肥肉等高胆固醇食物，增加n-3多不饱和脂肪酸、可溶性膳食纤维、植物固醇的摄入，将LDL-C控制在目标范围内（合并高危因素者＜1.8mmol/L），减少精制碳水摄入，避免高甘油三酯血症，每周红肉摄入不超过3次，每次不超过100g，优先选择鱼类、豆制品作为蛋白质来源。3.合并2型糖尿病的冠心病患者：碳水化合物提供的能量调整为总能量的45%~55%，严格选择低GI食物，全谷物占主食总量的1/2以上，定时定量进餐，少量多餐，避免暴饮暴食，严格控制添加糖摄入，血糖控制稳定（空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L，糖化血红蛋白＜7%）的患者，每日可摄入200~350g低GI水果，放在两餐之间分次食用，避免餐后立即吃水果，不推荐喝果汁。循证研究显示，糖化血红蛋白每降低1%，冠心病不良事件风险降低14%，因此控糖是这类患者膳食管理的核心。4.合并慢性心力衰竭的冠心病患者：总能量摄入不宜过高，避免饱餐，推荐少量多餐，每日4~5餐，每餐七八分饱，蛋白质调整为0.8~1.0g/(kg·标准体重)，严重水肿者调整为0.6~0.8g/(kg·标准体重)，避免增加心脏容量负荷，钠摄入严格控制在每日3g以内，严重水肿者控制在2g以内，总液体量（包括食物中的水分、饮水、汤羹等）每日控制在1500~2000ml，根据体重调整，若短期内体重增加超过2kg，提示容量负荷过重，需进一步减少水钠摄入。由于多数心衰患者长期服用排钾利尿剂，需定期监测血钾，适当补充富钾食物，避免低钾血症诱发心律失常。5.支架植入或冠状动脉搭桥术后患者：术后1~3个月的膳食核心是促进伤口愈合、控制血脂血糖，避免支架再狭窄或桥血管堵塞，很多患者术后存在“大补”的误区，盲目摄入大量高脂高蛋白食物，反而会导致血脂升高，增加再狭窄风险。术后推荐总能量控制在合理范围，蛋白质适当增加至1.0~1.2g/(kg·标准体重)促进伤口愈合，仍坚持低脂肪、低胆固醇、低盐的原则，增加新鲜蔬果摄入，保持大便通畅，避免便秘用力排便诱发心血管事件，禁止术后长期大补，无需额外摄入过多的高营养补品。四、日常膳食行为管理1.三餐合理分配：推荐早、中、晚餐能量占比分别为25%~30%、30%~40%、30%~35%，避免暴饮暴食，晚餐不宜过饱，七八分饱即可。饱餐可使心肌耗氧量升高20%~30%，同时增加血液粘稠度，容易诱发心绞痛、急性心肌梗死，因此需严格控制每餐摄入量。2.合理选择烹饪方式：推荐采用蒸、煮、炖、凉拌、清炒等低油烹饪方式，禁止油炸、油煎、红烧、卤制，减少油盐糖的使用，避免摄入过多的饱和脂肪与钠。3.严格戒烟戒酒：吸烟是冠心病的首要可控危险因素，可损伤血管内皮、升高血压、增加血栓风险，因此冠心病患者必须完全戒烟，同时避免二手烟暴露。最新循证医学研究证实，最安全的饮酒量为0，任何剂量的酒精都会增加心血管疾病与癌症风险，所谓“红酒软化血管”的说法没有科学依据，红酒中的白藜芦醇含量极低，一杯红酒中白藜芦醇含量不到1mg，要达到有效剂量需要每日饮用数百瓶红酒，因此不推荐任何种类的酒，冠心病患者必须严格戒酒。4.维持理想腰围：腹型肥胖比全身性肥胖对心血管的危害更大，推荐男性腰围不超过90cm，女性腰围不超过85cm，腰围每增加1cm，冠心病发病风险升高约2%，因此腹型肥胖患者需优先通过控制总能量、增加运动减小腰围。5.合理饮水：推荐每日饮用1500~2000ml温水，少量多次饮用，避免一次性大量饮水增加容量负荷，避免饮用浓茶、浓咖啡，大量咖啡因可兴奋交感神经，诱发心律失常、心绞痛，若耐受可少量饮用淡茶、淡咖啡。五、常见认知误区规避1.误区：完全吃素，不吃任何动物性食物：不少冠心病患者确诊后完全吃素，实际上，完全吃素容易导致优质蛋白质缺乏、维生素B12缺乏，维生素B12缺乏会显著升高同型半胱氨酸，反而加速动脉粥样硬化进展，增加冠心病风险，同时长期营养不良会导致免疫力下降，对预后不利。正确的做法是均衡膳食，适当摄入低脂动物性食物，保证营养充足。2.误区：完全不能吃鸡蛋