心力衰竭诊断和治疗指南总结2026

心力衰竭诊断和治疗指南总结2026该指南由中华医学会心血管病学分会等多个学术组织编写，在2018版指南框架基础上，结合近年国内外循证证据、国外最新指南以及我国临床实际完成更新，发表于《中华心血管病杂志》2024年3月第52卷第3期，用于规范国内心衰的筛查、诊断、分型、药物/器械治疗、合并症管理、长期随访管理，指南采用国际通用的推荐类别（Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ）与证据水平（A/B/C）分级体系。心衰概述、流行病学与机制

定义：心衰是多种病因造成心脏结构/功能异常，心室收缩、舒张功能障碍的复杂临床综合征，典型表现呼吸困难、疲乏、液体潴留（肺淤血、体循环淤血、外周水肿）。

分型（依据LVEF）

病程划分：分为慢性心衰、急性心衰；多数急性心衰缓解后转为慢性，慢性心衰常因诱因急性加重住院。另外心衰分4阶段：A（高危，无心脏结构病变）、B（器质性心脏病，无心衰症状/体征）、C（有器质性心脏病，存在/既往有心衰症状/体征）、D终末期心衰（积极内科治疗休息仍有症状，需要特殊干预）；搭配NYHA心功能分级评估症状严重程度。

我国流行病学：≥35岁成年人心衰患病率1.3%，约1370万患者；患病率随年龄显著升高，80岁以上人群标准化患病率达7.55%。老龄化、冠心病、高血压、糖尿病、肥胖、心脏病患者生存期延长推动患病率上升。住院心衰病死率较过去下降，但整体死亡率、再住院率依旧很高。5.

核心发病机制：神经内分泌激活驱动心肌重构是核心；同时炎症、代谢异常、NO‑sGC‑cGMP通路损伤、线粒体功能异常参与疾病进展。6.

病因：分为原发性心肌损害（缺血、药物毒性、免疫炎症、浸润、遗传、内分泌代谢疾病等）；心脏负荷异常（高血压、瓣膜病、先心病、心律失常等两大类）。心衰的诊断与评估1.诊断流程先依靠病史、体格、心电图、胸片筛查可疑心衰；再检测利钠肽（BNP、NT‑proBNP），进一步行超声心动图明确心脏结构功能，完成分型；再明确病因诱因，评估严重程度、预后、合并症。排除阈值：急性心衰BNP＜100ng/L、NT‑proBNP＜300ng/L；慢性心衰BNP＜35ng/L，NT‑proBNP＜125ng/L。注意：服用ARNI会升高BNP，评估病情优先选用NT‑proBNP；房颤、高龄、肾功能会干扰利钠肽结果。常规检查

病史查体：采集心血管病史、家族史，评估生命体征、液体潴留（颈静脉、水肿、体重）。

心电图：全部可疑心衰患者必做；怀疑心律失常可行24h动态心电图。3.

胸部影像：识别肺淤血、心脏增大，但结果正常不能排除心衰。4.

生物标志物：利钠肽用于筛查、诊断、预后；肌钙蛋白cTn用于排查心肌损伤、评估预后；sST2、半乳糖凝集素‑3、GDF‑15辅助危险分层。5.

经胸超声心动图：首选影像学检查，评估房室大小、室壁厚度、收缩舒张功能、瓣膜；LVEF优先改良双平面Simpson法；多参数综合评估舒张功能。6.

基础实验室：血常规、电解质、肝肾功能、铁代谢、血糖、甲状腺功能等全套基线化验。特殊检查（用于明确病因、疑难病例）•

心脏磁共振CMR：测量心室容积、LVEF金标准；鉴别缺血/非缺血心肌损害，诊断心肌炎、淀粉样变等浸润性心肌病。•

冠脉造影/冠脉CTA：排查冠心病心肌缺血病因。•

负荷超声、核素显像：评估心肌存活、舒张功能。•

心肺运动试验、6分钟步行试验：评估运动耐量、预后。•

右心导管有创血流动力学：评估肺高压、心包疾病、终末期心衰术前评估。•

心肌活检：仅怀疑特殊可治疗病因时选用，不做常规筛查。•

基因检测：遗传性心肌病推荐。4.预后不良危险因素LVEF下降、利钠肽持续升高、sST2升高、NYHA分级恶化、低钠血症、肾功能不全、QRS增宽、静息心动过速等。心衰的预防

阶段A（高危人群）危险因素干预￮

高血压：目标＜130/80mmHg；降压可降低50%心衰风险。￮

血脂、冠心病：他汀类药物。￮

糖尿病：合并心血管高危优先SGLT2i，降低心衰住院风险。￮

戒烟限酒，控制肥胖。￮

利钠肽筛查高危人群，早期干预。2.

阶段B（器质性心脏病，无症状心衰）干预心梗后、无症状LVEF降低，使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂预防进展为症状性心衰；冠心病患者早期血运重建减少心肌损伤。各型慢性心衰药物与器械治疗慢性HFrEF（LVEF≤40%）治疗目标：改善症状生活质量，逆转心肌重构，降低住院、死亡。

一般性治疗￮

利尿剂：仅有液体潴留时使用，体重每日下降0.5‑1.0kg为宜，最小有效剂量长期维持。￮

限钠：NYHA心功能Ⅲ‑Ⅳ级＜3g/d，急性加重＜2g/d，不建议稳定患者严格限钠；严重低钠血症(血钠<130mmol/L）限水＜2L/d；戒烟、减重、营养支持；病情稳定后适度运动。2.

改善预后基础四联用药（ⅠA，无禁忌证必须使用）ARNI（沙库巴曲缬沙坦）/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+MRA醛固酮受体拮抗剂+SGLT2i（达格列净/恩格列净，无论有无糖尿病），四联可显著降低全因死亡风险。1）RASI系统：优先ARNI沙库巴曲缬沙坦；不耐受ARNI选ACEI；ACEI不耐受换ARB。从小剂量开始逐步滴定，监测血压、血钾、肌酐。注意ARNI与ACEI不能联用，需停药转换。2）β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛；血流动力学稳定尽早启动，小剂量滴定，目标静息心率约不低于60次/分；急性失代偿期尽量不停药。3）MRA（螺内酯、依普利酮），监测血钾、肾功能，eGFR＜30、高钾禁用。4）SGLT2抑制剂，不依赖糖尿病状态，注意泌尿感染、酮症酸中毒、福涅尔坏疽风险。

其他二线药物￮

维立西呱（sGC刺激剂，ⅡaB）：近期心衰加重、LVEF＜45%，标准治疗基础上加用，降低心血管死亡、心衰住院。￮

伊伐布雷定：窦性心律，β‑blocker达最大耐受剂量心率仍≥70次/分，减慢窦率，改善预后。￮

地高辛（ⅡbB）：基础四联药物治疗后仍有症状者使用；目标血药浓度0.5‑0.9μg/L，警惕中毒。￮

中成药：芪苈强心胶囊可联合标准治疗改善指标；其他代谢类药物仅改善症状，缺乏硬终点证据。4.

器械治疗1）CRT(心脏再同步化)：双心室起搏

(BIV)为首选；有经验心脏中心希氏束/左束支传导系统起搏（CSP）可作为替代；用于LVEF≤35%，宽QRS的心衰，改善重构、降低死亡率。2）ICD(植入式除颤器)：猝死一级、二级预防，降低心脏性猝死。3）CCM(心肌收缩力调节器)：窄QRS、LVEF25‑45%药物效果不佳者考虑。

终末期选项：心脏移植、左心室辅助装置LVAD、姑息治疗。（二）HFimpEF(射血分数改善心衰)即便LVEF恢复、无症状，必须继续坚持

GDMT(指南导向药物治疗)；临床试验证实擅自停药心衰极易复发（Ⅰ，B）。（三）HFmrEF（LVEF41‑49%）•

利尿剂：有淤血症状使用。•

SGLT2i是ⅠA推荐，降低心衰住院、心血管死亡。•

可酌情使用

ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA（ⅡbB）。（四）HFpEF（LVEF≥50%）1.

核心治疗：利尿剂改善淤血；SGLT2iⅠA类，降低心衰住院/心血管死亡复合终点风险。2.

重点筛查并处理全部合并症（高血压、房颤、糖尿病、睡眠呼吸暂停等）。3.

ARB/ARNI、MRA仅部分选择性患者可考虑，证据偏弱；不常规推荐β受体阻滞剂、伊伐布雷定。急性心力衰竭1.

定义：心衰症状迅速发生或急剧加重，伴利钠肽升高，危及生命，多数为慢性心衰失代偿，少数新发心衰；住院病死率12%，一年病死率22%。2.

分型（根据淤血分干湿、灌注分冷暖分为4型）：干暖、干冷、湿暖、湿冷；湿暖最常见，湿冷病情最重。3.

临床表现：急性失代偿心衰、急性肺水肿、心源性休克、孤立右心衰。4.

检查评估：全部急查心电图、胸片、利钠肽、肌钙蛋白、生化；不稳定患者立刻床旁超声心动图。5.

治疗目标：稳定血流动力学，纠正缺氧，保护脏器；去除诱因；缓解淤血，预防再住院。￮

一般处理：端坐位；SpO₂＜90%给予氧疗；谨慎吗啡镇静。￮

容量管理：保持出入量负平衡，根据水肿调整。￮

药物1）利尿剂：首选静脉袢利尿剂；利尿剂抵抗可联合噻嗪类、托伐普坦、超滤。2）血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、重组人脑利钠肽）：收缩压＞90mmHg使用。3）正性肌力药（多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦）：仅用于低血压、器官低灌注，不常规使用。4）血管收缩药（相较于肾上腺素与多巴胺治疗组，去甲肾上腺素优先）用于心源性休克。5）洋地黄类药物：主要适应证是房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者（Ⅱa，C）。使用剂量为地高辛0.25~0.5mg或西地兰0.2~0.4mg缓慢静脉注射，2~4h后可再用0.25mg地高辛或0.2mg西地兰。AMI后24h内应尽量避免使用。6）预防静脉血栓：建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者(Ⅰ，B)。可选择低分子肝素或非维生素K拮抗剂口服抗凝药。￮

非药物：无创通气、气管插管机械通气；超滤/肾脏替代；短期机械循环支持MCS[IABP(主动脉内球囊反搏)、ECMO(经皮心室辅助和体外膜肺氧合)]。￮

重要原则：慢性心衰急性失代偿，血流动力学稳定前提下尽量不停用原GDMT改善预后药物，出院前恢复/启动指南药物。六、右心衰竭病因：左心疾病继发肺高压、肺栓塞、右室心梗、肺动脉高压、心肌病。1.

诊断：存在病因、右心衰体征、影像学证实右心结构功能异常；右心导管是重要检查。2.

治疗：优先治疗原发病；谨慎容量管理；肺高压所致右心衰避免普通非选择性扩血管药；选用肺血管靶向药物；利尿剂改善淤血；终末期考虑心肺移植。心衰常见合并症管理1.

心房颤动：二者互为因果。CHA₂DS₂‑VASc评分指导抗凝；心室率控制；符合条件可行导管消融改善心衰预后；避免决奈达隆用于HFrEF。2.

室性心律失常：β受体阻滞剂是唯一降低猝死的抗心律失常药；ICD用于猝死高危；反复室速可胺碘酮或导管消融。频发室早PVC负荷≥10%警惕PVC诱导心肌病，可消融。3.

冠心病：二级预防，HFrEF伴心绞痛的患者优先β受体阻滞剂，血运重建评估。4.

高血压：HFrEF降压目标＜130/80mmHg，优选心衰基础四联药物，氨氯地平、非洛地平可联合降压。禁用维拉帕米、地尔硫卓。5.

瓣膜病：重度主动脉瓣狭窄优先介入或外科；继发性二尖瓣反流评估经导管修复。6.

糖尿病：SGLT2i优先；二甲双胍可使用；避免噻唑烷二酮类(可引起水钠潴留)。7.

肾功能不全：启动RASI、SGLT2i肌酐轻度升高可观察，根据肌酐、血钾动态调整心衰药物。8.

铁缺乏：无论有无贫血，LVEF降低、铁缺乏（铁蛋白＜100ng/ml或100‑299ng/ml且转铁蛋白饱和度＜20%）推荐静脉补铁，口服补铁无效。9.

睡眠呼吸暂停：阻塞型可CPAP(持续气道正压通气)；中枢性睡眠呼吸暂停禁用伺服通气，增加死亡风险。10.

心脏淀粉样变：ATTR型使用氯苯唑酸；CA导致心衰时，可以使用利尿剂，如襻利尿剂联合MRA（Ⅰ，A），不建议用β受体阻滞剂、洋地黄、钙通道阻滞剂。心衰综合长期管理心衰是慢性病，需要多学科团队，实现院内‑社区无缝管理。1.

随访制度：出院后（1‑2周）早期随访；稳定后3‑6个月随访一次。随访评估症状、体重、血压心率、电解质肾功能、利钠肽，滴定药物到目标剂量；评估器械指征。2.

患者自我教育￮

每日测体重，3天增加≥