糖尿病足护理规范化指南2025

糖尿病足护理规范化指南2025一、糖尿病足风险分层筛查与评估规范糖尿病足防控的核心原则为早筛查、早干预，规范的风险分层是制定个体化护理方案的基础，本指南推荐所有糖尿病患者每年至少完成1次全面足部风险评估，病程≥10年或合并血糖控制不佳者每3~6个月评估1次。（一）评估内容与操作规范1.神经系统评估推荐采用10g尼龙丝单丝试验联合温度觉、针刺觉测试，操作规范为：患者平卧闭眼，去除足部鞋袜，避开破溃、茧子部位，于双足第1跖骨头、第3跖骨头、足拇趾腹三处对称位点测试，每个位点施压至尼龙丝弯曲，询问患者是否感知压力，≥2个位点感知缺失即可诊断周围神经病变。温度觉采用标准温凉觉测试棒，不能区分≥2个位点提示温度觉异常；针刺觉采用一次性无菌针，轻刺皮肤判断痛觉，痛觉缺失提示保护性感觉丧失。数据显示，合并周围神经病变的糖尿病患者足溃疡发生风险是无神经病变者的7.2倍，截肢风险升高12.6倍。2.血管系统评估首先完成足背动脉、胫后动脉触诊，双侧搏动消失或减弱提示下肢动脉狭窄；进一步测量踝肱指数ABI，正常范围为0.9~1.3，ABI＜0.9提示下肢缺血，0.5~0.7提示中度缺血，＜0.5提示重度缺血，ABI＞1.3提示动脉钙化，需联合趾肱指数TBI判断，TBI＜0.7可诊断下肢缺血。所有ABI异常患者需完善下肢血管多普勒超声，必要时行CT血管造影明确狭窄部位与程度。我国2024年糖尿病下肢血管病变患病率调查显示，50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变患病率达34.1%，其中仅28%的患者接受规范干预。3.足部结构与皮肤评估记录足部是否存在畸形（夏科氏足、拇外翻、锤状趾）、胼胝、鸡眼、皮肤干燥皲裂、真菌感染、既往溃疡或截肢史。夏科氏足患者溃疡发生风险较普通患者升高21倍，胼胝会使局部压力升高30%~50%，是诱发深部溃疡的独立危险因素。（二）风险分层标准1.低危：0分，无周围神经病变，无血管病变，无足部结构畸形；2.中危：1分，存在周围神经病变，或存在下肢动脉病变，或存在足部结构畸形，无溃疡史；3.高危：≥2分，存在周围神经病变合并1项其他危险因素，或既往有足溃疡史、截肢史；研究显示，高危患者1年内足溃疡发生率为12.5%，5年内发生率达40%，低危患者仅为0.9%。二、日常预防性护理规范（一）足部日常检查规范告知患者或照护者每日清洁足部后完成全足检查，检查内容包括：皮肤温度、颜色，是否存在破损、水疱、皲裂、红肿、破溃，趾甲是否嵌甲。视力障碍患者需由家属协助检查，发现以下情况立即就医：足部肤色变暗/发紫、温度明显降低、出现破损、不明原因肿胀、疼痛。数据表明，坚持每日足部检查的高危患者，足溃疡发生率可降低61%。（二）足部清洁护理规范1.水温控制：洗脚水温严格控制在37℃~40℃，禁止使用热水袋、暖宝宝直接贴敷足部，泡脚前必须用温度计测量水温，禁止患者用足部试水温，因神经病变患者温度觉减退，82%的足部烫伤发生于患者自行试水温的场景。2.清洁流程：每日清洁时间控制在10~15分钟，采用pH值中性的温和沐浴产品，避免使用刺激性肥皂；清洁后用浅色柔软干毛巾轻轻擦干，尤其要擦干趾缝，浅色毛巾便于发现血迹或渗液，降低隐匿破损漏诊率。3.皮肤保湿：足部皮肤干燥者，清洁后涂抹无刺激性的保湿乳液，避开趾缝区域，避免保湿剂残留引发局部潮湿滋生真菌，研究显示规范保湿可降低足部皲裂发生率72%，皲裂继发溃疡风险降低59%。（三）趾甲护理规范正确修剪方法为：直剪修剪趾甲，边缘打磨光滑，不要将趾甲剪得太短，趾甲长度保留至与趾腹平齐，避免剪伤甲周皮肤；嵌甲患者禁止自行修剪，禁止到非正规场所修脚，需由内分泌科或足病师处理，合并灰指甲患者需规范抗真菌治疗，禁止使用腐蚀性药物脱甲。数据显示，因自行修剪趾甲不当诱发溃疡的患者占糖尿病足溃疡患者总数的17.2%。（四）鞋袜选择规范1.鞋子选择：推荐选择宽鞋头、圆头、透气性好、鞋底厚软、系带或可调节搭扣的鞋子，避免穿尖头鞋、高跟鞋、拖鞋外出，新鞋第一天穿不超过2小时，逐渐增加穿着时间，连续2周适应后正常穿用，穿鞋前要检查鞋内是否存在异物、鞋垫是否平整，避免硌伤皮肤。研究显示，穿着规范定制糖尿病足鞋可降低高危患者溃疡复发风险36%~52%。2.袜子选择：选择浅色、纯棉、透气性好、松口的袜子，避免穿弹性过强的紧身袜、破洞袜子，每日更换清洗袜子，保持清洁干燥，禁止不穿袜子直接穿鞋。（五）日常行为禁忌1.禁止赤足行走，包括赤足在家中、沙滩行走，避免异物划伤；2.禁止自行修剪胼胝、鸡眼，禁止使用腐蚀性鸡眼膏，避免化学灼伤诱发溃疡；3.避免长时间站立、负重行走，避免足部过度受压，夏科氏足患者需遵医嘱制动减负；4.足部出现水疱禁止自行挑破，需由医护人员无菌处理，降低感染风险。三、不同分级糖尿病足创面护理规范本指南采用Wagner分级系统结合Texas分级系统制定创面护理规范，所有创面处理遵循无菌操作原则，根据创面分期选择适配的处理方案。（一）Wagner1级（浅表溃疡，无感染）创面特点：皮肤全层破溃，未累及深部组织，无感染征象。护理规范：1.清创：创面存在坏死组织时采用保守性锐器清创，分次逐步清除坏死组织，保留活性肉芽组织，避免一次性清创过度损伤健康组织；坏死组织较为稳定、血供较差者采用自溶性清创，应用保湿敷料封闭创面，依靠自身酶溶解坏死组织，每2~3天更换敷料1次。2.敷料选择：渗液量少的创面，选择水胶体敷料，促进肉芽生长，每3~5天更换1次；渗液量中等的创面选择泡沫敷料，吸收渗液，保持创面湿润环境，每2~3天更换1次；创面周围皮肤红肿者，可外用聚维酮碘稀释液湿敷，避免刺激性消毒剂直接接触创面。3.减压处理：压力性溃疡必须严格减负，足底溃疡患者佩戴全接触石膏支具或可卸式减压支具，避免负重，数据显示规范减压可使Wagner1级溃疡愈合率提高47%。（二）Wagner2级（深部溃疡，累及肌腱、骨骼，无脓肿）创面特点：溃疡深达皮下组织，累及肌腱、骨膜，可伴有少量坏死组织，无全身感染征象。护理规范：1.清创：坏死组织较多时，采用酶学清创联合保守性锐器清创，每1~2周清创1次，根据创面肉芽生长情况调整清创频率；合并肌腱暴露者，清创时避免损伤活性肌腱，保留肌腱完整性为后续愈合保留基础。2.感染防控：创面存在临床感染征象（红、肿、热、痛、脓性渗液）需先采集创面分泌物行细菌培养+药敏试验，根据结果选择敏感抗生素，局部可选用含碘抗菌敷料控制细菌负荷，控制感染后再促肉芽生长；无药敏结果前，可经验性选用广谱抗菌敷料，避免全身滥用抗生素。3.渗液管理：大量渗液创面选用高吸收性泡沫敷料或海藻酸盐敷料，吸收渗液同时维持创面湿润，渗液渗透外层敷料时立即更换，避免渗液浸渍周围健康皮肤。（三）Wagner3级（深部溃疡伴脓肿、骨髓炎）创面特点：溃疡累及深部组织，合并脓肿、骨髓炎，可伴有全身感染症状。护理规范：1.术前术后护理：该级患者多数需要外科手术引流、清创，术前护理需监测体温、血糖、白细胞计数、C反应蛋白，保持引流通畅，记录引流液的性状、量；术后伤口开放者，按开放创面规范处理，缝合伤口需观察有无渗血、渗液，定期消毒换药。2.骨髓炎创面护理：术后残留创面伴有骨暴露者，采用负压封闭引流VSD治疗，负压设置为-125mmHg~-450mmHg，持续负压吸引，每5~7天更换1次引流装置，可促进肉芽组织生长，提高创面愈合率；VSD治疗期间观察引流液性状，若出现大量新鲜出血需立即停止负压，对症处理。3.全身支持护理：监测患者感染指标，遵医嘱应用全身抗生素，疗程通常为4~6周，骨髓炎患者可延长至8~12周，维持水电解质平衡，纠正低蛋白血症，数据显示血清白蛋白＜30g/L的患者，创面愈合率降低42%，因此需将血清白蛋白维持在35g/L以上。（四）Wagner4级（局限性坏疽）创面特点：部分足趾或足部局限性坏疽，缺血性坏死边界清楚。护理规范：1.血供评估与干预前置：首先评估下肢血供，重度缺血者需先完成血管重建（介入或旁路手术），改善血供后再行创面处理，若未改善血供直接清创，坏疽会进一步进展，截肢平面会升高。数据显示，先血管重建再处理创面的局限性坏疽患者，保肢率可达78.2%，未行血管重建者保肢率仅为31.6%。2.干性坏疽护理：未分界的干性坏疽保持创面干燥，用碘伏消毒后用无菌干敷料包扎，避免湿敷，避免湿性环境诱发坏疽感染扩散，等待坏疽分界后再行清创处理。3.湿性坏疽护理：合并感染的湿性坏疽需充分引流，及时清除坏死组织，应用抗菌敷料控制感染，负压引流控制渗液，监测血氧饱和度、感染指标，预防脓毒症发生。（五）Wagner5级（全足坏疽）创面特点：全足广泛坏疽，累及踝关节或小腿，常伴严重感染。护理规范：若无法保肢，术前做好血糖控制、感染控制，完善术前准备，术后做好截肢残端护理，指导患者术后功能锻炼，适配假肢，做好心理护理，提高患者生存质量。四、感染防控护理规范糖尿病足感染是导致截肢的首要原因，我国糖尿病足患者合并感染率达40%~70%，规范感染防控可降低截肢率35%以上。1.感染分级判断：轻度感染：仅累及皮肤皮下组织，溃疡面积＜2cm，无全身感染症状；中度感染：溃疡累及深部组织，面积≥2cm，无全身感染症状；重度感染：合并全身感染症状（发热、寒战），或合并骨髓炎、脓毒症。2.标本采集规范：创面感染行细菌培养时，需先清创清除表面坏死组织，取深部创面组织活检，避免取表面分泌物，可提高培养准确率30%以上，减少耐药菌产生。3.耐药菌感染护理：合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE等耐药菌感染患者，实施接触隔离，医护人员操作时佩戴手套、穿隔离衣，医疗器械专人专用，病房环境每日消毒，避免交叉感染。4.感染监测规范：每日观察创面红肿范围、渗液性状、气味，监测体温变化，每周复查血常规、C反应蛋白、降钙素原，评估感染控制情况，若感染持续进展，及时请外科、感染科会诊调整治疗方案。五、血糖与全身代谢管理护理规范血糖控制达标是糖尿病足愈合的基础，规范血糖管理可提高创面愈合率28%，降低复发率22%。1.血糖控制目标：糖尿病足患者血糖控制目标为空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白HbA1c＜7.0%；老年、合并严重心脑血管并发症、终末期患者可适当放宽目标，HbA1c控制在7.5%~8.5%即可，避免低血糖发生，低血糖会诱发血管痉挛，加重足部缺血，不利于创面愈合。2.血糖监测规范：溃疡活动期患者每日监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖，必要时加测凌晨血糖，根据血糖结果调整降糖方案；血糖稳定后可每周监测2~4次血糖，每3个月复查糖化血红蛋白。3.合并症管理规范：（1）高血压：合并高血压患者将血压控制在130/80mmHg以下，优先选用ACEI或ARB类降压药物，可改善外周血管循环，降低心血管事件风险。（2）血脂异常：合并血脂异常患者，低密度脂蛋白胆固醇LDL-C控制在1.8mmol/L以下，坚持服用他汀类药物，改善动脉粥样硬化，降低下肢缺血进展风险。我国数据显示，合并血脂异常的糖尿病足患者截肢风险是血脂正常者的2.1倍。（3）下肢血管病变护理：所有下肢缺血患者遵医嘱服用抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷），长期规范服药可降低截肢风险25%；指导患者适当进行足部运动，如伯格运动：平卧抬高患肢45°保持2分钟，下垂床边2分钟，平放2分钟，重复5次，每日3次，可促进侧支循环建立。（4）营养支持护理：糖尿病足患者蛋白需求量为1.2~1.5g/(kg·d)，合并低蛋白血症患者可补充乳清蛋白，每日摄入量10~20g，维持正氮平衡，促进创面愈合；避免过度控制饮食导致营养不良，营养不良患者创面愈合时间会延长1倍以上。六、康复与复发预防护理规范糖尿病足溃疡愈合后1年内复发率为40%，3年内复发率为60%，5年内复发率为70%，规范康复预防可降低复发率30%以上。1.愈合创面护理：溃疡愈合后的新生皮肤薄嫩，避免摩擦受压，每日涂抹保湿乳液，保持皮肤滋润，避免皲裂；存在胼胝者，由专业足病师定期修剪，每2~4周1次，避免胼胝过度增厚压迫深部组织。2.长期减压规范：合并神经病变、足部畸形的患者，愈合后坚持穿着定制糖尿病足减压鞋和减压鞋垫，避免局部压力过高再次诱发溃疡，研究显示坚持穿减压鞋的患者复发率可降低40%。3.运动指导规范：根据患者足部情况选择合适的运动方式，推荐散步、游泳、骑自行车等对足部压力小的运动，避免长时间行走、跑步、登山，每次运动时间不超过30分钟，运动后检查足部有无磨损、红肿，若出现不适及时休息调整。4.定期随访规范：低危患者每6个月随访1次，中危患者每3个月随访1次，高危患者、愈合后患者每1~2个月随访1次，每次随访完成神经、血管、足部检查，及时发现风险早期干预。七、患者与照护者健康教育规范1.核心认知教育：让患者明确糖尿病足可防可治，知晓风险因素，了解日常护理的重要性，掌握正确的自我检查、清洁方法，纠正错误的护理行为，比如自行剪鸡眼、烫脚等，调查显示，接受规范健康教育的患者，足溃疡发生率降低50%以上。2