胃癌规范化内镜筛查指南2025

胃癌规范化内镜筛查指南2025我国是全球胃癌高发国家，胃癌发病率与死亡率均占全球总数的40%以上，根据2022年国家癌症中心发布的全国癌症统计数据，我国年新发胃癌约49.8万例，年死亡约36.2万例，发病率、死亡率分别位居所有恶性肿瘤的第2位、第3位，疾病负担沉重。早期胃癌患者经规范治疗后5年生存率可达90%以上，而进展期胃癌5年生存率不足30%，且治疗费用高、预后差，因此推行规范化内镜筛查是降低胃癌死亡率、提高早诊率的核心措施。本指南结合近年国内外胃癌筛查最新研究成果与我国临床实践，制定本规范化内镜筛查标准，供临床参考。一、筛查人群与风险分层1.1一般风险人群无胃癌高危因素的一般人群，本指南推荐内镜筛查起始年龄为40岁，终止年龄为75岁；75岁以上人群可根据预期寿命、基础疾病情况个体化决定是否开展筛查，预期寿命超过10年、身体状态良好者可维持筛查，预期寿命不足5年者不推荐常规筛查。针对一般人群可优先采用血清学预分层优化内镜资源分配，基于血清胃蛋白酶原（PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值PGR）、胃泌素17（G-17）、幽门螺杆菌（Hp）抗体的ABC分层法，适合我国人群的分层方案为：A组（低危）：Hp阴性，PGR正常，胃癌年发病率约0.01%，推荐每5年进行1次风险评估，每10年进行1次内镜筛查；B组（中低危）：Hp阳性，PGR正常，胃癌年发病率约0.03%，推荐根除Hp后每5年进行1次内镜筛查；C组（中高危）：Hp阳性，PGR降低，胃癌年发病率约0.12%，推荐立即进行内镜筛查，之后每3年复查1次；D组（高危）：Hp阴性，PGR降低，胃癌年发病率约0.35%，推荐立即进行内镜筛查，之后每1~2年复查1次。1.2高风险人群符合以下任意一条即为胃癌高风险人群，不受年龄限制，均应立即启动规范化内镜筛查，筛查间隔为每1~2年1次：1.一级亲属存在胃癌病史，一级亲属患胃癌者自身胃癌发生风险是普通人群的2~4倍；2.既往确诊胃癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、肠化生、上皮内瘤变、胃溃疡、胃腺瘤性息肉、残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血；3.存在胃癌高危暴露因素：长期Hp感染、每日盐摄入＞6g的高盐饮食、长期食用腌制熏烤食品、吸烟（每日吸烟≥1支，持续超过1年）、重度饮酒（每日酒精摄入≥40g）、EB病毒感染、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤病史；4.既往有胃部手术史：胃良性疾病手术后残胃的胃癌发生风险是普通人群的2~12倍，推荐从术后第10年开始每年筛查1次；胃部恶性疾病手术后，从术后6个月开始规律随访，每年至少筛查1次。二、筛查术前准备规范2.1受检者准备胃排空功能正常的受检者，术前禁食固体食物至少6h，禁清流质食物至少2h；存在胃排空障碍（如糖尿病胃轻瘫、胃出口梗阻）的受检者，应适当延长禁食禁饮时间，必要时术前1天进食全流质，检查当日完全禁食。检查前1周停止服用铁剂、铋剂等影响黏膜观察的药物，检查前1天避免进食富含纤维的多渣食物。2.2术前用药规范为消除胃内黏液与气泡，提高病灶检出率，所有受检者检查前均应常规服用祛黏液祛泡剂，推荐方案：检查前15~30min口服链霉蛋白酶20000U+碳酸氢钠1g，溶于100ml温水中口服，随后口服西甲硅油10~20ml；无法获得链霉蛋白酶的中心，可使用N-乙酰半胱氨酸200mg替代。规范术前祛泡祛黏液可提高早期胃癌检出率约25%，降低盲区漏诊率。需要行无痛内镜筛查的受检者，术前应常规开放静脉通路，监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。2.3器械准备推荐优先使用高清白光内镜（水平分辨率不低于1080P），配置光学放大功能（放大倍数不低于80倍），具备电子染色功能（窄带成像NBI、蓝激光成像BLI、联动成像LCI任意一种），电子染色可提高浅表病灶的对比度，较白光内镜提高早期胃癌检出率约20%~30%。对于可疑病灶，可准备化学染色剂：0.1%~0.2%靛胭脂溶液用于勾勒病灶轮廓，0.5%~1.0%冰醋酸溶液用于增强微腺管结构对比度。所有器械需符合国家消毒灭菌规范，活检钳等一次性器械应使用合格产品；每例筛查需留存全胃各部位清晰图像，标注具体部位，至少留存贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门6张标准部位图像，可疑病灶需留存白光、电子染色、放大图像各不少于2张，建立可追溯的筛查档案。2.4术前评估与合并用药管理术前应常规询问受检者基础疾病、过敏史、用药史，评估麻醉风险，无痛内镜筛查要求美国麻醉医师协会（ASA）分级≤Ⅲ级，ASAⅣ级及以上受检者不推荐行无痛筛查。对于长期服用抗凝抗血小板药物的受检者，根据操作风险分层调整用药：①仅行筛查活检（操作出血风险低危）：阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物无需停用，华法林可维持INR在1.5~2.5之间，新型口服抗凝药（NOAC）无需停药；②计划行内镜下切除等操作（出血风险中高危）：阿司匹林停用5~7天，氯吡格雷停用5~7天，华法林停用3~5天，高血栓风险者改用低分子肝素桥接，NOAC停用1~2天（肌酐清除率≥50ml/min停1天，＜50ml/min停2天），具体调整需结合血栓栓塞风险，由心内科、麻醉科多学科评估，不可盲目停药增加血栓风险。三、规范内镜操作流程3.1标准化操作顺序推荐采用固定顺序观察，避免跳跃遗漏，操作流程为：内镜进镜过程中依次观察食管、贲门入口，确认无异常后进入胃腔，完成十二指肠降部观察后退镜，退镜顺序为：十二指肠降部→十二指肠球部→幽门→胃窦→胃角→胃体下部→胃体中部→胃体上部→反转内镜观察胃底贲门部→胃食管结合部。该标准化顺序可将胃癌漏诊率降低约40%。3.2退镜时间要求多项国际国内多中心研究证实，内镜退镜观察时间与早期胃癌检出率呈显著正相关，2023年我国一项覆盖12万例筛查人群的多中心研究显示，退镜时间≥7min组的早期胃癌检出率较＜3min组升高163%，较3~6min组升高71%，因此本指南明确要求，所有规范化筛查退镜观察时间不得少于7min，不得因胃腔清洁度良好随意缩短退镜时间。3.3隐蔽部位观察要求临床数据显示约60%的漏诊早期胃癌发生于隐蔽部位，包括：贲门嵴根部、胃底穹窿部、胃角切迹后方、胃体小弯侧后壁、皱襞后方、吻合口后方、残胃吻合口黏膜下。因此检查过程中必须行反转内镜观察胃底贲门部，充分注气舒展胃黏膜，变换体位牵拉皱襞，观察皱襞后方的病灶；对于吻合口、残胃需多角度反复观察，必要时变换体位暴露盲区，避免漏诊。3.4可疑病灶的精准评估白光内镜发现可疑病灶（包括黏膜色泽异常、形态改变、质地变脆、蠕动异常、溃疡性病灶、隆起性病灶）后，需进一步行精准评估：首先采用电子染色放大内镜观察，根据VS分型（血管-腺管分型）判断病灶性质：存在不规则微血管结构（V）和（或）不规则微腺管结构（S）即为阳性，该分型诊断早期胃癌的灵敏度为92.3%，特异度为95.5%，准确率超过90%。对于电子染色观察不清的病灶，可加用化学染色，靛胭脂染色可清晰显示病灶的轮廓与范围，冰醋酸染色可增强微腺管结构的对比度，提高分化型胃癌的诊断准确率。病灶评估需明确5项核心内容：病灶的位置、大小、大体类型、边界范围、浸润深度。浸润深度判断标准：黏膜内癌（T1a）多表现为病灶形态规则、表面光滑、无明显溃疡、胃壁伸展性良好；黏膜下浸润癌（T1b）多表现为病灶隆起明显、表面凹凸不平、存在深溃疡、皱襞中断、局部僵硬，必要时可结合超声内镜判断浸润深度，放大内镜联合超声内镜判断早期胃癌浸润深度的准确率可达85%~90%。四、活检病理诊断规范4.1定位活检规范①对于慢性萎缩性胃炎的基线筛查，应遵循悉尼系统定位活检原则，共取5块标准部位组织：胃窦距幽门2~3cm大弯1块、胃窦小弯1块，胃角1块，胃体中部大弯1块，胃体下部小弯1块，该活检方案可准确评估萎缩范围与程度，诊断准确率较随机活检提高30%以上，对于可疑病灶可额外增加活检块数。②对于占位性、溃疡性可疑病灶，活检块数要求：病灶直径＜1cm，取2~3块组织；直径1~2cm，取3~4块组织；直径＞2cm，取至少5块组织，活检应取材于病灶的边缘与基底部，避免仅取材于中央坏死组织，提高病理诊断阳性率。③对于内镜下可疑的高级别上皮内瘤变，应多点活检，若第一次活检病理为低级别上皮内瘤变，需重新活检或完整切除后全标本送检，避免因取材不全漏诊高级别病变。4.2病理报告与风险分层规范病理报告应至少包含以下核心内容：Hp感染状态、是否存在萎缩及萎缩程度范围、是否存在肠化生及肠化生程度范围、是否存在上皮内瘤变（注明低级别/高级别）、若为癌需注明组织学类型、分化程度、是否存在脉管浸润。对于慢性萎缩性胃炎，推荐采用OLGA（胃炎整体评估分级）、OLGIM（肠化生整体评估分级）进行风险分层：OLGA/OLGIM0~Ⅰ期为低风险，Ⅱ期为中风险，Ⅲ~Ⅳ期为高风险，高风险分期人群的胃癌发生风险是低风险人群的10~20倍，该分层可有效指导后续随访间隔。4.3内镜病理对照要求若内镜诊断高度怀疑恶性，而首次病理诊断为阴性，需再次多点活检，必要时标记病灶后2~4周内复查活检，避免因取材不足漏诊胃癌。五、筛查后随访管理根据筛查结果，将受检者分为不同风险层级，给予差异化随访方案：1.低风险组：非萎缩性胃炎，Hp阴性，无萎缩肠化及其他异常，推荐每5年进行1次内镜筛查；Hp阳性者根除Hp后每5年筛查1次。2.中低风险组：轻度萎缩性胃炎，不伴肠化生或上皮内瘤变，OLGA/OLGIMⅠ~Ⅱ期，推荐每3年进行1次内镜筛查。3.中高风险组：中重度萎缩性胃炎伴肠化生，OLGA/OLGIMⅢ~Ⅳ期，推荐每1~2年进行1次内镜筛查。4.低级别上皮内瘤变（LGIN）：完整切除的LGIN，推荐术后6~12个月进行内镜随访，之后每年1次，连续2次随访阴性后可延长至每2~3年1次；未完整切除的LGIN，推荐3个月内复查内镜并再次活检，仍为LGIN可密切随访，升级为高级别病变立即治疗。5.高级别上皮内瘤变（HGIN）/早期胃癌：确诊后立即进行治疗，优先推荐内镜下切除（EMR、ESD），治疗后第6个月、12个月进行随访，之后每年进行1次内镜筛查，连续随访5年，5年无异常后可延长至每2年1次；存在淋巴结转移高危因素（切缘阳性、脉管浸润、浸润深度超过SM1、低分化/未分化癌）的患者，推荐补充外科手术后按照进展期胃癌规律随访。6.残胃人群：良性病变术后残胃每年筛查1次，恶性病变术后残胃术后前2年每半年筛查1次，之后每年1次。所有筛查发现Hp感染的受检者，无论是否存在萎缩肠化，均推荐行规范根除治疗，根除Hp可延缓萎缩肠化进展，降低胃癌发生风险约30%~50%，根除后仍需按照风险分层规律随访。六、筛查质量控制体系规范化内镜筛查必须建立完善的质量控制体系，核心质控指标要求如下：1.全胃完整观察率：指可清晰观察全胃所有部位，无盲区，要求≥95%，未完成完整观察的受检者应在1周内补查。2.退镜时间达标率：退镜时间≥7min的受检者比例，要求≥90%，操作医师退镜时间达标率持续低于80%的需接受规范化操作培训。3.早期胃癌检出率：要求在全筛查人群中早期胃癌检出率≥1.5%，在高风险人群中早期胃癌检出率≥3%，低于该标准