压力性损伤的分类及相关护理措施

压力性损伤的分类及相关护理措施压力性损伤是皮肤和皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械及其他设备接触的部位。这种损伤是由于强烈或长期存在的压力，或压力联合剪切力所致。其严重程度表现为完整的皮肤出现持续性非苍白性发红，到开放性溃疡并可能伴有肌肉、肌腱、骨等深部组织暴露和损伤。科学、系统地进行分类并实施针对性的护理，是预防其发生、阻止其进展、促进其愈合的核心。一、压力性损伤的分类体系准确分类是有效护理的基石。目前国际上广泛采用的是由美国国家压疮咨询委员会（NPUAP，现与欧洲压疮咨询委员会合并为NPIAP）更新的分期系统。该系统根据组织损伤的深度，将压力性损伤分为六个阶段。1.1期压力性损伤此期为损伤的最初阶段。特征是在完整皮肤上出现局部区域、界限清晰、压之不褪色的红斑。对于肤色较深的个体，可能难以观察到明显的红斑，但该区域的皮肤颜色可能与周围皮肤存在可感知的差异，例如呈现紫色、栗色等。皮肤温度、硬度或感觉也可能发生变化。疼痛和灼热感是常见的主诉。此期的关键在于，皮肤虽然完整，但已发出明确的“预警信号”，表明皮下组织已开始承受缺血性损伤。2.2期压力性损伤损伤涉及部分皮层，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色或红色，无腐肉。也可表现为完整或破损的浆液性水疱。此期不应描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或皮肤脱落。其特点是表皮和部分真皮缺失，但尚未穿透真皮层全层。创面基底湿润、有活力，是愈合潜力良好的阶段。3.3期压力性损伤为全层皮肤缺损。可见皮下脂肪组织暴露，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。可能存在腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的失活组织）和/或焦痂（干燥、附着的棕色或黑色坏死组织）。损伤深度因解剖位置而异，在脂肪丰富的区域（如臀部）可能形成较深的潜行或窦道，但鼻梁、耳廓、枕部和踝部等缺乏皮下脂肪的部位，3期溃疡可能较浅。4.4期压力性损伤为全层皮肤和组织缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露、可见或可直接触及。创面基底常覆盖腐肉和/或焦痂。通常存在潜行和窦道。深度同样取决于解剖位置，可能深及肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），并可能导致骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可见或可直接触及。5.不可分期压力性损伤当全层皮肤和组织缺损被腐肉和/或焦痂完全覆盖，无法确定其实际深度时，即归类为不可分期压力性损伤。只有彻底清创，去除足够的腐肉和/或焦痂，暴露出创面基底后，才能确定其真正的深度和分期。足跟部稳定的焦痂（干燥、紧密附着、完整无红斑）可作为身体的天然屏障，不应被去除。6.深部组织压力性损伤此期表现为完整或破损的皮肤局部出现持续性非苍白性发红或紫色、栗色变色，或形成血疱。这是由于骨骼-肌肉交界处软组织的压力和/或剪切力造成的损伤。该区域在出现颜色改变前，可能先有疼痛、温度或硬度的变化。与1期损伤不同，深部组织损伤可能迅速暴露深层组织，即使给予最佳治疗也可能无法逆转。其演变过程可能包括薄层水疱覆盖，或进一步发展为被薄层焦痂覆盖的创面。即便使用最佳治疗方法，也可能迅速发展，暴露额外的组织层。二、系统性护理干预措施压力性损伤的护理是一个动态、连续、多学科协作的过程，必须基于准确的分类评估，并贯穿于预防、治疗和康复的始终。（一）全面风险评估与持续监测预防胜于治疗。对所有入院患者，尤其是高危人群（如老年人、营养不良者、活动受限者、感觉障碍者、重症患者等），应在入院后2小时内完成首次全面的风险评估。推荐使用经过验证的量表，如Braden量表或Norton量表，系统评估患者的感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、皮肤潮湿程度以及摩擦力和剪切力。评估不是一次性的，应根据患者病情变化定期（如每班、每日或每周）重复进行。同时，每日至少进行一次全身皮肤检查，重点关注骨隆突处和医疗器械下方皮肤，检查时应充分暴露，在良好光线下观察皮肤颜色、温度、硬度和完整性，并询问患者感受。（二）实施科学有效的减压策略解除压力是预防和治疗的根本。1.体位变换与早期活动：对于卧床患者，应制定并严格执行个体化的翻身计划。通常建议每2小时变换一次体位，使用时钟、翻身卡等工具确保计划落实。变换体位时，应采用30°侧卧位（使用枕头支撑背部，避免90°侧卧直接压迫股骨大转子），并使用减压垫将足跟悬空。坐轮椅的患者应每15-30分钟进行15秒的抬臀减压，或每1小时变换姿势。在病情允许下，鼓励并协助患者进行主动或被动关节活动、床上移动、尽早离床活动。2.支撑面的选择与应用：根据患者风险等级、身体状况和经济条件，合理选择和使用减压支撑面。高风险预防：对Braden评分≤12分的高危患者，应考虑使用高级别的减压床垫，如交替充气床垫或高规格泡沫床垫。已有损伤的治疗：对于已有2期及以上压力性损伤的患者，应使用具有治疗功能的支撑面，如低空气流失床、空气流体化床等，以提供更均匀的压力分布和微环境管理。座椅减压：为坐轮椅的患者配备减压坐垫，如凝胶垫、空气垫或复合型坐垫，并确保坐姿正确，压力均匀分布。（三）全面的皮肤护理与微环境管理维持皮肤完整性和适宜的微环境至关重要。1.清洁与保湿：每日用温水（而非热水）和温和的pH值平衡的清洁剂清洗皮肤，避免用力揉搓。清洗后轻轻拍干，尤其是皮肤皱褶处。对于干燥的皮肤，每日使用不含酒精的保湿剂滋润，以维持皮肤屏障功能。避免在骨隆突处使用按摩油或用力按摩，研究表明这可能加重深层组织损伤。2.失禁性皮炎的管理：大小便失禁是导致皮肤潮湿和化学性刺激的主要因素。一旦发生污染，应立即用温和的清洁剂和温水清洗，并涂抹皮肤保护剂（如含氧化锌的膏剂或液态薄膜敷料），形成隔离屏障。对于持续性失禁，应考虑使用吸收性好、带锁水功能的失禁护理产品，并查找原因进行干预。3.医疗器械相关性压力损伤的预防：对使用氧气面罩、鼻胃管、颈托、夹板、引流管等医疗器械的患者，应确保器械型号合适、固定松紧度适宜（以能插入一指为宜）。每日检查器械下方及周围的皮肤，在器械与皮肤接触处可粘贴预防性泡沫敷料进行缓冲。定期调整器械位置（如鼻胃管更换固定方向），避免长期压迫同一部位。（四）优化营养与水分支持营养不良是压力性损伤发生和发展的重要独立危险因素。1.营养筛查与评估：对所有患者进行营养风险筛查。对存在风险或已有损伤者，进行全面的营养评估，包括体重变化、体质指数、血清白蛋白、前白蛋白等指标。2.个体化营养支持：能量与蛋白质：确保充足的能量摄入（25-35kcal/kg/day）和高质量的蛋白质（1.2-1.5g/kg/day，严重损伤或感染时需增至2.0g/kg/day），以支持组织修复和合成。关键营养素：补充维生素C（参与胶原合成）、维生素A（促进上皮形成）、锌（参与细胞增殖和免疫）和精氨酸（改善血流和免疫）。水分：保证每日充足的水分摄入（除非有医学禁忌），维持皮肤弹性和组织灌注。（五）基于分期的创面精准处理对于已形成的压力性损伤，创面处理需遵循“TIME”原则：清创（Tissuemanagement）、控制感染与炎症（Infection/Inflammationcontrol）、维持湿度平衡（Moisturebalance）和促进创缘上皮化（Edgeadvancement）。分期核心处理原则具体措施与敷料选择参考1期保护皮肤，解除压力，促进血液循环加强减压措施。可使用透明薄膜敷料或薄型泡沫敷料进行保护，减少摩擦，便于观察。严禁按摩发红区域。2期保护创面，吸收渗液，营造湿性愈合环境生理盐水清洗。根据渗液量选择敷料：少量渗液用水胶体敷料；中量渗液用泡沫敷料；有感染风险时可选用含银离子敷料。3/4期清创、控制感染、管理渗液、促进肉芽生长1.清创：外科清创（最快）、自溶性清创（水凝胶/水胶体）、机械清创（湿-干纱布）、生物清创（蛆虫疗法）。2.感染控制：全身/局部使用抗生素，渗液多、有异味或疑似感染时使用含银/含碘敷料。3.渗液管理：大量渗液使用藻酸盐、高吸收性泡沫或负压伤口治疗。4.填充死腔：使用藻酸盐条、水纤维或泡沫敷料填充潜行和窦道。不可分期稳定焦痂或进行清创以明确分期足跟部稳定干痂予以保留。其他部位覆盖的湿性腐肉或焦痂需进行清创（首选外科清创），待基底暴露后按实际分期处理。深部组织损伤完全减压，密切观察，保护皮肤，预防进展对该区域实施完全减压，严禁按摩。表面完整的水疱尽量保留，破损后按2期处理。可粘贴预防性泡沫敷料缓冲。密切监测，因其可能迅速发展为深度溃疡。（六）疼痛管理与心理社会支持压力性损伤常伴有疼痛，影响患者生活质量。应定期使用疼痛量表评估疼痛程度和性质。创面处理前可使用镇痛药物或表面麻醉剂。选择无创或低创伤性的敷料更换技术。同时，压力性损伤病程长、气味难闻、影响形象，易导致患者焦虑、抑郁、社交隔离。护理人员应提供情感支持，进行疾病知识教育，鼓励患者参与护理决策，必要时转介心理医生或社会工作者。（七）多学科团队协作与健康教育压力性损伤的管理绝非护理人员单打独斗。有效的团队应包括医生