中暑病历书写模板

中暑病历书写模板一、基本信息项目内容填写要求姓名与有效身份证件一致性别男/女/其他（需标注）年龄周岁，新生儿/婴幼儿标注月龄/日龄职业详细填写，如户外建筑工人、快递员、密闭车间操作工、居家老人、儿童、运动员等，涉及职业暴露需标注具体工种及工作环境民族按实际填写婚姻状况未婚/已婚/离异/丧偶籍贯/出生地精确到市/县，明确是否为长期高热地区居住者现住址详细到门牌号，中暑发生于工作场所的需同步填写工作单位地址联系电话患者本人及紧急联系人电话各1个身份证件类型及号码居民身份证/护照等，号码准确无误入科时间精确到分钟，格式为YYYY年MM月DD日HH时MM分记录时间精确到分钟，首次病程记录需在入科后8小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记病史陈述者患者本人/家属/陪同人员/急救人员，标注与患者关系及陈述可信度（可靠/基本可靠/不可靠）发病地点户外露天/密闭高温车间/通风不良居家/运动场馆/车辆内等，需标注现场环境温度、湿度、通风情况，如“室外工地，当日最高气温39℃，相对湿度72%，无遮蔽通风设施”发病至就诊时间精确到小时/分钟，如“发病2小时30分”“发现意识不清15分钟”二、主诉核心要求：简明扼要描述患者最主要的症状、持续时间及伴随的危急表现，不超过20字，需精准对应中暑分型特征，示例如下：1.先兆中暑：“高温环境下活动后头晕、乏力、出汗增多1小时”2.轻症中暑：“高温作业后面色潮红、口渴、恶心、体温38.5℃半小时”3.重症中暑（热痉挛）：“户外训练后反复双下肢肌肉疼痛性痉挛2小时”4.重症中暑（热衰竭）：“高温环境工作后头晕、心悸、血压下降、意识模糊1小时”5.重症中暑（热射病）：“烈日下劳作后高热、意识不清、抽搐20分钟”6.特殊场景：“密闭车辆内滞留3小时后高热、昏迷10分钟”三、现病史按时间轴顺序详细描述发病全过程，要求覆盖以下全部要素，无遗漏：（一）发病诱因及暴露史1.发病前72小时内的活动轨迹：明确高温暴露的具体时长、环境参数（气温、湿度、通风条件、是否有防晒/降温措施），如“发病前连续3天每日户外工作10小时，当日10:00-16:00在无遮蔽工地作业，环境气温37-40℃，相对湿度65%，仅间断饮用少量纯净水，未补充电解质，未采取防晒措施”；2.发病前的身体状态：是否存在发热、腹泻、呕吐、脱水、睡眠不足、过度劳累、饮酒、服用特殊药物（如阿托品、抗组胺药、利尿剂、精神类药物等影响体温调节的药物）等易感因素；3.特殊人群暴露特征：老年人需标注是否独居、居家是否开启空调/通风；儿童需标注是否被单独留置在密闭车辆内、是否穿着过多衣物；运动员/军事训练人员需标注训练强度、是否有高温适应训练史。（二）症状发生发展过程1.初始症状：明确首发症状的出现时间、具体表现，如“16:00时首先出现大汗、口渴、头晕、四肢发麻，自行稍作休息后无缓解”；2.病情进展：按时间顺序描述症状加重过程，依次记录体温变化、神经系统表现、循环系统表现、其他系统症状：体温：记录患者自行测量/急救人员测量/入院首次测量的体温值、测量方式（腋温/肛温/耳温/核心温度），如“16:30时工友发现患者面色潮红、步态不稳，测量腋温38.9℃，17:00时患者出现呼之不应，急救人员现场测量肛温41.2℃”；神经系统：依次记录是否出现头痛、头晕、耳鸣、注意力不集中、判断力下降、恶心、呕吐、烦躁不安、嗜睡、谵妄、抽搐、昏迷、大小便失禁等，明确症状出现的时间及严重程度，是否存在局灶性神经功能缺损（如偏瘫、失语、病理征阳性）；循环系统：记录是否有心悸、胸闷、胸痛、四肢湿冷、血压下降、脉搏细数、晕厥等表现；肌肉表现：是否出现肌肉痉挛、疼痛，明确部位（四肢肌肉/腹肌/背部肌肉等）、发作频率、是否为对称性、是否伴有肌无力；其他系统：是否有呼吸急促、咳粉红色泡沫痰、尿量减少、尿色加深（呈酱油色）、皮肤瘀斑、呕血、黑便、黄疸等表现。3.院前处置情况：详细记录发病后是否采取降温措施（如转移至阴凉处、脱衣、扇风、冰敷、冷水浸泡、服用降温药物等）、措施实施时间、持续时长、效果如何；是否静脉补液，明确补液的种类、剂量、速度；是否使用过解痉、镇静、升压等药物，标注药物名称、剂量、给药途径；是否行气管插管、心肺复苏等急救操作，记录操作时间、指征及效果。（三）鉴别诊断相关阴性症状明确排除以下疾病的相关表现：1.中枢神经系统疾病：无明确头部外伤史，发病前无剧烈头痛、喷射性呕吐、肢体偏瘫病史，排除脑出血、脑梗死、脑炎、脑膜炎等；2.感染性疾病：发病前无寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频尿急等感染前驱症状，排除脓毒症、肺炎、急性胃肠炎等所致发热；3.代谢性疾病：无糖尿病病史，发病前无多食、多饮、多尿加重或食欲减退、呼吸深大等表现，排除糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征；4.中毒性疾病：发病前无毒物接触史、过量服药史、毒蛇毒虫咬伤史，排除有机磷中毒、镇静催眠药中毒、蛇咬伤等所致意识障碍；5.其他：无癫痫病史，抽搐无前兆、发作后无Todd麻痹，排除原发性癫痫；无胸闷胸痛前驱史，排除急性心肌梗死所致心源性晕厥。四、既往史、个人史、婚育史、家族史（一）既往史1.基础疾病：明确是否存在高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、肥胖症、慢性肾病、慢性肝病、中枢神经系统疾病（如脑卒中、癫痫）、精神类疾病、汗腺功能障碍等影响体温调节或易诱发中暑的疾病，记录患病时长、控制情况、长期用药名称及剂量；2.既往中暑病史：是否有过中暑发作史，明确发作次数、发作时的严重程度、是否遗留后遗症；3.手术/外伤史：记录既往手术、外伤的时间、原因、恢复情况；4.输血史：明确是否有输血史、输血的时间、血型、血液制品类型、是否出现输血反应；5.食物/药物过敏史：明确过敏原、过敏反应表现（皮疹/瘙痒/过敏性休克等）。（二）个人史1.生活习惯：是否长期吸烟、饮酒，标注吸烟指数（支/天×年）、饮酒量（折合酒精g/天）、饮酒年限；是否有熬夜、长期作息不规律等习惯；2.职业暴露史：是否长期从事高温作业、密闭空间作业，是否接受过高温作业防护培训、是否有高温适应训练史；3.旅居史：发病前14天内是否有高热地区旅居史，是否有疫区旅居史、传染病接触史。（三）婚育史1.已婚者：记录配偶健康状况，是否有肥胖、高血压、糖尿病等家族聚集性疾病；2.女性患者：记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间、经量、是否有痛经）、生育史（孕次、产次、分娩方式、是否有妊娠高血压/妊娠糖尿病病史），明确是否处于围绝经期。（四）家族史1.直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否有遗传性疾病、恶性高热病史、中暑病史、早发心脑血管疾病病史、糖尿病病史、甲状腺疾病病史；2.家族中是否有不明原因猝死病史。五、体格检查（一）生命体征要求所有数据精确，标注测量方式：1.体温：核心温度（肛温/食管温度/膀胱温度）为金标准，同时记录腋温/耳温，如“肛温41.5℃，腋温39.8℃”；2.脉搏：次/分，记录节律是否规整，如“脉搏132次/分，节律不齐，可及早搏”；3.呼吸：次/分，记录呼吸节律、深度，如“呼吸32次/分，浅快，辅助呼吸肌参与呼吸”；4.血压：收缩压/舒张压mmHg，标注测量部位（左/右上肢），如“右上肢血压85/50mmHg，左上肢血压82/48mmHg”；5.血氧饱和度：未吸氧/吸氧流量（L/min）下的指脉氧饱和度，如“未吸氧下指脉氧饱和度88%，5L/min鼻导管吸氧下96%”；6.格拉斯哥昏迷评分（GCS）：针对意识障碍患者，分别记录睁眼反应、言语反应、运动反应得分及总分，如“GCS评分8分（睁眼2分，言语2分，运动4分）”。（二）一般检查1.意识状态：清楚/嗜睡/模糊/谵妄/浅昏迷/中昏迷/深昏迷；2.脱水程度：轻度（口唇稍干、皮肤弹性尚可、尿量略减）/中度（口唇干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿量明显减少）/重度（皮肤湿冷、花纹、弹性消失、无尿、意识障碍）；3.皮肤黏膜：颜色（潮红/苍白/发绀/黄疸）、湿度（干燥/湿润/大汗淋漓/四肢湿冷）、是否有瘀点瘀斑、皮疹、水肿、烧伤样改变；4.浅表淋巴结：是否有肿大，标注部位、大小、质地、活动度、压痛。（三）专科系统检查1.头面部：头颅是否有外伤、血肿，眼睑是否水肿，结膜是否充血、出血，瞳孔大小（左/右mm）、对光反射（灵敏/迟钝/消失），鼻腔、耳道是否有异常分泌物，口唇是否干燥、发绀，口腔黏膜是否有溃疡、出血，咽部是否充血，扁桃体是否肿大。2.颈部：是否抵抗，颈静脉是否充盈/怒张，气管是否居中，甲状腺是否肿大、结节、压痛。3.胸部：胸廓：是否对称、畸形，呼吸动度是否一致；肺部：听诊呼吸音是否清晰，是否有干湿性啰音、哮鸣音，是否有胸膜摩擦音；心脏：心尖搏动位置是否正常，心界是否扩大，心率多少、节律是否规整，各瓣膜听诊区是否有杂音、额外心音、心包摩擦音。4.腹部：是否平坦/膨隆/凹陷，腹肌是否紧张，是否有压痛、反跳痛，肝脾是否肿大，移动性浊音是否阳性，肠鸣音是否正常（次数/分钟）、是否亢进/减弱/消失。5.脊柱四肢：脊柱是否有畸形、压痛，四肢是否有畸形、水肿，肌肉是否有压痛、痉挛，肌张力是否正常/增高/降低，肌力分级（0-5级，双侧对比），是否有活动障碍，四肢末端皮温是否正常、是否有发绀。6.神经系统：生理反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射）是否正常/亢进/减弱/消失，病理征（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征）是否阳性，脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）是否阳性。六、辅助检查按检查时间顺序罗列，所有结果需标注参考值，异常结果标注“↑”“↓”，危急值需特殊标注：（一）急诊常规检查1.血常规：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NE%）、红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）、血小板计数（PLT），如“WBC16.8×10^9/L↑（4-10×10^9/L），NE%92%↑（50-70%），Hb165g/L↑（120-160g/L），PLT85×10^9/L↓（100-300×10^9/L）”；2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-Dimer）、国际标准化比值（INR），如“PT18.2s↑（11-14.5s），APTT52.3s↑（25-37s），FIB1.2g/L↓（2-4g/L），D-Dimer12.5mg/LFEU↑（<0.5mg/LFEU），提示凝血功能异常”；3.血生化：电解质：钾（K+）、钠（Na+）、氯（Cl-）、钙（Ca2+）、镁（Mg2+）、磷（P3+），如“K+3.2mmol/L↓（3.5-5.5mmol/L），Na+132mmol/L↓（135-145mmol/L）”；肾功能：肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、胱抑素C，如“Cr215μmol/L↑（44-133μmol/L），BUN16.8mmol/L↑（2.9-7.5mmol/L），提示急性肾损伤”；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、白蛋白（ALB）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT），如“AST1250U/L↑（0-40U/L），ALT860U/L↑（0-40U/L），TBIL42.3μmol/L↑（3.4-17.1μmol/L），提示急性肝损伤”；心肌损伤标志物：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（Mb）、肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT）、乳酸脱氢酶（LDH）、脑钠肽（BNP）/N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），如“CK15800U/L↑（24-195U/L），Mb3200ng/ml↑（<70ng/ml），提示横纹肌溶解”；血糖、血脂、血淀粉酶、脂肪酶：明确是否存在高血糖/低血糖、胰腺炎等；动脉血气分析：pH值、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、碳酸氢根（HCO3-）、剩余碱（BE）、乳酸（Lac），如“pH7.28↓（7.35-7.45），PaO262mmHg↓（80-100mmHg），PaCO230mmHg↓（35-45mmHg），Lac6.8mmol/L↑（<2mmol/L），提示I型呼吸衰竭、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、乳酸升高”。（二）影像学检查1.胸部X线/CT：记录是否有肺纹理增多、斑片影、渗出影、肺水肿、胸腔积液等表现，如“胸部CT提示双肺弥漫性渗出影，考虑肺水肿、肺损伤”；2.头颅CT：明确是否有脑出血、脑梗死、脑水肿、颅内占位等，排除其他中枢神经系统疾病，如“头颅CT提示脑组织弥漫性肿胀，脑沟变浅，中线结构居中，未见出血及梗死灶”；3.腹部超声/CT：明确是否有肝脾肿大、腹腔积液、胆道系统疾病、胰腺病变等。（三）其他特殊检查1.心电图：记录心率、节律，是否有窦性心动过速、ST-T改变、心律失常、心肌缺血等表现；2.尿常规：尿色、尿比重、尿蛋白、尿潜血、尿酮体、尿胆红素、尿肌红蛋白，如“尿色深褐色，尿潜血（+++），尿蛋白（+），尿肌红蛋白阳性，支持横纹肌溶解诊断”；3.降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）：鉴别是否合并感染，如“PCT0.8ng/ml↑（<0.5ng/ml），CRP12mg/L↑（<10mg/L），考虑为应激性升高，动态观察排除感染”；4.血培养、痰培养、尿培养：高热患者留取标本，明确是否合并脓毒症。七、诊断（一）诊断依据1.流行病学依据：有明确的高温高湿环境暴露史，或存在剧烈运动、劳累、基础疾病等中暑易感因素；2.临床表现：符合对应中暑分型的症状体征，如热射病需满足核心温度≥40℃，伴中枢神经系统功能障碍（如谵妄、昏迷、抽搐等），可伴随多器官功能损伤；3.辅助检查结果支持上述临床表现，排除其他可导致发热、意识障碍的疾病。（二）诊断分型及分级需同时明确分型及严重程度，合并并发症及基础疾病的需依次列出，示例如下：1.中暑分型：先兆中暑轻症中暑重症中暑：热痉挛/热衰竭/热射病（劳力性热射病/非劳力性热射病）2.严重程度分级（按《职业性中暑诊断标准》）：轻度中暑中度中暑重度中暑3.并发症诊断：按严重程度依次排列，如横纹肌溶解、急性肝损伤、急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍综合征（MODS，累及肝、肾、凝血、呼吸、循环系统）、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、代谢性酸中毒等；4.基础疾病诊断：如原发性高血压3级（很高危）、2型糖尿病、甲状腺功能亢进症等。诊断书写示例：>1.重症中暑（劳力性热射病，重度）>2.多器官功能障碍综合征（累及肝、肾、凝血、呼吸、横纹肌）>3.急性肝损伤>4.急性肾损伤（KDIGO2级）>5.横纹肌溶解>6.弥散性血管内凝血（DIC，显性）>7.急性呼吸窘迫综合征（中度）>8.电解质代谢紊乱：低钾血症、低钠血症、低钙血症>9.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒>10.原发性高血压2级（很高危）八、诊疗计划按优先级排序，可直接落地执行，需包含具体措施、实施时间、监测指标：（一）紧急降温治疗（热射病患者发病1小时内核心温度降至39℃以下，2小时内降至38.5℃以下）1.体表降温：立即转移至20-24℃空调病房，脱去全部衣物，予15℃冷水反复擦拭皮肤，联合风扇/冰毯持续降温，颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处放置冰袋，冰袋外包裹毛巾避免冻伤，每10分钟复测核心温度1次；2.体内降温：如体表降温效果不佳，予4℃生理盐水1000ml胃管内注入保留10分钟后抽出，反复进行；或予4℃生理盐水500-1000ml静脉输注，30分钟内输注完毕；严重高热者予4℃生理盐水灌肠或血液净化降温；3.药物降温：合并寒战、抽搐者予咪达唑仑5mg静脉推注，后续予2-5mg/h静脉泵入维持，避免寒战增加产热；禁用阿司匹林、对乙酰氨基酚等非甾体类解热镇痛药，避免加重肝损伤及凝血功能异常。（二）循环支持治疗1.液体复苏：立即开放2条以上静脉通路，1小时内输注生理盐水1000-2000ml，后续根据血压、心率、尿量、中心静脉压（CVP）调整补液速度，24小时补液量3000-6000ml，晶体与胶体比例2:1，合并低蛋白血症者输注人血白蛋白；2.血管活性药物：补液后血压仍低于90/60mmHg者，予去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg·min静脉泵入，维持平均动脉压≥65mmHg，避免使用血管收缩剂影响皮肤散热；3.监测：持续心电监护，每小时记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度、尿量，每4小时复查血气分析、电解质，维持尿量≥1ml/kg·h，维持血钾4.0-4.5mmol/L。（三）器官功能支持治疗1.神经系统支持：GCS评分<9分或出现呼吸衰竭者立即行气管插管，予有创呼吸机辅助通气，维持氧分压≥90mmHg，二氧化碳分压35-45mmHg；予甘露醇125ml每6-8小时1次静脉输注，联合呋塞米20mg静脉推注减轻脑水肿；抽搐发作时予丙泊酚、苯妥英钠等控制发作，持续烦躁者予右美托咪定镇静，每日行GCS评分评估意识状态；2.肾功能支持：合并横纹肌溶解者予碳酸氢钠静脉输注碱化尿液，维持尿pH≥6.5，避免肌红蛋白堵塞肾小管；如出现无尿、肌酐进行性升高、血钾>6.5mmol/L，立即行连续性肾脏替代治疗（CRRT），同时清除炎症介质、辅助降温；3.肝功能支持：予多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等保肝降酶退黄治疗，动态监测肝功能，合并严重肝衰竭者行血浆置换治疗；4.凝血功能支持：DIC患者予低分子肝素抗凝，补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、凝血因子，维持纤维蛋白原≥1.5g/L，血小板≥50×10^9/L，每日复查凝血功能及血小板变化。（四）一般及对症治疗1.患者取平卧位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸，暂禁食水，予留置胃管、尿管，记录24小时出入量；2.营养支持：血流动力学稳定后尽早启动肠内营养，选择整蛋白型肠内营养制剂，初始速度20-30ml/h，逐渐加量，不足部分予肠外营养补充，每日热卡25-30kcal/kg；3.抗感染：初始不常规使用抗生素，动态监测PCT、CRP、血常规，如出现体温下降后复升、咳黄痰、培养阳性等感染证据，根据药敏结果选择敏感抗生素治疗；4.并发症预防：予质子泵抑制剂预防应激性溃疡，予气压治疗、低分子肝素预防下肢深静脉血栓，每日口腔护理、会阴护理2次，预防导管相关感染。（五）监测及评估计划1.即刻监测：核心温度、生命体征、神志、瞳孔、尿量，每15-30分钟记录1次，体温稳定后每1-2小时记录1次；2.每日检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、血气分析、尿常规，病情稳定后可改为每2-3天复查1次；3.定期检查：发病后24小时、72小时复查头颅CT、胸部CT，评估脑水肿及肺损伤变化，每周行床旁超声评估心功能、容量状态；4.多学科会诊：请ICU、神经内科、肾内科、消化内科、血液科等相关科室会诊，评估病情，调整诊疗方案。九、病情告知需明确记录告知对象、告知时间、告知内容、家属意见及签字：1.告知对象：患者×××的家属×××，与患者关系为××，联系电话×××；2.告知时间：YYYY年M