2026年医保参保报销政策宣传培训试卷及答案

2026年医保参保报销政策宣传培训试卷及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.2026年度城乡居民基本医疗保险集中参保缴费期原则上为（）。A.2025年1月1日至2025年3月31日B.2025年9月1日至2025年12月31日C.2026年1月1日至2026年6月30日D.2025年6月1日至2026年2月28日答案B2.根据国家医保局有关规定，居民医保连续参保满（）年后，继续参保的，大病保险最高支付限额将得到提高。A.1年B.2年C.3年D.4年答案D3.职工基本医疗保险个人账户可以用于支付参保人员本人及其（）在定点医疗机构发生的个人负担医疗费用。A.父母、配偶、子女B.兄弟姐妹C.祖父母、外祖父母D.所有亲属答案A4.城乡居民基本医疗保险参保人员在本市一级定点医疗机构住院，起付标准以上部分按（）比例报销。A.70%B.75%C.80%D.90%答案D5.新生儿出生后（）内办理参保登记并缴费的，自出生之日起享受城乡居民医保待遇。A.15日B.30日C.60日D.90日答案D6.医保断缴后，重新参保设置待遇等待期。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，未连续参保的，每多断缴1年，在固定等待期基础上增加变动等待期（）。A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月答案C7.参保人员跨省异地就医，办理（）后，可在就医地已开通异地直接结算的定点医药机构直接结算。A.转诊备案B.异地就医备案C.急诊登记D.医保关系转移答案B8.下列哪项医疗费用属于基本医疗保险基金不予支付的范围？（）A.在定点零售药店购买处方药B.因工受伤发生的医疗费用C.门诊慢特病治疗费用D.生育医疗费用答案B9.职工医保单位缴费费率一般为职工工资总额的（）左右，个人缴费费率为本人工资收入的2%。A.4%B.5%C.6%D.8%答案D10.参保人员当年发生的医疗费用，申请手工报销的截止时间原则上不超过次年（）。A.1月31日B.3月31日C.6月30日D.12月31日答案C11.大病保险的保障对象是（）。A.职工医保参保人员B.城乡居民医保参保人员C.职工医保和城乡居民医保全部参保人员D.城镇职工大额医疗救助参保人员答案C12.高血压、糖尿病"两病"门诊用药保障机制中，参加城乡居民医保的"两病"患者，在定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，政策范围内支付比例不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.75%答案B13.医保电子凭证（医保码）的激活方式是（）。A.必须到医保经办窗口现场激活B.只能通过单位统一激活C.通过国家医保服务平台APP、微信、支付宝等渠道自助激活D.必须使用实体社保卡，不能激活电子凭证答案C14.下列哪种行为属于欺诈骗保行为？（）A.本人持医保码在定点药店购药B.将本人的医保凭证借给他人住院使用C.因急诊在非定点医疗机构就医后补办手续D.异地就医前按规定办理备案答案B15.城乡居民医保参保人员门诊统筹年度最高支付限额一般为（）。A.100元B.200元C.300元至500元（以统筹地区规定为准）D.1000元以上答案C16.关于职工医保门诊共济保障改革，普通门诊统筹起付标准一般按（）设定。A.一个自然年度内累计计算B.每次就诊单独计算C.一个季度内累计计算D.不设起付标准答案A17.参保人员在定点医疗机构住院治疗，使用乙类药品发生的费用，需（）。A.全部由个人自付B.先按一定比例个人自付后，余下部分再按医保规定报销C.全部由医保基金支付D.由医疗机构承担答案B18.国家组织药品集中带量采购政策实施后，中选药品价格平均降幅（）。A.20%左右B.30%左右C.50%以上D.80%以上答案C19.参保人员因病情需要转往市外就医的，应由（）出具转诊转院证明。A.任何医疗机构B.定点零售药店C.具有转诊资格的定点医疗机构D.商业保险公司答案C20.医疗救助制度保障的对象不包括（）。A.特困人员B.最低生活保障对象C.返贫致贫人口D.全体城乡居民答案D二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列属于基本医疗保险参保范围的有（）。A.企业职工B.灵活就业人员C.城乡居民D.在校学生E.已参加职工医保的退休人员（无需再缴）答案ABCDE解析职工医保覆盖用人单位及其职工，灵活就业人员可以个人身份参加职工医保或居民医保；城乡居民、在校学生按规定参加居民医保；退休人员享受职工医保待遇，无需继续缴费，属于参保覆盖范围。2.居民医保连续参保激励机制的主要措施包括（）。A.连续参保满4年后，大病保险最高支付限额每年提高B.当年基金零报销的，次年大病保险最高支付限额提高C.连续参保年限越长，住院报销比例越高D.中断参保后可以补缴且不受影响E.连续参保满一定年限可返还个人缴费答案AB解析连续参保激励和基金零报销激励分别提高大病保险最高支付限额；住院报销比例不因连续参保年限变化；中断参保会受到待遇等待期等约束；返还个人缴费不属于现行政策。3.参保人员办理异地就医备案后，发生的下列哪些费用可以异地直接结算？（）A.住院医疗费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.在非定点医疗机构发生的费用E.已办理备案地区定点零售药店购药费用答案ABCE解析异地就医直接结算范围包括住院、普通门诊、门诊慢特病和定点零售药店购药等，但必须在就医地开通异地直接结算的定点医药机构发生费用方可直接结算。4.职工医保个人账户资金可以用于下列哪些用途？（）A.支付参保人员本人门诊自付费用B.支付参保人员配偶在定点药店购买医保目录内药品费用C.支付参保人员子女参加城乡居民医保的个人缴费D.提取现金用于日常消费E.支付参保人员父母在定点医疗机构住院个人自付费用答案ABCE解析个人账户资金专款专用，可用于本人及其近亲属（配偶、父母、子女）的合规医疗费用和居民医保缴费等，不得提取现金或用于非医疗消费。5.下列哪些情形下，基本医疗保险基金不予支付医疗费用？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.急诊抢救费用答案ABCD解析《社会保险法》规定，应当从工伤保险基金中支付、应当由第三人负担、应当由公共卫生负担以及在境外就医的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。6.关于居民医保待遇等待期政策，下列说法正确的有（）。A.自2025年起，未在集中参保期参保或未连续参保的，设置参保后固定等待期3个月B.每多断缴1年，在固定等待期基础上增加变动等待期3个月C.新生儿等特殊群体不设待遇等待期D.断缴年份越多，等待期越长E.等待期内发生的医疗费用，医保基金按50%比例支付答案ABCD解析等待期内发生的医疗费用，医保基金不予支付，E项错误。固定等待期与变动等待期制度自2025年起实施，除新生儿等特殊群体外，未连续参保人员须按规定执行等待期政策。7.以下属于DRG/DIP支付方式改革主要目标的有（）。A.引导医疗机构主动控制成本B.规范医疗服务行为C.提高医保基金使用效率D.无限增加住院天数E.促进医疗机构精细化管理答案ABCE解析DRG/DIP付费是按病种分组或按病种分值付费，激励医疗机构合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长，而非鼓励延长住院天数。8.参保人员可以通过哪些渠道查询医保个人权益记录？（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办服务大厅C.定点医疗机构医保结算窗口D.医保部门官方网站或微信公众号E.拨打医保服务热线12393答案ABDE解析参保人员可通过国家医保服务平台APP、各地医保网上服务大厅、微信公众号、12393热线及医保经办窗口等渠道查询个人权益记录。定点医疗机构结算窗口不提供参保权益查询服务。9.下列关于城乡居民医保缴费政策的说法，正确的有（）。A.实行个人缴费和政府补助相结合B.特困人员个人缴费部分由政府全额资助C.最低生活保障对象可享受定额资助D.集中参保期外参保缴费的，设置待遇等待期E.居民医保缴费标准全国统一答案ABCD解析居民医保筹资标准由各地根据国家规定的最低标准结合当地实际确定，全国并不统一，因此E项错误。10.关于生育医疗保障，下列说法正确的有（）。A.职工医保参保人员生育医疗费用按规定由生育保险或职工医保支付B.城乡居民医保参保人员生育医疗费用按规定纳入保障范围C.生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴D.灵活就业人员参加职工医保后同样可按规定享受生育相关待遇E.生育医疗费用全部由个人负担答案ABCD解析国家要求将生育医疗费用纳入医保支付范围，职工医保（含生育保险）参保人员按规定享受生育医疗费用和生育津贴，居民医保参保人员生育医疗费用按比例报销。三、判断题（每题2分，共20分）1.基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大制度。答案正确2.参保人员可以重复参加职工医保和城乡居民医保，生病时两份都可以报销。答案错误解析重复参保不能重复享受待遇。国家医保信息平台已实现参保数据互联互通，原则上不允许重复参保，确因特殊原因重复参保的，也只能按规定享受一份医保待遇。3.医保药品目录中的甲类药品不需要个人先行自付，按基本医疗保险规定比例报销。答案正确4.参保人员出国定居或出国工作期间，可继续使用国内医保卡在境外就医报销。答案错误解析在境外就医的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。参保人员出境期间发生的医疗费用不能纳入医保报销范围。5.大病保险是基本医疗保险的附加补充，参保人员无需单独缴费即可享受待遇。答案正确解析大病保险筹资从基本医保基金中划拨，参保人员个人不另行缴费，达到起付标准以上的高额医疗费用可按规定享受大病保险"二次报销"。6.医保码（医保电子凭证）与实体社保卡具有同等效力，可以替代实体卡在定点医药机构使用。答案正确7.参保人员将本人的医保凭证借给亲属住院使用，不违反医保管理规定。答案错误解析将本人医保凭证交由他人冒名使用属于欺诈骗保行为，一经查实，将依法追回违规费用、暂停联网结算，并纳入失信管理，情节严重的移送司法机关处理。8.患者住院期间到门诊购买药品的费用，可要求医院合并计入住院费用一并报销。答案错误解析住院期间在门诊发生的费用不属于本次住院医疗费用范围，医保基金不予合并支付。9.基层医疗卫生机构住院起付标准低于二级、三级医疗机构，报销比例高于二级、三级医疗机构。答案正确10.医保基金只能用于支付符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围内的医疗费用，超出目录范围的费用基金不予支付。答案正确四、简答题（每题10分，共20分）1.请简述城乡居民基本医疗保险参保人员就医报销的基本流程。答案（1）参保人员持医保码或社保卡到定点医疗机构就诊。（2）就诊时主动出示医保凭证，告知接诊医生本人已参加基本医疗保险。（3）符合医保报销范围的费用，在医疗机构医保结算窗口直接结算，参保人员仅需支付个人负担部分，医保基金支付部分由医疗机构与医保经办机构结算。（4）因特殊情况未能直接结算的，参保人员可持发票、费用清单、出院小结、银行卡等材料到参保地医保经办机构申请手工报销。（5）异地就医的，需提前办理异地就医备案后，方可在就医地定点医疗机构直接结算。2.请列举2026年医保参保缴费宣传工作中向群众讲清的"两个激励机制"和"两个等待期"的主要内容。答案（1）"两个激励机制"：一是连续参保激励，自2025年起，居民医保参保人员连续参保满4年，之后每连续参保1年，大病保险最高支付限额按规定提高；二是基金零报销激励，当年基金零报销的居民，次年大病保险最高支付限额按规定提高。累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。（2）"两个等待期"：一是固定等待期，自2025年起，未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月；二是变动等待期，每多断保1年，在固定等待期基础上增加变动等待期3个月，但可通过缴费修复变动等待期，修复后等待期合计不少于6个月。五、案例分析题（每题20分，共20分）1.某市参保居民张先生，2025年1月缴纳了2025年度居民医保费。2025年全年张先生未发生医保报销。2025年12月，张先生在集中参保期内缴纳了2026年度居民医保费。2026年3月，张先生因急性心肌梗死在某三级甲等医院住院治疗，共发生医疗费用12万元（均为医保政策范围内费用）。该市居民医保住院报销政策为：三级医院起付标准1000元，报销比例70%。该市2026年度大病保险起付标准为1.5万元，报销比例为60%。请回答以下问题：（1）张先生2026年住院能否正常享受居民医保报销待遇？请说明理由。（2）张先生本次住院，基本医疗保险基金支付多少元？个人需负担多少元？（3）张先生能否享受大病保险待遇？如果可以，大病保险基金再支付多少元？（4）结合本案例，说明"连续参保激励"和"基金零报销激励"对张先生2026年医保待遇有什么影响。答案：（1）可以正常享受待遇。张先生在集中参保期内缴纳了2026年度居民医保费，属于连续参保且正常缴费，不适用待遇等待期规定，自202