2026年医保经办窗口工作人员试卷（带答案）

2026年医保经办窗口工作人员试卷（带答案）一、单项选择题（每题1分，共20分）1.基本医疗保险基金由（）构成。A.统筹基金和个人账户B.统筹基金和补充基金C.个人账户和补充基金D.社会基金和个人基金答案A解析职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，分别核算、互不挤占。2.《中华人民共和国社会保险法》自（）起施行。A.2010年10月28日B.2011年7月1日C.2011年1月1日D.2012年1月1日答案B解析《社会保险法》于2010年10月28日通过，自2011年7月1日起施行。3.职工应当参加职工基本医疗保险，由（）和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。A.用人单位B.政府C.社区D.个人答案A4.医保经办机构受理参保单位申报材料后，应自受理之日起（）个工作日内完成审核。A.3B.5C.10D.15答案B解析根据《社会保险法》及相关经办规程，参保登记类业务一般应在5个工作日内办结。5.参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费。A.继续B.减半C.不再D.视情况答案C解析《社会保险法》第二十七条规定，退休时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受待遇。6.医疗保障经办机构应当与医疗机构签订（）协议。A.医疗合同B.服务协议C.合作协议D.聘用合同答案B解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保经办机构与定点医疗机构签订医疗保障服务协议。7.新生儿出生后（）个月内办理参保手续的，自出生之日起享受城乡居民医保待遇。A.1B.2C.3D.6答案C8.参保人员跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系（）随本人转移。A.可以B.应当C.视情况D.不得答案B解析《社会保险法》第三十二条规定，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。9.下列属于医保经办窗口首问负责制要求的是（）。A.引导参保人找其他部门B.首位接待的窗口工作人员负责解答或指引C.只答复属于本窗口的业务D.告知参保人自行上网查询答案B10.基本医疗保险药品目录由（）负责制定。A.国家医疗保障局B.国家卫生健康委员会C.国家市场监督管理总局D.省级医疗保障局答案A11.参保人员因病情需要转诊转院的，应当由（）提出建议并办理转诊备案手续。A.参保人自行决定B.转出医院C.转入医院D.医保经办机构答案B12.医保电子凭证是参保人的（）标识。A.身份凭证B.支付凭证C.医疗记录D.健康档案答案A13.下列哪项费用不属于基本医疗保险基金支付范围（）。A.符合药品目录的甲类药品费用B.符合诊疗项目目录的检查费用C.应当从工伤保险基金中支付的费用D.符合医疗服务设施标准的住院床位费用答案C解析《社会保险法》规定，应当从工伤保险基金中支付、由第三人负担、由公共卫生负担及在境外就医的费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。14.某职工医保统筹基金年度最高支付限额为20万元，该职工当年在三级医院住院发生政策范围内费用25万元，起付线800元，报销比例80%，则统筹基金实际支付金额为（）万元。A.19.936B.19.2C.16.8D.20答案A解析(2515.定点零售药店应当凭（）为参保人员调配处方。A.本店执业药师开具的处方B.定点医疗机构医师开具的处方C.参保人自购药品清单D.零售药店自制销售凭证答案B16.城乡居民基本医疗保险的筹资方式为（）。A.个人缴费B.政府补助C.个人缴费和政府补助相结合D.用人单位缴费答案C17.参保人持医保电子凭证就医时，定点医疗机构应当（）。A.拒绝使用，只接受实体卡B.核验身份后予以使用C.要求额外提供纸质证明D.要求参保人重新办理实体卡答案B18.医疗保障经办机构应当在定点医疗机构提交费用结算申请后（）内完成审核拨付。A.10个工作日B.15个工作日C.30个工作日D.45个工作日答案B解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，经办机构应自收到结算申请之日起30个工作日内完成审核拨付。19.参保人员对医保经办机构作出的决定不服的，可以依法申请（）。A.劳动仲裁B.行政复议C.民事调解D.行政诉讼答案B20.下列哪种情况下，参保人跨省异地就医无需办理备案手续（）。A.长期异地居住人员B.异地转诊人员C.异地急诊抢救人员D.以上均需办理备案答案C解析异地急诊抢救人员视同已备案，无需单独办理备案手续；其他类型异地就医需按规定办理备案。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列属于基本医疗保险三目录的是（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医用耗材目录D.医疗服务设施标准答案ABD解析基本医疗保险"三目录"指药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。2.医保经办窗口工作人员应具备的基本服务素养包括（）。A.熟悉医保政策和经办流程B.耐心解答参保人咨询C.主动告知办事所需材料D.对参保人的不合理要求灵活变通处理答案ABC3.下列属于欺诈骗取医疗保障基金行为的是（）。A.伪造医疗文书骗取医保基金B.挂床住院C.以体检等名目诱导住院D.参保人将本人医保凭证交由他人冒名使用答案ABCD4.参保人员办理关系转移接续时，医保经办机构应提供的服务包括（）。A.出具参保凭证B.按规定办理缴费年限互认C.转移个人账户余额D.重新计算参保人医疗待遇答案ABC5.下列关于城乡居民医保参保缴费的说法，正确的有（）。A.按年度缴费B.集中征缴期内缴费的，次年享受待遇C.超过集中征缴期仍可缴费，但可能有待遇等待期D.新生儿无需缴费即可享受当年待遇答案ABC解析新生儿出生后按规定办理参保登记并缴纳相关费用后方可享受待遇，并非"无需缴费"。6.医保经办机构应当定期向社会公布的内容包括（）。A.基本医疗保险基金收支情况B.定点医药机构费用结算情况C.参保人员个人医疗费用明细D.医疗保障服务协议履行情况答案ABD解析参保人员个人医疗费用信息属于个人隐私，不向社会公开，但参保人本人可查询。7.下列哪些属于医保经办窗口办件类型（）。A.参保登记B.异地就医备案C.医疗费用手工报销D.门诊慢特病待遇认定答案ABCD8.关于待遇等待期的说法，正确的有（）。A.首次参加职工医保可设置待遇等待期B.连续参加居民医保可降低等待期C.新生儿可免除待遇等待期D.待遇等待期内发生的医疗费用由基金正常支付答案ABC解析待遇等待期内发生的医疗费用，统筹基金不予支付，D项错误。9.定点医药机构出现下列哪些情形的，经办机构可中止或解除医保协议（）。A.以欺诈手段骗取医保基金B.未按协议要求提供服务C.拒绝接受监督检查D.内部管理混乱答案ABC10.医保经办窗口服务"好差评"制度要求（）。A.每个办件均可评价B.评价结果用于改进服务C.差评须及时回访核实D.评价结果不对外公开答案ABC解析好差评结果按规定在一定范围内公开，接受社会监督，D项错误。三、判断题（每题1分，共15分）1.参保人员有权查询本人基本医疗保险缴费记录和个人账户余额。答案正确2.医保经办机构可以自行决定扩大或缩小基金支付范围。答案错误解析基金支付范围由国家和省级政策规定，经办机构无权自行调整。3.参保人将本人医保凭证借给亲属使用不属于违规行为。答案错误解析将本人医保凭证交由他人冒名使用属于欺诈骗保行为。4.异地就医备案可以通过线上渠道办理。答案正确5.定点医疗机构在提供医疗服务时，可以使用医保基金支付参保人的健康体检费用。答案错误6.职工医保个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。答案正确7.参保人员死亡后，其个人账户余额可以由法定继承人继承。答案正确8.医保经办窗口在受理业务时，对材料不齐全的应当直接退回，不做其他说明。答案错误解析对材料不齐全的，应一次性告知需补正的全部材料。9.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案正确10.城乡居民医保参保人员可以同时参加职工医保并重复享受待遇。答案错误解析参保人员不得重复参加基本医疗保险，不得重复享受待遇。11.医保经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。答案正确12.参保人手工报销医疗费用时，需提供原始发票；发票丢失的可以复印件代替并正常报销。答案错误解析发票丢失的，需按规定提供相关佐证材料并经核实，方可办理手工报销。13.国家组织药品集中带量采购中选药品的价格一般高于同通用名非中选药品。答案错误解析中选药品因带量采购，价格一般低于同通用名非中选药品。14.参保人员因突发疾病在非定点医疗机构急诊抢救的，发生的医疗费用医保基金不予支付。答案错误解析参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构就医的，符合规定的费用可按规定纳入医保支付范围。15.医保经办机构窗口工作人员应一次告知、一窗受理、限时办结。答案正确四、简答题（每题5分，共15分）1.简述基本医疗保险参保人员办理异地就医备案的主要途径及所需材料。答案（1）主要途径：线上可通过国家医保服务平台APP、地方医保服务平台、微信小程序等办理；线下可到医保经办窗口办理。（2）所需材料：参保人有效身份证件或医保电子凭证；根据备案类型提供相应材料，长期异地居住人员提供居住证明，转诊人员提供转诊转院证明，急诊人员无需额外材料。2.简述医保经办窗口工作人员在接待参保人咨询时应遵循的基本流程。答案（1）主动问好，询问需求；（2）认真倾听，准确理解问题；（3）依据现行政策解答，确保答复准确；（4）对于无法当场答复的问题，做好记录并告知答复时限；（5）解答完毕后确认参保人是否还有其他问题；（6）礼貌送别。3.参保人员申请手工报销医疗费用时，需提供哪些主要材料？答案（1）有效身份证件或医保电子凭证；（2）医疗费用发票（原始票据）；（3）费用明细清单；（4）出院小结或诊断证明；（5）参保人银行账户信息；（6）特殊情况需提供的其他佐证材料（如急诊证明、外伤情况说明等）。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.某参保职工张某因患心脏病在定点三级医院住院治疗，共发生医疗费用15万元。其中：甲类药品费用4万元；乙类药品费用3万元（个人先行自付比例为10%）；丙类药品费用1.5万元；诊疗项目中甲类项目费用3万元；乙类诊疗项目费用2万元（个人先行自付比例为15%）；医疗服务设施费用1万元，其中超标部分0.2万元。该院职工医保住院起付线为800元，政策范围内报销比例为85%，年度最高支付限额为20万元。请计算：（1）政策范围内费用；（2）医保统筹基金实际报销金额；（3）张某个人负担费用总额。答案：（1）政策范围内费用=甲类药品4万+乙类药品扣除先行自付部分4×(1−10%)政策范围内费用合计：4+（2）统筹基金报销金额=(=(未超过年度最高支付限额，实际报销金额为10.30万元。（3）个人负担费用=总费用-统筹基金报销金额=15个人负担费用包括：起付线800元、乙类先行自付部分、丙类药品全额自付部分、超标服务设施费用及政策范围内按比例个人分担部分。2.2025年3月，某市医保经办机构接到群众举报，反映辖区定点零售药店"康某大药房"存在违规行为。经查发现：（1）该药店以赠送食用油为诱饵，诱导参保人使用医保凭证购买非药品类商品；（2）该药店收集多名参保人的医保电子凭证，虚构购药记录套取医保基金；（3）该药店未按规定对处方药销售进行审核登记。请回答：（1）该药店的上述行为分别属于什么性质的行为？（2）医保经办机构应如何处理？答案：（1）行为定性：行为（1）属于诱导参保人员使用医保凭证购买非医疗物品，将医保基金用于支付非药品费用，属于违规使用医保基金行为。行为（2）属于虚构医药服务项目、伪造购药记录骗取医疗保障基金支出，构成欺诈骗保行为。行为（3）属于违反医疗保障服务协议和药品管理规定，未