重症高尿酸血症急症救治指南

重症高尿酸血症急症救治指南一、定义与流行病学重症高尿酸血症指血清尿酸盐浓度＞420μmol/L（7mg/dl，男性）或＞360μmol/L（6mg/dl，女性）且合并器官功能损伤的临床状态，高尿酸血症急症特指血尿酸短期内快速升高＞480μmol/L（8mg/dl），诱发急性尿酸盐结晶沉积、急性器官功能障碍的临床危急症，主要包括：急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病急性加重、痛风性关节炎急性发作伴多器官损伤、尿酸盐结石诱发急性梗阻性肾病伴急性肾损伤（AKI）、肿瘤溶解综合征合并重症高尿酸血症五类。我国高尿酸血症患病率从1980年的1.3%升至2023年的19.3%，其中重症高尿酸血症占高尿酸血症总人群的2.5%，急症发生率为0.36%/年，肿瘤溶解综合征患者中重症高尿酸血症发生率高达52%，未及时干预的急性尿酸性肾病死亡率可达30%~45%。二、病理生理与急症发病机制尿酸为嘌呤代谢终产物，人体内尿酸经肾脏排泄占70%，经肠道排泄占30%，血尿酸水平升高核心机制为：①嘌呤摄入过多：高嘌呤饮食（每日嘌呤摄入＞1000mg）可使血尿酸短期升高100~200μmol/L；②内源性嘌呤生成增加：肿瘤细胞增殖、溶血、剧烈运动可导致核酸转换增加，尿酸生成速率超过清除速率；③尿酸排泄减少：低血容量、利尿剂使用、慢性肾小球损伤、肾小管功能障碍可导致尿酸清除率下降。重症高尿酸血症急症的核心损伤机制为：1.机械性梗阻：当血尿酸＞800μmol/L（13.4mg/dl）时，尿酸盐在肾小管、集合管、肾盂输尿管处结晶沉积，堵塞尿路，诱发肾内或肾外梗阻，短时间内导致肾小球滤过率下降，诱发AKI，梗阻持续超过72小时可导致不可逆肾损伤。2.炎症损伤：尿酸盐结晶沉积于关节、肾间质、血管内皮后，可激活NLRP3炎症小体，释放IL-1β、TNF-α等促炎因子，诱发局部炎症瀑布反应，导致关节红肿剧痛、肾间质水肿、血管内皮损伤，严重者可诱发全身炎症反应综合征（SIRS）。3.肾血流动力学异常：尿酸结晶可刺激肾血管收缩，激活肾素-血管紧张素系统，导致肾灌注下降，同时可损伤肾小管上皮细胞，诱发肾小管间质纤维化急性加重，进一步加重肾功能损伤。三、临床分类与诊断标准（一）急性尿酸性肾病诊断标准：1.血尿酸急性升高＞800μmol/L（13.4mg/dl）；2.突发少尿（24小时尿量＜400ml）或无尿（24小时尿量＜100ml），可伴有腰痛、恶心呕吐；3.影像学检查：超声可见肾实质回声增强，部分可见肾内集合管光点增粗，若合并输尿管梗阻可见肾盂扩张；CT可排除肾外结石梗阻；4.尿液检查可见肉眼或镜下血尿，尿pH＜5.5，尿沉渣可见双折光尿酸结晶；5.肾功能符合AKI诊断标准：48小时内血清肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天内血清肌酐升高≥基础值的1.5倍。（二）肿瘤溶解综合征合并重症高尿酸血症诊断标准：1.患者存在血液系统恶性肿瘤（如急性淋巴细胞白血病、弥漫大B细胞淋巴瘤）或实体瘤放化疗史，多发生于化疗后1~7天；2.符合以下实验室指标：血尿酸＞476μmol/L（8mg/dl），血钾＞4.5mmol/L，血磷＞1.45mmol/L，血钙＜2.12mmol/L，满足2项及以上即可诊断肿瘤溶解综合征，合并血尿酸＞800μmol/L即为重症；3.合并AKI、心律失常、惊厥其中一项即可诊断为临床型肿瘤溶解综合征，为急症救治范畴。（三）尿酸结石梗阻性肾病伴急性肾损伤诊断标准：1.既往有高尿酸血症或痛风病史，突发一侧或双侧腰痛，放射至腹股沟区，可伴肉眼血尿；2.血尿酸＞480μmol/L，血清肌酐符合AKI诊断标准；3.影像学检查：CT平扫可见肾盂或输尿管内尿酸结石（CT值约300~400Hu，低于含钙结石），伴同侧肾盂输尿管扩张积水；超声可作为初筛，对于中下段输尿管结石分辨率不足时需补充CT检查。（四）痛风性关节炎急性发作伴多器官损伤诊断标准：1.既往痛风病史，突发单关节或多关节红肿热痛，体温升高（可超过38.5℃）；2.血尿酸＞480μmol/L，伴炎症指标升高：C反应蛋白＞10mg/L，白细胞计数＞10×10^9/L；3.合并以下一项器官损伤即可诊断：急性肾损伤（血清肌酐升高≥26.5μmol/L）、急性冠脉综合征（心电图ST-T改变，肌钙蛋白升高）、急性心功能不全（BNP＞400pg/ml）、高血压急症（血压＞180/120mmHg伴靶器官损伤）。（五）慢性尿酸性肾病急性加重诊断标准：1.既往慢性高尿酸血症病史，病程超过5年，基线估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml·min-1·(1.73m2)-1；2.血尿酸近期快速升高＞480μmol/L，eGFR较基线下降≥25%，符合慢性肾脏病急性加重诊断；3.排除肾前性脱水、肾后性梗阻、其他药物性肾损伤等诱发因素。四、急症评估（一）初始病情分层接诊后15分钟内完成初始评估，根据器官损伤程度分为危重症、重症、轻症三级：1.危重症：①合并少尿/无尿24小时以上，血肌酐＞442μmol/L，血钾＞6.5mmol/L；②合并急性肺水肿、严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）；③合并恶性心律失常、意识障碍；④肿瘤溶解综合征伴多器官功能衰竭。此类患者需立即启动抢救，急诊肾脏替代治疗准备。2.重症：①血尿酸＞800μmol/L，血肌酐升高但未达到透析指征，血钾5.5~6.5mmol/L；②急性双侧输尿管结石梗阻伴AKI；③痛风急性发作伴高血压急症或急性冠脉综合征；④慢性尿酸性肾病急性加重伴eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1。此类患者需24小时监护，1~2小时复查血尿酸及肾功能。3.轻症：单纯痛风急性发作不伴器官损伤，血尿酸＜800μmol/L不合并肾功能异常。此类患者以降尿酸、抗炎镇痛为主，可常规处置。（二）实验室检查1.必查项目：血清尿酸、血清肌酐、尿素氮、胱抑素C、血钾、血磷、血钙、血pH、碳酸氢根、尿常规、尿pH、尿沉渣镜检、C反应蛋白、降钙素原、血常规、凝血功能。2.可选项目：24小时尿酸清除率、尿酸排泄分数，用于区分尿酸生成增多型还是排泄减少型：尿酸排泄分数＞12%为生成增多型，＜8%为排泄减少型，用于指导长期用药。3.评估频率：危重症患者每6~12小时复查血尿酸、肾功能、电解质；重症患者每24小时复查，直至血尿酸降至420μmol/L以下，肾功能稳定。（三）影像学检查1.泌尿系超声：作为常规初筛，可观察肾脏大小、结构，明确有无肾盂扩张、肾结石，评估有无尿路梗阻。2.泌尿系CT平扫：对于怀疑尿酸结石、梗阻性肾病患者，CT平扫诊断敏感度可达95%，优于超声，可明确结石大小、位置，为后续干预提供依据。3.对于合并心脑血管损伤患者，常规完善心电图、肌钙蛋白、BNP检查，必要时完善心脏超声、头颅CT检查。五、急症救治原则与具体方案重症高尿酸血症急症救治核心原则：快速降低血尿酸水平，解除诱发因素，逆转器官功能损伤，防治并发症，降低病死率。（一）一般治疗与基础处理1.去除诱因：立即停用影响尿酸排泄的药物：包括噻嗪类利尿剂、呋塞米（大剂量）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿司匹林（小剂量）、烟酸等，若必须使用利尿剂可更换为托拉塞米，对于高血压患者优先选择氯沙坦、氨氯地平类不影响尿酸的降压药物；避免高嘌呤饮食，禁止酒精、果糖摄入，每日嘌呤摄入控制在100mg以内。2.水化碱化尿液：无容量负荷过重（急性左心衰、严重水肿）的患者立即启动静脉水化，首选等渗生理盐水，补液速度按2000~3000ml/m2体表面积·天，成年患者每日补液量2500~4000ml，维持尿量在100~200ml/小时，水化过程中监测中心静脉压（危重症患者），避免容量负荷过重。碱化尿液目标：将尿pH维持在6.2~6.8，此范围尿酸溶解度可提升至生理状态下的3~6倍，促进尿酸结晶溶解，当尿pH＜6.0时启动碱化治疗：静脉用药：重症无法口服患者给予5%碳酸氢钠，每日125~250ml，根据尿pH调整剂量，避免过度碱化（尿pH＞7.0），过度碱化可导致草酸钙、磷酸钙结晶沉积，加重肾损伤。口服用药：能进食患者给予枸橼酸钾颗粒，剂量2~3袋/天（每袋含枸橼酸钾1.46g），枸橼酸钾既可碱化尿液，又可补充钾离子，还能抑制结石形成，优于碳酸氢钠，合并高钾血症患者禁用。（二）快速降尿酸药物治疗药物降尿酸目标：24~48小时内将血尿酸降至＜420μmol/L，对于肿瘤溶解综合征患者目标为降至＜360μmol/L。根据不同分型选择药物：1.尿酸生成增多型：黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇：成人初始剂量100~200mg/d，肾功能不全患者按eGFR调整剂量：eGFR10~30ml·min-1·(1.73m2)-1时剂量减至50~100mg/d，eGFR＜10ml·min-1·(1.73m2)-1时禁用，需注意别嘌醇超敏反应，HLA-B*5801基因阳性患者禁用，我国汉族人群HLA-B*5801阳性率约为10%~15%，条件允许用药前完善基因检测。非布司他：推荐作为重症高尿酸血症急症首选黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸强度优于别嘌醇，对肾功能影响小，eGFR＞30ml·min-1·(1.73m2)-1无需调整剂量，eGFR15~30ml·min-1·(1.73m2)-1剂量减半为20~40mg/d，起始剂量40mg/d，每日一次口服，24小时可快速降低血尿酸20%~30%，对于合并缺血性心脏病患者用药期间监测心肌酶，总体安全性优于别嘌醇。2.尿酸排泄增多型/排泄减少型：尿酸转运体抑制剂苯溴马隆：促进尿酸经肾小管排泄，仅用于eGFR＞30ml·min-1·(1.73m2)-1的患者，起始剂量50mg/d，每日一次，最大剂量100mg/d，用药期间必须碱化尿液，多饮水，避免尿酸结晶沉积加重肾损伤，合并尿路结石患者禁用。丙磺舒：仅用于对苯溴马隆不耐受患者，起始剂量0.5g/d，最大剂量2g/d，不良反应较多，肾功能不全患者疗效差，eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1禁用。3.新型降尿酸药物：尿酸氧化酶对于重症高尿酸血症急症，尤其是肿瘤溶解综合征合并血尿酸＞800μmol/L的患者，推荐优先使用重组尿酸氧化酶（拉布立酶），其可将尿酸分解为无毒性的尿囊素，溶解度是尿酸的5~10倍，可快速清除血尿酸，给药方案为0.2mg/kg·d，静脉滴注，疗程3~5天，给药后4~24小时可使血尿酸降至正常水平，肿瘤溶解综合征研究显示，拉布立酶降尿酸有效率达92%，显著高于别嘌醇的65%，不良反应主要为过敏反应、溶血，G6PD缺乏患者禁用，价格较高限制临床应用。（三）肾脏替代治疗（透析）指征与方案肾脏替代治疗是快速清除血尿酸、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、逆转AKI的最有效手段，对于符合以下指征的患者立即启动肾脏替代治疗：1.绝对指征：①血尿酸＞1000μmol/L（16.8mg/dl）；②血钾＞6.5mmol/L，药物降钾无效；③严重代谢性酸中毒pH＜7.2；④急性肺水肿、利尿剂无法缓解；⑤少尿/无尿超过48小时，血肌酐＞442μmol/L。2.相对指征：①肿瘤溶解综合征伴血尿酸＞800μmol/L，药物降尿酸无效；②急性尿酸性肾病早期，合并容量负荷过重，药物治疗无法维持水电解质平衡。透析方案选择：1.连续性肾脏替代治疗（CRRT）：推荐危重症患者首选CRRT，前稀释模式，血流量200~250ml/min，置换液流量2000~3000ml/h，持续治疗，血尿酸清除率可达150~200mg/小时，可持续稳定控制血尿酸，同时维持血流动力学稳定，适合合并多器官功能衰竭、血流动力学不稳定的患者。2.间歇性血液透析（IHD）：对于血流动力学稳定、无严重心血管合并症的患者可选择IHD，每周3~5次，每次4小时，IHD可快速降低血尿酸，单次治疗可使血尿酸下降40%~60%，但对于细胞内尿酸清除不充分，治疗后容易出现血尿酸反弹，适合病情相对稳定的患者。3.腹膜透析：对于无法建立血管通路、存在出血风险不能行血液透析的患者可选择腹膜透析，每日交换4~5次，可稳定清除血尿酸，对于容量负荷过多的患者效果好，但降尿酸速度慢，不推荐作为危重症首选。治疗目标：每12小时监测血尿酸，维持血尿酸在300~420μmol/L，直至肾功能恢复，AKI恢复后可过渡至口服降尿酸药物维持。（四）不同类型急症的针对性处理1.急性尿酸性肾病：除上述基础降尿酸、水化碱化治疗外，对于梗阻位于集合管的患者，可尝试经输尿管插管冲洗，使用碳酸氢钠生理盐水持续冲洗集合管，溶解尿酸结晶，对于药物治疗12~24小时无改善、符合透析指征者及时透析，多数患者经及时救治肾功能可完全恢复，治愈率可达70%以上。2.肿瘤溶解综合征合并重症高尿酸血症：强调预防为先，对于高负荷肿瘤患者化疗前1~2天即启动别嘌醇或非布司他降尿酸，水化碱化，对于中高危患者可预防性使用拉布立酶，已经发生重症高尿酸血症AKI者，尽早启动CRRT治疗，维持水电解质稳定，降低肿瘤溶解相关病死率。3.尿酸结石梗阻性肾病伴急性肾损伤：首先解除梗阻，对于单侧输尿管结石直径＜1cm、梗阻时间短的患者，可尝试药物排石：碱化尿液+水化+坦索罗辛松弛输尿管平滑肌，促进结石排出，对于结石直径＞1cm、双侧梗阻、药物排石24~48小时无改善、肾功能持续恶化的患者，立即行体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜下碎石取石术或经皮肾穿刺造瘘引流，优先解除梗阻，梗阻解除后再长期降尿酸、碱化尿液治疗，预防结石复发。4.痛风性关节炎急性发作伴多器官损伤：急性关节炎发作优先选择抗炎镇痛治疗，避免使用水杨酸类药物（升高血尿酸），药物选择：①秋水仙碱：起始负荷剂量1.0mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1~2次，安全性优于传统大剂量用法，不良反应少；②非甾体类抗炎药：对于无肾功能不全、无活动性消化道溃疡的患者，可选用依托考昔120mg每日一次，疗程不超过8天，合并肾功能不全、消化道溃疡风险者禁用；③糖皮质激素：对于不能耐受秋水仙碱和非甾体类抗炎药、多关节炎发作的患者，可给予甲泼尼龙20~40mg/d口服，或复方倍他米松1ml肌注，关节腔内注射激素适用于单关节发作，效果好，全身不良反应少，病情控制后迅速减量停药，同时积极控制血尿酸，处理合并的高血压急症、急性冠脉综合征等靶器官损伤。5.慢性尿酸性肾病急性加重：快速将血尿酸降至360μmol/L以下，水化碱化，去除诱发因素，若合并AKI符合透析指征者及时透析，多数患者肾功能可恢复至基线水平，后续长期维持降尿酸治疗，延缓慢性肾脏病进展。六、并发症防治1.水电解质紊乱：重症高尿酸血症急症常合并高钾血症、高磷血症、低钙血症，高钾血症给予葡萄糖酸钙拮抗心肌毒性，胰岛素+葡萄糖促进钾离子向细胞内转移，呋塞米促进钾排泄，严重高钾血症及时透析，高磷血症给予碳酸钙、司维拉姆降磷，低钙血症出现手足抽搐者给予静脉补钙，无症状低钙血症可暂不处理，避免补钙后加重钙磷沉积。2.急性肾损伤后肾功能不恢复：对于梗阻时间超过2周、基础慢性肾脏病患者，可能遗留慢性肾功能不全，需长期维持降尿酸治疗，根据eGFR调整降尿酸药物剂量，必要时长期肾脏替代治疗。3.感染：痛风急性发作、透析治疗患者