重症患者肠内、肠外营养护理指南

重症患者肠内、肠外营养护理指南一、营养风险筛查与评估重症患者由于应激反应导致高分解代谢、摄入不足、胃肠道功能障碍，普遍存在营养风险，是营养不良的高发人群，数据显示，ICU住院时间超过7天的患者营养不良发生率可达40%~65%，合并营养不良的重症患者院内感染发生率升高2~3倍，ICU停留时间延长，病死率显著升高。规范化的营养风险筛查与评估是实施营养护理的基础，需遵循以下规范：1.筛查时机与工具：所有患者收入ICU后24~48小时内完成营养风险筛查，优先采用NRS2002（营养风险筛查2002）进行筛查，评分≥3分判定为存在营养风险，需立即启动营养支持；对于无法完成NRS2002的患者，可采用NUTRIC评分（危重症患者营养评分），评分≥5分提示存在高营养风险，需优先营养干预。2.营养状态评估：完成筛查后需进一步评估营养状态，评估内容包括：①人体测量：入院时测量身高、体重，计算BMI，重症患者由于液体潴留影响体重测量准确性，需结合入院前体重变化评估，近3个月体重下降＞5%或近1个月体重下降＞2%提示存在显著营养不良；②实验室指标：监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等指标，血清白蛋白＜30g/L提示重度营养不良，前白蛋白＜100mg/L提示存在显著营养损耗，需注意白蛋白受肝功能、炎症状态影响，需结合临床综合判断，不能单独作为营养评估依据；③临床症状评估：重点评估胃肠道功能，包括有无腹胀、腹痛、恶心呕吐、腹泻、肠鸣音异常、消化道出血等，评估胃肠动力障碍分级：0级为无胃肠动力障碍，1级为胃残留量＜500ml/24h，无腹胀呕吐，2级为胃残留量＞500ml/24h，合并腹胀呕吐，3级为出现消化道出血、肠梗阻等严重胃肠功能障碍；④能量消耗评估：有条件者采用间接测热法（IC）测定静息能量消耗（REE），无间接测热条件时，可按20~25kcal/(kg·d)计算急性期能量目标，稳定期可提高至25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2~2.0g/(kg·d)，合并急性肾损伤、严重创伤的患者蛋白质目标可提高至2.0~2.5g/(kg·d)。二、肠内营养护理肠内营养（EN）是重症患者营养支持的首选途径，只要胃肠道存在功能，就应优先启动肠内营养，指南推荐入住ICU后24~48小时内启动早期肠内营养，可降低感染发生率，缩短住院时间。（一）输注途径选择与护理1.经鼻胃管途径：适用于预计肠内营养时间＜4周、胃动力良好的患者，护理要点：①置管后需确认导管位置，首选X线胸片确认尖端位于胃内，临床可通过抽吸胃液测pH值（pH≤4提示在胃内）、听诊气过水声辅助判断，禁止仅通过回抽胃液或听诊法作为确认依据；②每日监测导管外露长度，记录刻度，避免导管移位脱出，固定采用粘性好的鼻贴，每1~2日更换鼻贴，局部皮肤清洁干燥，鼻翼、面颊部发生压力性损伤时更换固定位置，采用减压敷料保护；③经鼻胃管输注者常规监测胃残余量，每次输注前抽吸，连续输注者每4~6小时抽吸1次。2.经鼻空肠管途径：适用于胃动力障碍、误吸风险高、近端胃肠道手术后的患者，预计肠内营养时间＜4周，护理要点：①置管后X线确认尖端位于屈氏韧带下方20~30cm处，固定同鼻胃管，避免牵拉移位；②经鼻空肠管输注时可采用持续输注，不需要监测胃残余量，若患者出现腹胀呕吐需排查导管移位。3.经造口途径：包括胃造口、空肠造口，适用于预计肠内营养时间超过4周的患者，护理要点：①造口周围皮肤每日用生理盐水清洁，更换敷料，保持干燥，观察有无渗液、红肿、糜烂，造口底盘周围皮肤发生皮炎时，需清理渗液后用皮肤保护剂，选择合适尺寸的底盘，避免分泌物刺激皮肤；②每次输注后冲洗造口管，避免导管堵塞，长期带管者每4~6周更换造口管。（二）输注方式护理1.输注方式选择：从小剂量、低速度开始，逐渐增加剂量，初始剂量为20~30ml/h，持续输注，每12~24小时增加10~20ml/h，第1天总剂量不超过500kcal，3~5天达到目标剂量，经鼻空肠管或空肠造口输注者推荐持续输注，经胃输注耐受良好者可改为间断输注，不推荐单次推注大剂量肠内营养制剂，避免诱发腹胀腹泻。2.导管维护：每次输注前、输注后、给药前后用20~30ml温水脉冲式冲管，连续输注者每4~6小时冲管1次，避免营养液残留堵塞导管；若发生导管堵塞，可先用温水浸泡导管，尝试低压抽吸疏通，禁止高压冲管，避免导管破裂，疏通无效时更换导管；给药时需将药物研碎充分溶解后注入，注入后冲管，避免药物与营养液反应产生沉淀堵塞导管。（三）常见并发症护理1.误吸与吸入性肺炎：误吸是肠内营养最严重的并发症，重症患者误吸发生率可达10%~30%，高危因素包括意识障碍、胃动力障碍、气囊漏气、平卧体位等。预防与护理：①将患者床头抬高30°~45°，除非存在体位禁忌，输注过程中及输注结束后30分钟内保持抬高体位；②对于误吸高风险患者优先选择经鼻空肠管输注，监测气囊压力，维持气管插管气囊压力在25~30cmH₂O，每4小时监测1次，及时清除气囊上方滞留物；③当胃残余量＞500ml/24h时，暂停输注或减慢速度，加用胃动力药物，评估误吸风险，必要时改为空肠途径；④一旦发生误吸，立即停止输注，吸除气道内吸入物，负压吸引胃内容物，遵医嘱应用抗生素，监测肺部感染征象。2.胃肠道并发症：①腹胀、胃潴留：总发生率约20%~40%，护理：减慢输注速度，评估有无腹腔高压、电解质紊乱，纠正低钾血症，遵医嘱应用多潘立酮、莫沙必利、红霉素等胃动力药物，针灸足三里穴位可改善胃动力，治疗无效者改为空肠途径；②腹泻：发生率可达20%~60%，常见原因包括营养液温度过低、输注速度过快、菌群失调、脂肪吸收不良、低蛋白血症等，护理：控制营养液温度在37~40℃，输注速度循序渐进，对于低蛋白血症（血清白蛋白＜25g/L）合并腹泻者，可短时间应用低渗型肠内营养制剂或补充白蛋白，菌群失调者停用相关抗生素，加用益生菌，严重腹泻者送检粪便常规、培养，排除感染性腹泻，及时更换肛周皮肤护理用品，涂擦皮肤保护剂，预防肛周湿疹、压力性损伤；③便秘：较少见，多因长期卧床、膳食纤维摄入不足、电解质紊乱导致，护理：保证每日液体入量，适当增加膳食纤维含量，病情允许时协助患者活动，遵医嘱应用缓泻剂。3.代谢并发症：包括高血糖、低血糖、电解质紊乱、再喂养综合征等，①高血糖：重症患者应激性高血糖发生率可达50%以上，护理：输注肠内营养期间每4~6小时监测血糖，根据血糖调整胰岛素用量，维持血糖在7.8~10.0mmol/L，避免血糖波动；②再喂养综合征：多见于长期饥饿、低体重、电解质紊乱的患者，可发生严重的低磷、低钾、低镁血症，甚至危及生命，护理：启动肠内营养前常规监测血磷、钾、镁水平，纠正电解质紊乱后再启动营养，从低剂量开始，逐渐增加能量摄入，启动后前3天每日监测电解质，此后每周监测2~3次，及时补充缺乏的电解质。三、肠外营养护理当重症患者胃肠道功能完全丧失、无法耐受肠内营养时，需给予肠外营养（PN）支持，指南推荐，对于无法启动早期肠内营养的重症患者，发病3~7天内启动肠外营养，避免长期能量负平衡。（一）输注途径选择与护理1.周围静脉途径：适用于预计肠外营养时间＜2周，渗透压＜900mOsm/L的营养配方，护理要点：①选择粗直、弹性好的外周静脉，避免选择关节部位静脉，每日更换穿刺部位，若发生局部红肿、疼痛、静脉炎及时拔针，更换穿刺部位；②监测输注部位有无渗出，一旦发生药液渗出，立即停止输注，拔出导管，局部给予硫酸镁湿敷或喜辽妥外涂，观察皮肤坏死情况。2.中心静脉途径：适用于预计肠外营养时间＞2周，渗透压＞900mOsm/L的配方，是重症患者肠外营养的主要输注途径，包括经外周中心静脉置管（PICC）、锁骨下静脉置管、颈内静脉置管等，护理要点：①置管后常规X线确认导管尖端位置位于上腔静脉中下1/3处，记录导管外露刻度，每班交接；②每周更换敷料2~3次，敷料潮湿、污染时随时更换，更换时严格无菌操作，观察穿刺部位有无红肿、渗液、脓性分泌物；③输液接头每周更换1次，污染时随时更换，每次连接输液前消毒接头，采用螺旋式消毒，作用时间≥15秒；④每日评估置管必要性，尽早拔除不必要的中心静脉导管，降低导管相关感染风险。（二）营养配置与输注护理1.营养配方配置：肠外营养配方由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质、微量元素组成，总能量按照20~25kcal/(kg·d)配置，糖脂比例为1:1~6:4，葡萄糖输注速度不超过5mg/(kg·min)，避免血糖过高，脂肪乳剂输注速度不超过1.2~1.5g/(kg·d)，合并高脂血症的患者监测甘油三酯水平，甘油三酯＞4.5mmol/L时减少脂肪乳剂用量。配置需在层流台进行，严格无菌操作，采用全合一营养液配置，配置后注明配置时间、患者信息，24小时内输注完毕，若暂不输注需存放于4℃冰箱，保存时间不超过24小时。2.输注护理：全合一营养液采用匀速输注，推荐用输液泵控制速度，初始速度为40~60ml/h，根据患者耐受情况调整，24小时内输完当日剂量，输注过程中避免长时间中断，若需输液给药，给药前后冲管，避免药物与营养液混合发生反应；禁止从肠外营养输注管路抽血、输血，避免污染导管和营养液。（三）常见并发症护理1.导管相关并发症：①导管相关性血流感染（CRBSI）：是最严重的并发症，发生率约3~8‰，危险因素包括长期置管、免疫抑制、ICU住院时间延长等，预防护理：严格无菌操作，每日评估导管必要性，采用氯己醇醇溶液消毒皮肤，遵守最大无菌屏障原则，一旦怀疑发生CRBSI，立即送检血培养，拔出导管送培养，遵医嘱应用抗生素；②机械性并发症：包括气胸、血胸、导管异位、导管栓塞等，置管后常规X线确认位置，观察患者有无呼吸困难、胸痛，监测血压心率，导管栓塞时禁止推送栓子，及时拔除导管。2.代谢并发症：①糖代谢紊乱：高血糖最常见，尤其是接受糖皮质激素治疗、应激状态的患者，监测血糖同肠内营养，低血糖多发生于胰岛素用量过大、突然停用肠外营养，停止输注后继续监测血糖12~24小时；②肝功能损害：长期肠外营养可导致胆汁淤积、肝功能异常，表现为转氨酶升高、胆红素升高，护理：尽早启动肠内营养，减少肠外营养用量，调整配方，减少葡萄糖用量，添加谷氨酰胺，定期监测肝功能；③电解质紊乱、维生素缺乏：长期肠外营养患者易发生低钠、低钾、维生素缺乏，定期监测血电解质，每日补充需要量的电解质，每周补充2~3次脂溶性维生素和微量元素。四、肠内联合肠外营养护理对于大多数重症患者，早期肠内营养无法达到目标能量，可采用肠内联合肠外营养支持，指南推荐，当肠内营养提供的能量不足目标量的60%时，发病3~7天内添加补充性肠外营养，可改善患者预后，护理要点：1.优先维持肠内营养输注，根据肠内营养提供的能量计算肠外营养需要补充的能量，避免过度喂养，过度喂养可导致高血糖、脂肪肝、腹腔高压，增加病死率。2.每周评估胃肠道功能，当胃肠道功能恢复，肠内营养可达到目标能量时，逐渐减少肠外营养用量，停用肠外营养，过渡到全肠内营养。3.监测体重、白蛋白、前白蛋白、能量摄入情况，调整营养支持方案，维持能量平衡，蛋白质摄入满足目标需要量。五、特殊重症患者的营养护理（一）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者ARDS患者常合并呼吸功能不全，需要机械通气，营养护理要点：①优先选择肠内营养，尽早启动，能量目标为20~25kcal/(kg·d)，避免过度喂养导致CO₂产生增加，加重呼吸负担；②适当提高脂肪比例，降低碳水化合物比例，减少CO₂生成；③误吸风险高，优先选择经鼻空肠管输注，床头抬高30°~45°，监测气囊压力，预防误吸；④合并俯卧位通气时，妥善固定营养导管，避免导管脱出，监测有无腹胀、呕吐，调整输注速度。（二）急性胰腺炎患者轻度急性胰腺炎不需要肠外营养，中重度急性胰腺炎患者，营养护理要点：①发病后24~48小时启动肠内营养，优先选择经鼻空肠管输注，避免刺激胰腺分泌，若无法耐受空肠肠内营养再给予肠外营养；②能量目标为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)，急性期选择低脂型肠内营养制剂，病情稳定后逐渐过渡到整蛋白型制剂；③监测腹腔压力，合并腹腔高压时减慢输注速度，调整能量目标，避免加重腹腔高压。（三）急性肾损伤（AKI）接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者营养护理要点：①蛋白质目标为1.5~2.5g/(kg·d)，CRRT治疗过程中会丢失氨基酸，每日丢失量约10~15g，需额外补充；②维持水电解质平衡，监测每日出入量、体重，根据CRRT清除率调整电解质补充量，监测血糖、血钾、血钠水平；③优先选择肠内营养，无法耐受肠内营养时给予肠外营养，调整配方中钠、钾、磷含量，避免电解质紊乱。（四）颅脑损伤、意识障碍患者营养护理要点：①发病24~48小时内启动肠内营养，误吸风险高，常规选择经鼻空肠管输注，床头抬高30°~45°，监测胃残余量，预防误吸；②颅脑损伤患者应激反应强烈，分解代谢率高，蛋白质目标可提高至1.5~2.0g/(kg·d)，早期控制能量，3天后逐渐增加到目标能量；③监测颅内压，合并颅内压升高时适当控制液体入量，调整营养液浓度，维持水电解质平衡。（五）腹部手术后重症患者营养护理要点：①术后早期6~24小时启动肠内营养，可选择经鼻空肠管或手术留置空肠造管输注，促进胃肠道功能恢复，降低感染发生率；②从小剂量开始，逐渐增加，若出现腹胀可减慢速度，不需要停用；③监测腹腔引流液性状，怀疑肠瘘时暂停肠内营养，改为肠外营养，明确瘘口位置后调整营养方案。六、营养支持过程中的监测与质量控制规范的监测可及时发现并发症，调整营养方案，保证营养支持效果，监测频率与内容如下：1.每日监测项目：生命体征、出入量、体重（重症患者可采用床旁称重，去除液体重量影响）、胃残余量、胃肠道症状（腹胀、腹泻、呕吐）、血糖、输注部位情况。2.每周监测