2026年医保结算业务经办试题（附答案）

2026年医保结算业务经办试题（附答案）一、单项选择题（每题1分，共20分）1.基本医疗保险结算中，"三大目录"是指药品目录、诊疗项目目录和（）。A.医用耗材目录B.医疗服务设施目录C.检查检验目录D.康复项目目录答案B解析基本医疗保险"三大目录"即《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施目录》，是医保基金支付参保人医疗费用的范围依据。2.参保人使用目录内甲类药品发生的费用，医保基金按（）纳入支付范围。A.药品费用的80%B.药品费用的90%C.药品费用全额D.按统筹地区规定比例答案C解析甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、价格低廉的药品，参保人使用甲类药品发生的费用，按基本医疗保险规定全额纳入支付范围。3.某统筹区住院起付线为800元，参保人年度内第二次住院起付线通常（）首次住院起付线。A.高于B.低于C.等于D.取消答案B解析为减轻参保人多次住院的负担，多数统筹区规定年度内第二次及以上住院的起付线逐次降低，具体标准以统筹区政策为准。4.参保人跨省异地就医住院费用直接结算时，原则上执行（）。A.参保地目录、参保地政策B.就医地目录、就医地政策C.就医地目录、参保地政策D.参保地目录、就医地政策答案C解析跨省异地就医直接结算实行"就医地目录、参保地政策"，即药品、诊疗项目等支付范围按就医地规定执行，起付线、报销比例、封顶线等按参保地规定执行。5.参保人办理跨省异地就医备案的主要线上渠道是（）。A.医院官方网站B.国家医保服务平台APPC.就医地人社局官网D.就诊医院窗口答案B解析参保人可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等线上渠道办理异地就医备案，也可在参保地医保经办窗口线下办理。6.参保人出院办理医保结算时，医院应优先采用（）方式。A.手工现金报销B.事后零星报销C.医疗费用联网直接结算D.参保人自行垫付后回参保地报销答案C解析按照"一站式"结算要求，定点医疗机构应优先通过医保信息系统进行联网直接结算，减少参保人垫资跑腿。7.职工基本医疗保险和生育保险已于（）年由国务院统一部署合并实施。A.2018B.2019C.2020D.2021答案B解析2019年国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，要求2019年底前实现两项保险合并实施。8.参保人患门诊慢特病后，需先在（）办理待遇认定，方可享受门诊慢特病医保待遇。A.任意零售药店B.参保地医保经办机构或指定医疗机构C.当地派出所D.就诊医院收费窗口答案B解析门诊慢特病实行准入管理，参保人需按统筹区规定提交材料，经医保经办机构或指定鉴定医疗机构认定后，自认定之日起享受相应待遇。9.职工医保门诊共济保障机制改革后，职工普通门诊费用（）。A.全部由个人账户支付B.全部由个人现金支付C.纳入统筹基金支付范围D.仍只能住院报销答案C解析改革后，职工医保普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，报销比例向基层医疗机构倾斜，同步改进个人账户计入办法，实现门诊保障由个人积累式转向社会共济式。10.职工医保个人账户资金可以用于支付（）在定点医药机构发生的个人负担费用。A.仅限参保人本人B.参保人及其配偶、父母、子女C.参保人及其兄弟姐妹D.参保人亲属及朋友答案B解析根据政策，职工医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、定点零售药店购药等发生的个人负担费用。11.国家谈判药品"双通道"管理是指（）两个渠道均可按规定报销。A.定点医疗机构和定点零售药店B.公立医院和民营医院C.线下药店和线上电商平台D.参保地医院和就医地医院答案A解析"双通道"即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付。12.按疾病诊断相关分组（DRG）付费中，医保向医院支付的费用主要取决于（）。A.患者实际住院天数B.患者实际花费的药费金额C.患者所属DRG组的权重与地区费率D.患者主诉症状数量答案C解析DRG付费按病例所入组别的权重和地区费率计算支付标准，与患者实际花费无关，引导医院主动控制成本、规范诊疗。13.医保结算单中"个人负担"正确的计算方式是（）。A.总费用减去统筹基金支付金额B.总费用减去个人账户支出C.目录内费用减去统筹基金支付金额D.总费用减去统筹基金支付金额再减去大病保险报销金额答案D解析个人负担=总费用−基本医保统筹基金支付−大病保险等补充报销金额，包括目录内自付、目录外自费及起付线以下费用等。14.医院医保结算窗口在参保人出院时发现其尚未办理异地就医备案，正确的做法是（）。A.拒绝办理结算B.仍按本地参保人标准直接结算C.告知参保人可补办备案后享受直接结算，或按自费结算后回参保地手工报销D.要求参保人全额自费，不再报销答案C解析部分统筹区支持出院结算前补办异地就医备案，补办后可享受直接结算服务；无法补办的，参保人可全额垫付后回参保地零星报销。15.城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的主要区别在于（）。A.覆盖人群与筹资方式不同B.保障范围完全不同C.城乡居民医保无个人账户且不设封顶线D.职工医保仅限在职职工参保答案A解析居民医保实行个人缴费加政府补助，职工医保由用人单位和职工共同缴费，二者覆盖人群、筹资标准、待遇水平等均有差异，但都属于基本医疗保障制度。16.下列哪项属于医保基金不予支付的范围？（）A.参保人因交通事故受伤，责任方已全额赔偿的医疗费用B.参保人患糖尿病在定点医院的门诊费用C.参保人因急性阑尾炎住院的手术费用D.参保人门诊慢特病认定后发生的相关药品费用答案A解析根据《社会保险法》规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。交通事故责任方已赔偿的，医保基金不再重复支付。17.定点医疗机构向医保经办机构申报结算医疗费用，原则上应在参保人出院后（）日内完成。A.3B.7C.10D.15答案B解析按异地就医直接结算和医保协议管理相关要求，定点医疗机构应在参保人出院后7个工作日内将费用明细上传医保信息系统申报结算，具体以统筹区协议为准。18.医保结算窗口工作人员核对参保人身份时，下列证件中最有效的是（）。A.户口簿B.工作证C.社会保障卡或医保码D.退休证答案C解析医保结算实行实名制，参保人需凭社会保障卡或医保电子凭证（医保码）就医结算，确保人证相符。19.参保人发生符合规定的急诊抢救费用，未持卡实时结算的，可（）。A.向经办机构申请手工（零星）报销B.要求医院必须重新补刷卡结算C.直接放弃报销D.由医院垫付费用答案A解析参保人因急诊、异地就医未直接结算等特殊原因未能联网结算的，可持相关票据和材料到参保地医保经办机构申请手工（零星）报销。20.医保经办机构与定点医疗机构进行费用结算时，对超总额控制指标的费用通常（）。A.全部由医保基金支付B.全部由医院自行承担C.按协议约定实行"超支分担、结余留用"D.转由财政兜底解决答案C解析按DRG/DIP付费改革方向，统筹区普遍实行"结余留用、合理超支分担"机制，激励医院规范诊疗、控制成本。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列行为中，属于欺诈骗取医保基金的有（）。A.伪造医疗文书骗取医保基金B.将应当由个人负担的医疗费用计入医保支付范围C.挂床住院、虚假住院D.通过虚假宣传诱导参保人过度就医答案ABCD解析以上行为均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，属于欺诈骗保情形，医保部门将依法追回基金并处以罚款，情节严重的移送司法机关。2.参保人办理异地就医备案的途径包括（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.就诊医院医保办D.国家异地就医备案小程序答案ABD解析异地就医备案须向参保地医保经办机构申请，可通过国家医保服务平台APP、异地就医备案小程序等线上办理，也可线下窗口办理；就诊医院在结算前可协助提醒，但无权办理备案。3.下列费用中，基本医疗保险基金可以支付的有（）。A.符合规定的药品费用B.符合规定的诊疗项目费用C.在境外就医的医疗费用D.符合规定的住院医疗服务设施费用答案ABD解析基本医疗保险基金按照"三大目录"支付参保人境内定点医药机构发生的费用；境外就医费用不属于医保基金支付范围。4.按病种分值付费（DIP）与传统按项目付费相比，主要特点包括（）。A.根据病种分值确定支付标准B.促进医疗机构主动控制成本C.参保人自付费用必然降低D.有利于遏制过度医疗答案ABD解析DIP付费以病种分值为核心确定付费标准，引导医院合理诊疗、控制成本、减少不必要的检查用药，但参保人实际自付费用受目录内外费用结构影响，不必然降低。5.医保经办机构在结算审核中发现定点医疗机构疑似违规收费时，可采取的措施包括（）。A.拒付违规费用B.要求医疗机构说明情况并限期整改C.暂缓拨付费用D.直接对参保人进行处罚答案ABC解析经办机构可依协议采取约谈、拒付、暂缓拨付、限期整改等管理措施；参保人无过错时不应受到处罚，违规责任主体为医疗机构。6.手工（零星）报销时，参保人一般应提供的材料包括（）。A.有效身份凭证和医保卡B.医疗费用发票原件C.费用明细清单D.出院小结或诊断证明答案ABCD解析手工报销需提供身份凭证、发票原件、费用明细清单、诊断证明/出院小结等材料，部分地区还需提供银行账户用于拨付报销款。7.医保结算岗位工作人员严禁的行为包括（）。A.擅自更改医保结算数据B.利用职务便利套取医保基金C.泄露参保人员就医信息D.协助参保人伪造报销材料答案ABCD解析以上行为均违反医保经办管理规范和《医疗保障基金使用监督管理条例》，情节严重者将依法追究法律责任。8.关于大病保险，下列说法正确的有（）。A.在基本医疗保险基础上对高额费用给予进一步保障B.参保人无需另行缴费即可享受（居民医保）C.对参保人经基本医保报销后个人负担的合规费用超过起付线的部分给予补偿D.大病保险报销比例全国统一为60%答案ABC解析大病保险覆盖城乡居民医保参保人，无需单独缴费，对合规高额费用分段按比例报销，具体起付线、报销比例由统筹区确定，并非全国统一。9.生育保险待遇包括（）。A.生育医疗费用B.生育津贴C.计划生育手术医疗费用D.产假期间全额工资答案ABC解析生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和计划生育手术医疗费用；产假工资由用人单位按规定发放，生育津贴与工资不重复享受。10.医保结算系统出现故障、无法正常联网结算时，定点医疗机构应当（）。A.引导参保人先行垫付费用，待系统恢复后退费重结B.参保人可自费结算后回参保地手工报销C.由医疗机构自行手工记账，不录入系统D.及时上报医保经办机构答案ABD解析系统故障时应优先采用退费重结或手工零星报销方式保障参保人待遇，不能擅自脱离系统记账。同时应及时上报经办机构协调处置。三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人住院期间发生的普通门诊费用，可同步纳入住院费用申报结算。答案错误解析住院期间发生的门诊费用原则上不得同时纳入住院费用重复结算，避免重复报销。2.参保人达到基本医保统筹基金年度封顶线后，当年发生的合规医疗费用可按规定纳入大病保险报销范围。答案正确解析大病保险在基本医保报销结束后，对参保人年度内个人负担的合规医疗费用累计超过起付线的部分再予报销，与封顶线无冲突。3.参保人凭医保码即可在已开通医保移动支付的定点医院完成挂号、就诊、结算全流程。答案正确解析国家医保电子凭证（医保码）已逐步实现挂号、就诊、取药、结算等全流程应用，符合条件的定点医院均开通上述服务。4.医保结算只涉及住院费用，门诊费用全部由个人现金支付。答案错误解析医保结算既包括住院费用，也包括普通门诊、门诊慢特病、门诊统筹、大病保险等多类待遇的联网结算。5.定点零售药店凭处方为参保人销售医保目录内药品，可按规定纳入医保结算。答案正确解析符合处方管理要求、按规定配备执业药师的定点零售药店，对目录内药品可按统筹区政策纳入门诊统筹等医保结算范围。6.参保人伪造医疗费用票据骗取医保基金，数额较大的，可依法追究刑事责任。答案正确解析以欺诈手段骗取医保基金属于诈骗行为，数额较大的，依照《刑法》相关规定以诈骗罪追究刑事责任。7.DRG付费模式下，医院实际医疗费用低于DRG支付标准的，结余部分全部归医院自有。答案错误解析结余部分按统筹区"结余留用"政策执行，但须经考核后拨付，且需确保医疗质量和参保人权益，并非无条件全部归医院。8.参保人当年未使用完的个人账户余额，不结转下一年度使用。答案错误解析职工医保个人账户余额可以结转使用和继承，不清零。9.医疗机构将科室承包给社会人员经营并以其名义开展医保结算，属于违规行为。答案正确解析定点医疗机构不得将科室或经营权承包给非本机构人员，禁止以承包科室名义开展医疗服务和医保结算。10.新生儿出生后90日内办理城乡居民医保参保缴费的，自出生之日起享受当年度医保待遇。答案正确解析各地普遍规定新生儿在出生90天内参保缴费的，可从出生之日起追溯享受医保待遇，具体时限以统筹区政策为准。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述参保人跨省异地就医住院费用直接结算的基本流程。答案（1）备案：参保人通过国家医保服务平台APP或经办窗口等渠道办理异地就医备案；（2）持码（卡）就医：凭医保码或社会保障卡在就医地已开通跨省直接结算的定点医疗机构办理住院登记；（3）直接结算：出院时由医院按"就医地目录、参保地政策"进行联网结算，参保人仅支付个人负担部分；（4）线上查询：通过国家医保服务平台查询结算明细和基金支付情况。2.简述医保经办机构对定点医疗机构费用结算审核的重点内容。答案（1）参保人身份与实际就医信息是否一致；（2）医疗费用是否符合"三大目录"支付范围；（3）诊疗项目、药品使用是否与病情相符，有无过度医疗、分解收费；（4）是否按规定执行起付线、报销比例、封顶线等政策；（5）有无挂床住院、虚假住院等欺诈骗保行为。3.手工（零星）报销主要适用于哪些情形？答案（1）参保人在异地就医因故未能联网直接结算的；（2）急诊抢救未持卡就医的；（3）医保信息系统故障导致无法即时结算的；（4）其他符合政策规定需手工报销的情形。4.医保结算窗口工作人员应遵守哪些服务规范？答案（1）使用文明用语，耐心解答参保人疑问；（2）严格执行实名制就医和医保政策规定，不得私自放宽或收紧报销范围；（3）准确录入结算信息，做到"日清月结"，确保账实相符；（4）严格保护参保人隐私，不得泄露就医信息；（5）发现疑似违规或骗保线索及时上报医保经办机构。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.【案例】某统筹区职工医保参保人王某因病住院，发生医疗总费用68000元。其中目录外自费药品及项目8000元；目录内乙类药品费用10000元，先行自付比例10%；统筹地区职工医保住院起付线为800元，三级医院统筹基金报销比例为85%；该统筹区大病保险起付线为12000元，超过起付线部分报销60%。请计算：（1）乙类药品先行自付金额；（2）统筹基金支付金额；（3）王某个人负担金额；（4）大病保险报销金额；（5）王某最终个人实际支付金额。答案：（1）乙类药品先行自付金额=10000×10%=1000元（2）可纳入统筹报销的费用=68000−8000−1000=59000元统筹基金支付=（59000−800）×85%=58200×85%=49470元（3）参保人个人负担（含自费、自付、起付线及比例内自付）=68000−49470=18530元（4）大病保险起付线以上部分=18530−12000=6530元大病保险报销=6530×60%=3918元（5）王某最终个人实际支付=18530−3918=14612元解析：本题关键是分步理清费用构成：先剔