冠心病用药指南2025版急救与常规分类清单

冠心病用药指南2025版急救与常规分类清单一、指南制定背景与适用范围本指南依据2024年ESC急性冠脉综合征管理指南、2024年AHA/ACC冠心病二级预防指南及我国国家医保目录（2024版）、《中国冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理专家共识（2025）》制定，数据来源于近3年全球多中心大样本临床研究（如ISCHEMIA-EXTEND、REVEAL2等），适用于稳定型冠心病、急性冠脉综合征（ACS，含不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死）、缺血性心肌病等所有确诊冠心病患者的临床用药指导，涵盖院外急救、急性期住院治疗、长期二级预防全流程用药规范。二、冠心病急救用药清单急救用药仅用于冠心病急性发作（胸痛发作≥5分钟、含服硝酸甘油不缓解，或伴有大汗、濒死感、呼吸困难、意识模糊等表现）场景，需由患者/家属预先掌握使用指征，无急救指征时严禁随意使用，避免诱发低血压、心律失常等不良反应。（一）院前自救急救用药1.硝酸甘油剂型：0.5mg舌下片、硝酸甘油气雾剂（每喷0.4mg）作用机制：快速扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量，缓解缺血性胸痛适用人群：所有无禁忌证的冠心病胸痛急性发作者使用方法：胸痛发作时立即舌下含服0.5mg（或气雾舌下喷1次），每5分钟可重复1次，最多使用3次；若3次后胸痛仍不缓解，需高度怀疑急性心肌梗死，立即拨打120急救电话禁忌证：24小时内服用过西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂（治疗勃起功能障碍药物）、收缩压＜90mmHg、严重心动过缓（＜50次/分）或心动过速（＞100次/分）、肥厚梗阻型心肌病、严重主动脉瓣狭窄患者禁用不良反应：常见头痛、面部潮红、体位性低血压，用药时建议保持坐位或平卧位，避免站立摔倒注意事项：需避光密封保存，开封后有效期为6个月，若舌下含服无刺痛感提示药物失效需及时更换2.阿司匹林剂型：100mg肠溶片、300mg普通片作用机制：不可逆抑制血小板聚集，阻断急性血栓形成进展，降低急性心肌梗死死亡率适用人群：胸痛高度怀疑急性心肌梗死、无活动性出血等禁忌证者使用方法：院前急救时一次性嚼服300mg，优先选择普通片，肠溶片需充分嚼碎破坏肠溶衣以快速吸收禁忌证：近3个月内有颅内出血、活动性消化道出血、阿司匹林严重过敏史、严重肝功能不全患者禁用不良反应：胃肠道刺激、出血风险升高，嚼服后可能出现口腔黏膜局部不适注意事项：仅在怀疑急性心梗时使用，普通心绞痛发作无需常规服用，避免出血风险3.速效救心丸剂型：40mg/粒滴丸作用机制：行气活血、扩张冠脉，改善心肌缺血，为中成药急救辅助用药适用人群：对硝酸甘油不耐受、或有硝酸甘油禁忌证的冠心病胸痛发作者使用方法：急性发作时一次舌下含服10~15粒，若10分钟不缓解可重复1次禁忌证：孕妇、对本品成分过敏者禁用，中重度心力衰竭患者慎用不良反应：偶见恶心、口干、头晕，停药后可自行缓解注意事项：仅作为硝酸甘油的替代用药，不能替代阿司匹林和硝酸甘油的一线急救地位，怀疑急性心梗时仍需第一时间呼叫急救。（二）院内急性期急救用药1.抗血小板药物替格瑞洛：180mg负荷剂量嚼服，之后90mg每日2次维持，适用于所有ACS患者，无活动性出血、颅内出血史者优先选择，起效时间（30分钟血小板抑制率＞40%）快于氯吡格雷，出血风险与氯吡格雷相当，需注意呼吸困难、心动过缓不良反应。氯吡格雷：600mg负荷剂量嚼服，之后75mg每日1次维持，适用于替格瑞洛不耐受（如持续呼吸困难）、存在替格瑞洛禁忌证的患者，需注意CYP2C19基因慢代谢者药效不足，必要时可行基因检测调整用药。GPIIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班）：静脉输注，适用于ACS行急诊PCI术中、或血栓负荷重的高风险患者，按体重调整剂量（初始负荷量10μg/kg3分钟内推注，之后0.15μg/kg/min维持12~24小时），出血风险较高，需严密监测凝血功能。2.抗凝药物普通肝素：急诊PCI术中首选，按体重给予70~100U/kg静脉推注，维持激活凝血时间（ACT）250~350秒，需注意监测肝素诱导的血小板减少症（HIT）。依诺肝素：1mg/kg皮下注射每12小时1次，适用于非ST段抬高型ACS急性期、或ST段抬高型心梗未行急诊PCI的患者，肌酐清除率＜30ml/min者剂量减半为1mg/kg每日1次。比伐芦定：静脉输注，适用于有HIT病史、或高出血风险的PCI患者，初始负荷量0.75mg/kg推注，之后1.75mg/kg/h维持至术后4小时，出血风险低于普通肝素。3.抗心肌缺血及对症用药硝酸异山梨酯/单硝酸异山梨酯静脉制剂：10μg/min起始静脉泵入，根据血压及胸痛缓解情况逐步调整剂量，最大剂量不超过200μg/min，适用于胸痛持续不缓解、合并心力衰竭的患者，收缩压＜90mmHg时禁用。吗啡：2~4mg静脉推注，必要时5~10分钟重复1次，适用于胸痛剧烈、伴烦躁不安的急性心梗患者，可降低心肌耗氧量，需注意呼吸抑制、低血压不良反应，慢性阻塞性肺疾病患者慎用。β受体阻滞剂静脉制剂（美托洛尔注射液）：5mg缓慢静脉推注，每5分钟可重复1次，最大剂量15mg，适用于急性心梗发作24小时内、无心力衰竭、无低血压、无房室传导阻滞的患者，可快速降低心率，减少心肌耗氧量，降低恶性心律失常风险。胺碘酮：150mg静脉推注10分钟以上，之后1mg/min维持6小时，0.5mg/min维持18小时，适用于急性心梗合并室性心动过速、心室颤动的患者，可有效控制恶性心律失常，减少猝死风险。三、冠心病常规长期用药清单（二级预防用药）常规长期用药需在医生指导下长期甚至终身服用，目的是改善心肌缺血、预防血栓形成、延缓冠脉粥样硬化进展、降低心梗及猝死风险，所有确诊冠心病患者无禁忌证均需规范服用，不可自行停药。（一）抗血小板类药物1.阿司匹林肠溶片规格：100mg/片适用人群：所有确诊冠心病患者，无禁忌证需终身服用使用方法：100mg每日1次，空腹服用（餐前30分钟或餐后2小时），避免食物影响肠溶衣完整性，减少胃肠道刺激禁忌证：活动性消化道溃疡、严重出血性疾病、阿司匹林过敏、严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者禁用不良反应：最常见胃肠道不适（消化不良、腹痛），严重不良反应为消化道出血、颅内出血，用药期间需注意观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀斑等表现，每6~12个月监测便常规、血常规注意事项：若因手术需短期停药，需由医生评估血栓风险，围手术期停药时间不超过7天，避免停药诱发血栓事件；有消化道出血高危因素（年龄＞65岁、既往消化道溃疡史、同时服用糖皮质激素/非甾体抗炎药）的患者，可联合服用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg每日1次）预防消化道损伤。2.P2Y12受体拮抗剂（双联抗血小板阶段用药）适用场景：ACS患者、冠脉支架植入术后患者需阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗（DAPT），常规疗程为12个月；高出血风险患者可缩短至6个月，高缺血风险（如多支血管病变、支架内血栓史、糖尿病）患者可延长至18~30个月，具体疗程由医生评估后决定。替格瑞洛：90mg每日2次，服用12个月后可调整为60mg每日2次长期维持（适用于高缺血风险患者），无需进行基因检测，不受CYP2C19基因多态性影响，不良反应除出血外，常见呼吸困难（发生率约10%，多数为轻中度，用药1~2个月可自行缓解，无法耐受者更换为氯吡格雷）、血尿酸升高，重度肝肾功能不全患者禁用。氯吡格雷：75mg每日1次，适用于替格瑞洛不耐受患者，若存在CYP2C19慢代谢，可更换为替格瑞洛或适当增加剂量（需医生评估），不良反应以胃肠道刺激、出血为主，罕见血栓性血小板减少性紫癜。注意事项：双联抗血小板期间出血风险高于单药治疗，需避免自行联用其他抗栓药物（如华法林、利伐沙班等），若因其他疾病需联用，需由医生评估后调整剂量并加强出血监测。（二）调脂稳斑类药物血脂控制是冠心病二级预防的核心，所有冠心病患者均属于极高危/超高危人群，需严格控制血脂达标：极高危人群LDL-C目标值＜1.8mmol/L且较基线下降≥50%；超高危人群（近2年发生ACS、多支血管病变、糖尿病合并心梗）LDL-C目标值＜1.4mmol/L且较基线下降≥50%。1.他汀类药物（一线用药）中等强度他汀（适用于基线LDL-C＜3.4mmol/L的患者）：阿托伐他汀钙片：10~20mg每晚1次，肝代谢，轻度肾功能不全无需调整剂量，不良反应包括肝功能异常（转氨酶升高超过3倍正常值上限需停药）、肌肉酸痛、肌酶升高，罕见横纹肌溶解。瑞舒伐他汀钙片：5~10mg每晚1次，肝肾双通道代谢，适用于肝功能轻度异常患者，不良反应与阿托伐他汀类似，肾小球滤过率＜30ml/min者禁用。匹伐他汀钙片：2~4mg每晚1次，对血糖影响极小，适用于合并糖尿病或糖耐量异常的患者，不良反应较轻，肌肉毒性发生率低。高强度他汀（适用于基线LDL-C＞3.4mmol/L的患者）：阿托伐他汀40~80mg/日、瑞舒伐他汀20~40mg/日，需注意高强度他汀不良反应发生率升高，需用药4~8周后监测肝功能、肌酶、血脂，若无法耐受高强度他汀，可调整为中等强度他汀联合非他汀类调脂药。注意事项：他汀类药物需长期服用，不可因血脂达标自行停药，停药后LDL-C会回升至治疗前水平，增加粥样斑块破裂风险；若出现持续肌肉酸痛，需及时检测肌酸激酶，排除肌损伤。2.非他汀类调脂药（他汀不耐受或他汀治疗不达标时联用）依折麦布：10mg每日1次，通过抑制肠道胆固醇吸收发挥作用，与他汀联用可使LDL-C进一步下降15%~20%，安全性高，不良反应轻微，偶见胃肠道不适、头痛，肝肾功能不全患者无需调整剂量，是他汀联用的首选药物。PCSK9抑制剂（注射类）：依洛尤单抗、阿利西尤单抗，每2周皮下注射1次（140mg/次）或每月注射1次（420mg/次），可使LDL-C在他汀基础上进一步下降50%~60%，多项临床研究证实其可降低冠心病患者主要不良心血管事件风险20%以上，适用于超高危人群、他汀联用依折麦布仍不达标的患者，不良反应轻微，常见注射部位红肿、瘙痒，罕见过敏反应，长期用药安全性良好。海博麦布：10mg每日1次，为我国自主研发的胆固醇吸收抑制剂，作用机制与依折麦布类似，适用于他汀不耐受或血脂不达标患者，不良反应发生率低。二十碳五烯酸乙酯（IPE）：0.5g/粒，每日2次每次2粒，适用于甘油三酯＞1.7mmol/L的冠心病患者，在LDL-C达标基础上可进一步降低心血管事件风险，需注意其为高纯度Omega-3脂肪酸，普通鱼油保健品无同等治疗作用，不可替代。（三）抗心肌缺血类药物用于缓解心绞痛症状、改善心肌灌注、提高活动耐量，需根据患者心绞痛发作特点、心率、血压等情况个体化选择。1.β受体阻滞剂核心作用：减慢心率、降低心肌收缩力、减少心肌耗氧量，同时改善心肌重构、降低猝死风险，是冠心病抗心肌缺血的首选用药，无禁忌证需长期服用。常用剂型与用法：美托洛尔缓释片：47.5~190mg每日1次，缓释剂型药效平稳，不良反应少。比索洛尔片：2.5~10mg每日1次，生物利用度高，对β1受体选择性高，对血糖、血脂影响小。阿罗洛尔片：5~10mg每日2次，兼具α受体阻滞作用，适用于合并高血压的冠心病患者，降压效果更优。目标剂量：将静息心率控制在55~60次/分，严重心绞痛患者可降至50次/分，只要无心动过缓相关症状（头晕、乏力、黑蒙），无需因心率偏慢停药。禁忌证：二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、支气管哮喘急性发作期、收缩压＜90mmHg、急性心力衰竭发作期患者禁用，慢性阻塞性肺疾病患者可选择高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔），从小剂量开始逐步耐受。不良反应：常见乏力、心动过缓、四肢发冷，长期用药不可突然停药，否则会诱发心率反跳性升高，加重心绞痛甚至诱发心梗，需逐步减量（每2周减半剂量）后停药。2.硝酸酯类作用机制：扩张冠脉、增加心肌供血，缓解心绞痛症状，适用于有心绞痛反复发作的患者。常用剂型与用法：单硝酸异山梨酯缓释片：40~60mg每日1次，药效持续12~16小时，需设置8~12小时的无药间期，避免长期连续用药产生耐药性。硝酸异山梨酯片：5~20mg每日3次，适用于心绞痛发作频繁的患者，需避免睡前服用，减少耐药性。禁忌证：同硝酸甘油，肥厚梗阻型心肌病、严重主动脉瓣狭窄、青光眼患者禁用。不良反应：头痛、面部潮红、体位性低血压，多数患者用药1~2周可逐渐耐受，头痛明显时可从小剂量开始逐步加量。注意事项：无心绞痛发作的稳定型冠心病患者无需长期服用硝酸酯类药物，避免不必要的不良反应。3.钙通道阻滞剂（CCB）适用场景：适用于合并高血压、冠状动脉痉挛的冠心病患者，或β受体阻滞剂不耐受、心绞痛控制不佳的患者，可与β受体阻滞剂联用增强抗缺血效果。常用剂型与用法：二氢吡啶类CCB：氨氯地平片5~10mg每日1次、硝苯地平控释片30~60mg每日1次，扩张冠脉和外周血管作用强，降压效果好，不良反应为下肢水肿、面部潮红、心率加快，与β受体阻滞剂联用可抵消心率加快的不良反应。非二氢吡啶类CCB：地尔硫卓缓释片90~180mg每日1次、维拉帕米缓释片120~240mg每日1次，兼具减慢心率作用，适用于合并心房颤动、冠脉痉挛的患者，禁忌证同β受体阻滞剂，不可与β受体阻滞剂大剂量联用，避免加重心动过缓。注意事项：非二氢吡啶类CCB会抑制心肌收缩力，合并射血分数降低的心力衰竭（EF＜40%）患者禁用。4.其他抗心肌缺血药物曲美他嗪：20mg每日3次、缓释片35mg每日2次，通过改善心肌能量代谢发挥作用，不影响心率、血压，适用于合并心力衰竭、或常规抗缺血药物控制不佳的心绞痛患者，可提高活动耐量，不良反应轻微，偶见胃肠道不适，帕金森病、严重肾功能不全患者禁用。尼可地尔：5mg每日3次，兼具钾通道开放和硝酸酯类作用，适用于微血管性心绞痛、冠脉痉挛性心绞痛患者，可改善冠脉微循环，不良反应为头痛、口腔溃疡、肝功能异常，严重肝肾功能不全患者禁用。雷诺嗪：375~750mg每日2次，通过抑制晚钠电流发挥抗缺血作用，不影响心率、血压，适用于慢性稳定型心绞痛患者，对其他药物控制不佳的难治性心绞痛有效，不良反应为头晕、恶心，QT间期延长患者慎用。（四）改善预后类药物（合并相关疾病时联用）1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）适用人群：合并高血压、心力衰竭、左心室射血分数＜40%、心肌梗死后左心室重构、糖尿病、慢性肾病的冠心病患者，无禁忌证需长期服用，可降低心力衰竭、心梗再发风险，改善远期预后。常用药物与用法：ACEI类：依那普利10~20mg每日2次、贝那普利10~20mg每日1次、培哚普利4~8mg每日1次，不良反应为干咳（发生率约10%~20%），若无法耐受可更换为ARB类，双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）、妊娠患者禁用，用药期间需定期监测血钾、肌酐。ARB类：缬沙坦80~160mg每日1次、替米沙坦40~80mg每日1次、氯沙坦50~100mg每日1次，干咳发生率极低，不良反应轻微，禁忌证同ACEI。ARNI类：沙库巴曲缬沙坦50~200mg每日2次，适用于合并心力衰竭的冠心病患者，效果优于ACEI/ARB，可进一步降低心血管死亡率，禁忌证同ACEI，用药初期需注意监测血压，避免低血压。目标剂量：逐步滴定至指南推荐的目标剂量或患者可耐受的最大剂量，而非仅小剂量维持。2.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）适用人群：合并2型糖尿病、心力衰竭、慢性肾病的冠心病患者，无论血糖是否达标，均推荐长期服用，可降低心血管事件风险30%以上，降低心力衰竭住院风险40%以上，同时具有降血糖、降尿酸、减轻体重的作用。常用药物与用法：达格列净10mg每日1次、恩格列净10mg每日1次、卡格列净100mg每日1次，晨起服用，不受进食影响。禁忌证：1型糖尿病、严重肾功能不全（eGFR＜20ml/min/1.73㎡）、酮症酸中毒患者禁用。不良反应：常见泌尿生殖道感染，用药期间需多饮水、注意个人卫生，罕见不良反应为糖尿病酮症酸中毒、下肢截肢风险（卡格列净发生率略高），若出现腹痛、恶心、乏力、呼吸深快等症状需及时检测酮体。注意事项：无糖尿病的冠心病合并心力衰竭患者也可服用，同样可带来心血管获益。3.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）适用人群：合并2型糖尿病的冠心病患者，尤其是肥胖患者，可在降糖同时降低心血管事件风险，减轻体重，改善血脂。常用药物与用法：司美格鲁肽每周皮下注射1次（0.5~1mg/次）、利拉鲁肽每日皮下注射1次（1.2~1.8mg/次），也有口服制剂如司美格鲁肽片3~14mg每日1次。禁忌证：甲状腺髓样癌病史、2型多发性内分泌腺瘤综合征患者禁用。不良反应：常见胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻），多数患者用药1~2个月可耐受，用药期间需注意饮食调整，避免暴饮暴食。四、特殊人群用药调整规范1.老年冠心病患者（年龄≥75岁）抗栓药物需适当调整剂量：阿司匹林可维持75~100mg/日，替格瑞洛可调整为60mg每日2次，避免高剂量增加出血风险；调脂药物首选中等强度他汀，避免高强度他汀诱发肌病、肝功能异常；β受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物从小剂量开始逐步滴定，避免低血压、心动过缓，用药期间密切监测肝肾功能、电解质、血压、心率。2.合并慢性肾病的冠心病患者eGFR30~60ml/min/1.73㎡患者，依诺肝素剂量减半，替格瑞洛无需调整剂量