2026年医保局基金核查骨干竞争上岗案例题解析

2026年医保局基金核查骨干竞争上岗案例题解析一、单项选择题（每题4分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过伪造医疗文书、虚构医疗服务等方式骗取医保基金的，除责令退回基金损失外，还应处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《条例》第四十条规定，以骗取医保基金为目的的虚构服务、伪造文书等行为，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议。2.医保基金核查中，核查人员对被检查对象实施检查时，人数要求和证件出示的正确做法是？A.单人检查，出示工作证即可B.两人以上，出示医保监督检查证件C.三人以上，出示行政执法证D.人数不限，电话告知即可答案：B3.定点零售药店将保健品串换为医保目录内药品结算，该行为属于？A.分解住院B.串换药品C.过度诊疗D.挂床住院答案：B解析：串换是指将医保不予支付的项目、商品替换为目录内可结算项目申报结算，是药店检查中最常见的违规类型之一。4.智能监控系统筛查出某医师短期内开具大量同类药品，远超临床合理用量。核查人员应首先采取的措施是？A.直接认定骗保并移送公安B.调取病历、处方及进销存数据核实C.立即暂停该医师医保处方权D.在媒体上公开通报答案：B解析：智能监控线索属于疑点数据，须经现场核查、调阅病历处方、核对进销存台账后才能定性，遵循“先查证、后定性、再处理”的程序原则。5.下列哪种情形应认定为“分解住院”？A.患者出院15日内因同一疾病再次入院且无合理理由B.患者两次住院为不同疾病C.患者术后并发症转入ICUD.患者主动要求转上级医院治疗答案：A二、多项选择题（每题5分，共20分）1.医保基金监督检查可以采取的方式包括？A.进入现场检查B.询问有关人员C.要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料D.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集证据答案：ABCD2.下列哪些行为属于定点医药机构违规使用医保基金的情形？A.重复收费B.超标准收费C.将不属于医保支付的费用纳入结算D.按诊疗规范开展必要检查并据实结算答案：ABC3.对涉嫌骗取医保基金的案件，核查结束后可以采取的处理措施包括？A.责令退回基金损失B.处以罚款C.暂停或解除医保服务协议D.涉嫌犯罪的移送公安机关答案：ABCD4.医保基金核查中证据收集应遵循的要求包括？A.证据应当客观、真实B.复印件应当注明出处并由被检查对象核对确认C.询问笔录应当经被询问人核对签字D.电子数据应当注明提取时间、方法和经办人答案：ABCD解析：行政处罚的证据必须具备真实性、合法性、关联性。复印件、笔录、电子数据的固定方式均需符合证据规则，否则在复议或诉讼中可能被排除。三、案例分析题（每题20分，共60分）1.【案例】2026年3月，医保部门智能审核发现：某二级医院心内科2025年第四季度“冠脉造影术”收费例数是导管室登记数的1.6倍，且多名患者病历中手术记录内容雷同。核查组现场检查时，医院以“系统升级”为由拒绝提供HIS系统数据，并称收费差异系“计费员录错”。问题：(1)该医院可能存在哪些违规行为？(2)医院拒绝提供数据应如何处理？(3)请简述本案的核查取证要点。答案：(1)可能存在的违规行为：虚构诊疗服务（收费与实际操作不符）、伪造病历文书（手术记录雷同）、重复或虚假收费，涉嫌骗取医保基金。(2)根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当配合监督检查，如实提供相关资料，拒绝、阻挠检查的，由医保行政部门责令改正，可处警告或罚款；拒不改正的可暂停医保服务协议。必要时可依法向卫生健康、市场监管等部门通报，或提请公安部门协助。(3)取证要点：一是固定收费数据与导管室登记数据的差异证据，导出结算明细；二是调取患者全套病历，比对手术记录、知情同意书、影像资料的原始性与签署时间；三是核对介入耗材（导管、支架）的进货、使用、条码追溯记录，验证实际手术量；四是对经办医师、计费员、导管室护士分别询问并制作笔录；五是对电子病历系统后台数据进行固定，防止事后篡改。解析：本案属于典型的“数据比对+现场核验”组合核查场景。收费例数与耗材追溯的矛盾点是突破口——手术耗材实行条码唯一性管理，实际使用数量难以造假；雷同病历则指向伪造文书。处理上须注意程序合法：先固定证据再定性，处罚与协议处理并行，涉嫌犯罪（金额较大、有组织骗保）的移送公安。2.【案例】核查组检查某定点零售药店，发现：(1)医保结算系统中有“阿卡波糖胶囊”销售记录，但药店进销存台账中该药品无进货记录；(2)部分参保人结算记录显示同一天内购买处方药且无处方留存；(3)药店门口张贴“医保卡可购米面油”广告。问题：(1)请对上述三项情形逐一定性。(2)依据规定可对该药店作出哪些处理？答案：(1)定性：-情形一：无进货却有结算记录，属于虚构销售、以售假方式套取医保基金（串换或空刷），涉嫌骗保；-情形二：处方药未凭处方销售，违反处方药销售管理规定，构成违规结算；-情形三：张贴“医保卡可购米面油”广告，属于诱导、协助他人利用医保凭证套取基金，即便尚未实际发生，也构成违规宣传。(2)处理措施：责令退回已套取的基金损失；处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（涉嫌骗保部分）；暂停或解除医保服务协议；责令改正违规宣传并公示整改；情节严重、金额较大的移送公安机关追究刑事责任。同时可将相关参保人违规套现线索一并处理，并通报市场监管部门。解析：药店检查的核心逻辑是“进销存三账核对”——结算数据应与进货台账、实际库存自洽。有销无进即虚增销售。空刷、串换、套现是药店领域三大高发问题，本案例综合考查对证据链（结算记录、台账、现场广告物证）的运用和“行政处理+协议处理+移送司法”多层次处置的把握。3.【案例】2026年1月，某市医保局接到举报：退休职工王某将其医保凭证交给同小区李某，李某持卡在该市多家医院以“住院治疗”名义结算费用共计4.2万元，实际未住院。经查，李某与某医院医保办主任陈某串通，由陈某安排“挂床住院”并制作虚假病历，二人按结算金额分成。问题：(1)本案中王某、李某、陈某分别应承担什么责任？(2)该医院应承担什么责任？(3)本案对完善基金监管机制有何启示？答案：(1)责任认定：-王某：将本人医保凭证交由他人冒名使用，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，由医保行政部门给予警告，责令退回基金损失，可暂停其医疗费用联网结算3至12个月；-李某：冒名就医并伙同医院人员虚假住院骗取基金，构成骗保，除退回基金、行政处罚外，骗取金额达4.2万元且系有组织行为，涉嫌诈骗罪，应移送公安机关立案侦查；-陈某：作为医院工作人员参与骗保并制作虚假病历，个人涉嫌诈骗罪共犯，移送公安；同时医院可依协议和内部管理制度对其作出处理。(2)医院责任：本院工作人员利用职务便利组织虚假住院，医院负有管理责任。医保部门可责令其退回全部基金损失，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停或解除医保服务协议；情节严重的，提请主管部门吊销相关责任人员执业资格。(3)启示：一是加强住院真实性的日常核查，运用智能监控比对在床率、诊疗行为合理性；二是建立冒名就医防范机制，推行医保凭证实名核验、人脸识别等技术手段；三是健全举报奖励制度，发挥社会监督作用；四是加强“行刑衔接”，与公安、卫健部门建立线索移交和联合惩戒机制；五是对定点医药机构关键岗位人员开展警示教育，堵塞内部管理漏洞。解析：本案综合考查“冒名就医+挂床住