特殊体质学生调查问卷

特殊体质学生调查问卷亲爱的同学/家长：您好！本问卷旨在全面、准确掌握学生的特殊体质状况，为学校制定差异化体育教学方案、优化校园健康管理流程、完善突发健康事件应急机制提供科学依据，切实保障学生在校期间的身心健康与生命安全。问卷所有信息仅用于学校健康管理工作，严格遵循个人信息保护相关规定，绝不对外泄露，请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合。第一部分基础信息1.学生姓名：___________2.性别：□男□女3.出生日期：______年____月____日4.所在学校：___________5.所在年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级□七年级□八年级□九年级□高一□高二□高三□大学本科/专科年级____6.班级：____班7.学号：___________8.家庭住址：___________9.第一联系人（父母/法定监护人）姓名：___________联系电话：___________与学生关系：___________10.第二紧急联系人姓名：___________联系电话：___________与学生关系：___________11.学生医保类型：□城乡居民基本医疗保险□职工子女家属医保□商业健康保险□其他____□无医保12.医保参保地：___________13.指定就诊医院（优先选择离学校较近、熟悉学生病情的医疗机构）：___________医院急诊电话：___________14.主治医生姓名：___________联系电话：___________（如有请填写）第二部分既往病史与特殊体质诊断情况（一）基础病史排查1.是否有明确的特殊体质/慢性疾病诊断？□是（请继续填写后续内容）□否（可直接跳至第四部分填写）2.首次诊断时间：______年____月诊断医院：___________诊断书编号（如有）：___________3.已确诊的特殊体质/疾病类型（可多选，选“其他”请注明具体疾病名称）：□心血管系统疾病□先天性心脏病（具体类型：□房间隔缺损□室间隔缺损□动脉导管未闭□法洛四联症□其他____）□病毒性心肌炎后遗症□心律失常（具体类型：□窦性心动过速/过缓□早搏□房室传导阻滞□其他____）□高血压（原发性/继发性：____日常血压值：收缩压____mmHg舒张压____mmHg）□冠心病□心肌病□其他心血管疾病____□呼吸系统疾病□支气管哮喘（分级：□轻度间歇□轻度持续□中度持续□重度持续）□慢性阻塞性肺疾病□支气管扩张□间质性肺病□尘肺□肺结核（□活动期□稳定期）□其他呼吸系统疾病____□免疫系统疾病□过敏性哮喘□过敏性紫癜（分型：□单纯型□腹型□关节型□肾型□混合型）□系统性红斑狼疮□类风湿性关节炎□干燥综合征□免疫力低下（具体说明：____）□其他免疫系统疾病____□运动系统疾病□脊柱侧弯（Cobb角：____度是否需要支具矫正：□是□否）□骨折后遗症（具体部位：____影响程度：□肢体活动受限□承重受限□运动耐受度下降）□半月板损伤□交叉韧带损伤□强直性脊柱炎□股骨头坏死□其他运动系统疾病____□内分泌与代谢系统疾病□1型糖尿病□2型糖尿病（日常空腹血糖值：____mmol/L控制方式：□饮食控制□口服降糖药□胰岛素注射）□甲状腺功能亢进□甲状腺功能减退□痛风□苯丙酮尿症□其他代谢疾病____□神经系统疾病□癫痫（发作频率：□每月≥1次□每季度1-2次□每年≤1次□近2年未发作末次发作时间：______年____月）□偏头痛□脑瘫（肢体障碍等级：□1级□2级□3级□4级生活自理能力：□完全自理□部分需要协助□完全需要协助）□脑膜炎后遗症□其他神经系统疾病____□血液系统疾病□血友病（分型：□A型□B型凝血因子活性水平：____%）□再生障碍性贫血□缺铁性贫血（血红蛋白值：____g/L）□白血病（□治疗中□缓解期）□其他血液系统疾病____□泌尿系统疾病□慢性肾炎□肾病综合征□肾功能不全（分期：____）□其他泌尿系统疾病____□过敏体质（具体过敏原请填写下一部分）□肢体残疾（残疾等级：□一级□二级□三级□四级残疾部位：____残疾证编号：____）□视力障碍（□低视力□失明矫正视力：左眼____右眼____是否需要辅助设备：□是□否）□听力障碍（□听力减退□失聪听力损失程度：□轻度□中度□重度□极重度是否佩戴助听器：□是□否）□其他特殊体质/疾病：___________（请详细说明名称、诊断情况）4.若同时患有多种疾病，请按病情严重程度从高到低排序：①____②____③____（二）过敏史专项排查1.是否有明确的食物/药物/接触物过敏史？□是□否（跳至第三部分）2.食物过敏原（可多选，“其他”请注明）：□牛奶□鸡蛋□花生□坚果（具体：____）□海鲜（□虾□蟹□贝类□鱼类）□芒果□菠萝□小麦□大豆□其他____过敏反应表现：□皮疹/瘙痒□口腔黏膜肿胀□腹痛/呕吐/腹泻□呼吸困难□过敏性休克□其他____3.药物过敏原（可多选，“其他”请注明）：□青霉素类□头孢菌素类□磺胺类□解热镇痛药（□阿司匹林□布洛芬等）□破伤风抗毒素□其他____过敏反应表现：□皮疹/瘙痒□发热□哮喘发作□过敏性休克□其他____4.接触类/环境类过敏原（可多选，“其他”请注明）：□花粉（具体：□春季花粉□秋季花粉□蒿草□豚草等）□尘螨□动物毛屑（□猫毛□狗毛□其他）□紫外线□冷空气□消毒剂（□84消毒液□酒精□其他）□其他____过敏反应表现：□皮疹/荨麻疹□过敏性鼻炎发作□哮喘发作□皮肤红肿溃烂□其他____5.是否曾发生过严重过敏反应（过敏性休克、喉头水肿、重度哮喘发作等）？□是□否若选“是”，请说明发生时间、诱因、急救处置情况：___________6.是否随身携带过敏急救药物？□是（药物名称：____使用方式：□口服□肌肉注射□吸入有效期至：______年____月）□否（学校将根据情况配备相关急救药物，需您配合提供用药指导）第三部分病情控制与日常表现情况1.近一年病情控制情况：□稳定（未发作/仅轻微不适，无需特殊干预，日常活动不受限）□基本稳定（发作频率≤2次/年，症状较轻，休息或常规用药后可快速缓解）□不稳定（发作频率≥1次/季度，症状较重，需要就医处理，日常活动明显受限）□持续进展（病情逐渐加重，已影响正常学习和生活）2.日常用药情况：□无需长期用药□需要长期规律用药若选“需要长期规律用药”，请填写下表：药物名称用药频次用药剂量用药时间给药方式常见不良反应能否自行给药是否需要学校协助给药例：硫酸沙丁胺醇气雾剂按需使用，最多每4小时1次1喷/次哮喘发作时口腔吸入手抖、心慌□是□否□是□否若选“是”，请填写：手术名称____手术时间______年____月术后恢复情况：___________是否有后遗症：□无□有（具体说明：____）4.是否有住院史？□是□否若选“是”，请填写近3年住院原因、住院时间、出院时恢复情况：___________5.学生日常活动耐受度评估：□完全正常，可参与所有体力活动，无不适□轻度受限，可参与快走、慢跑等低强度运动，高强度运动后出现胸闷、气短、乏力等不适□中度受限，仅可参与散步、拉伸等极轻强度活动，正常速度上3层楼即出现明显不适□重度受限，日常久坐、站立超过30分钟即出现不适，基本无法进行任何体力活动□极重度受限，需长期卧床，生活无法自理6.学生在校期间常见不适表现（可多选）：□无明显不适□胸闷/胸痛□心慌/心跳过速□头晕/头痛□呼吸困难/喘息□皮肤瘙痒/皮疹□关节疼痛/肿胀□腹痛/恶心□视物模糊□肢体麻木/抽搐□其他____不适症状通常的缓解方式：___________症状持续时间：□数分钟□数十分钟□数小时□更长7.是否存在影响学习的相关症状？□无□注意力不集中□记忆力下降□频繁请假影响课程进度□需要特殊作息安排（如免早读、免晚修等）具体说明需要的特殊作息调整：___________8.体育活动参与限制情况（结合医院诊断证明与实际表现填写，最终以学校和医院共同评估结果为准）：□可正常参与所有体育课程、体育测试及集体体育活动□免予参加剧烈运动（如中长跑、短跑、跳远、跳高、球类比赛、力量训练等），可参与低强度体育活动□免予参加所有室外体育活动，可参与室内保健课、健康知识学习等课程□完全免予参加所有体育课程及体育测试□其他特殊要求：___________9.是否需要学校在日常管理中提供特殊照顾？（可多选）□不需要□座位调整（□前排□靠近门/通风处□靠近教室门口方便出入□其他____）□免值日/免heavy体力劳动□允许随时离校就医/回家休息□允许上课时随时取用急救药物□考试时适当延长时间□允许自带特殊餐食（因疾病需要特殊饮食：□低蛋白□低糖□低盐□无乳糖□其他____）□其他照顾需求：___________第四部分应急处置与家属知情同意1.学生是否曾在校园内发生过急性发作/严重不适情况？□是□否若选“是”，请说明发生时间、症状、处置过程、恢复情况：___________2.您是否了解学生的病情在极端情况下可能出现的风险（如运动诱发猝死、过敏诱发休克、癫痫发作窒息等）？□完全了解□部分了解□不了解学校将针对学生情况向班主任、校医、体育老师进行专项告知，制定一对一应急处置预案，您是否同意？□同意□不同意（请说明原因：___________）3.学生在校期间突发疾病/严重不适时，学校第一时间联系您后，若您无法及时赶到，是否同意学校按照校医指导或急救中心要求，采取必要的急救措施（如心肺复苏、使用急救药物、拨打120送医等）？□完全同意，所有相关费用由家属自行承担，学校采取合理急救措施后不承担额外责任□部分同意，特殊情况需要提前沟通（请注明不能采取的措施：___________）□不同意，一切处置需等家属到场后进行（若因此延误救治，后果由家属自行承担）4.您是否同意学校将学生的特殊体质信息告知相关授课老师、宿管人员、同班学生干部等，以便在日常管理和突发情况时能够及时提供帮助？□同意，可告知所有相关人员□仅同意告知校医和班主任□不同意告知任何其他人（若因此导致突发情况无法及时处置，后果由家属自行承担）5.学生若为住宿生，是否有特殊住宿需求？□否□是（具体需求：□下铺□单人宿舍□允许家属陪读□夜间需要舍友/宿管定时巡查□其他____）6.您是否已经为学生购买了涵盖该特殊疾病的商业保险，用于应对可能产生的高额医疗费用？□是（保险公司名称：___________保单号：___________）□否□正在办理7.请您详细描述学生病情急性发作时的典型症状、正确处置方式、禁止采取的措施：（例：哮喘急性发作时典型表现为喘息、呼吸困难、不能平卧，应立即使用沙丁胺醇气雾剂1-2喷，保持端坐位，开窗通风，禁止让患者剧烈活动、禁止喂水喂药若患者意识不清。）_________________________________8.其他需要向学校说明的情况：_________________________________第五部分信息真实性承诺与签字确认1.我承诺以上所填写的所有信息均真实、准确、完整，无隐瞒、谎报、漏报情况。若因信息不实导致学生在校期间发生健康安全问题，本人愿意承担全部责任。2.若学生的病情、体质情况发生变化，我将第一时间告知学校校医和班主任，及时更新相关信息。3.我已仔细阅读本问卷所有内容，清楚了解相关权利、义务和风险，同意配合学校做好学生的日常健康管理工作。家长/法定监护人签字：___________签字日期：______年____月____日学生本人签字（8岁及以上需签署）：___________签字日期：______年____月____日校医接收签字：___________接收日期：______年____月____日班主任接收签字：___________接收日期：______年____月____日学校填写部分（学生与家长无需填写）1.材料核验情况：□已核验医院诊断证明原件，复印件留存归档□已核验残疾证原件，复印件留存归档□已核验过敏测试报告原件，复印件留存归档□相关材料待补充（需补充材料清单：____）2.学校健康管理等级评估：□一级管理（病情稳定，无明显活动受限，仅需常规告知相关老师，定期随访）□二级管理（病情基本稳定