重症血液净化技术操作指南2025

重症血液净化技术操作指南20251术语定义与适用范围1.1术语定义重症血液净化（SBP）指应用血液净化技术清除重症患者体内过多水分、代谢毒素、炎症介质、病理性物质，维持内环境稳定，支持器官功能的一类治疗技术，临床常用类型包括连续肾脏替代治疗（CRRT）、血液灌流（HP）、血浆置换（PE）、连续性血浆滤过吸附（CPFA）、高容量血液滤过（HVHF）等。本指南所指SBP主要针对成年重症患者，儿童患者可参照本指南调整参数。局部枸橼酸抗凝（RCA）：通过在体外循环动脉端输注枸橼酸螯合离子钙阻断凝血过程，在静脉端补充钙剂恢复体内凝血功能的抗凝方法，为目前重症血液净化首选抗凝方案。导管相关性血流感染（CRBSI）：留置中心静脉导管期间或拔除导管48h内发生的血流感染，排除其他部位感染来源。1.2适用范围本指南适用于各级医疗机构重症医学科、急诊科、肾脏内科开展重症血液净化技术的操作规范，涵盖从术前评估、操作流程、术中监测到并发症处理全流程，为临床操作提供统一循证标准。2适应证与禁忌证2.1肾脏适应证符合以下任意一项即可启动重症血液净化：（1）急性肾损伤（AKI）KDIGO2024分期2期及以上，合并以下任一情况：①少尿（尿量<0.5ml/(kg·h)）超过12h或无尿超过6h；②血清肌酐≥354μmol/L，或较基线水平升高≥2倍；③血钾≥6.5mmol/L，药物治疗无效；④严重酸碱平衡紊乱（pH<7.2，碳酸氢根<10mmol/L）；⑤容量超负荷合并器官功能水肿（如肺水肿、颅内压升高），利尿剂治疗无效。（2）终末期肾病合并重症感染、休克、多器官功能障碍，需稳定容量与内环境。（3）挤压综合征合并肌红蛋白尿、急性肾损伤，血肌红蛋白>10000μg/L。循证数据显示，AKI2期12h内早期启动CRRT，可降低28天病死率约8%，避免延迟启动导致的不可逆器官损伤。2.2非肾脏适应证（1）脓毒症及脓毒症休克伴多器官功能障碍，SOFA评分≥8分，炎症因子（IL-6>1000pg/ml）持续升高；（2）急性中毒：药物或毒物中毒，符合以下任一：①摄入毒物剂量超过致死量；②毒物蛋白结合率>80%，或脂溶性高，易蓄积于组织；③出现昏迷、低血压、呼吸抑制等重度中毒表现；④肝肾功能障碍，自身毒物清除能力下降；（3）重症急性胰腺炎（SAP），APACHEⅡ评分≥8分，合并全身炎症反应综合征（SIRS）持续超过48h；（4）自身免疫性疾病危象：如重症狼疮、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、吉兰-巴雷综合征等，需要清除自身抗体；（5）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒综合征（HUS）；（6）急性肝衰竭、肝性脑病，需要清除毒素、等待肝移植过渡支持；（7）严重高甘油三酯血症性胰腺炎，甘油三酯>11.3mmol/L；（8）顽固性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），容量超负荷，利尿剂抵抗。2.3禁忌证重症血液净化无绝对禁忌证，以下为相对禁忌证：（1）无法建立有效血管通路；（2）严重活动性出血（如颅内出血急性期、消化道大出血伴血流动力学不稳定），无法耐受任何抗凝治疗；（3）终末期不可逆疾病，脑死亡，无生存获益；（4）严重枸橼酸代谢障碍（乳酸>5mmol/L，pH<7.15，严重肝功能衰竭Child-PughC级伴胆红素>342μmol/L），且无法选择其他抗凝方案者。3术前评估与准备3.1患者评估（1）一般评估：记录生命体征、体重、凝血功能（PT、APTT、INR、血小板计数）、电解质、肾功能、血气分析、白蛋白水平，通过中心静脉压、脉压变异度、体重变化、胸部影像学评估容量状态，明确治疗目标（清除毒素、容量控制、清除炎症介质等）；（2）血管通路评估：首选非隧道式中心静脉导管，优先选择右侧颈内静脉，其次为股静脉，不推荐左侧颈内静脉作为首选（左侧头臂静脉走行长，置管后导管功能不良发生率升高约30%）。术前必须行超声评估目标血管直径、有无血栓、解剖变异，禁忌穿刺部位存在活动性感染、已有血栓形成。3.2耗材与设备准备（1）血管通路耗材：根据置管部位选择合适规格导管：成人右侧颈内静脉选用长度12~15cm、外径12~14Fr双腔导管；股静脉选用长度15~25cm、外径13~14Fr双腔导管；儿童根据体重选择：<10kg选用5~7Fr，10~20kg选用7~8Fr，>20kg选用8~10Fr；所有导管均为一次性无菌产品。（2）血液净化耗材：CRRT滤器推荐选用高通量合成膜（聚砜膜、聚丙烯腈膜），根据体重选择滤器面积：成人一般选用1.5~1.8m²滤器，体重<50kg选用1.0~1.5m²；血液灌流器推荐选用中性大孔树脂灌流器，成人常规选用150~200g吸附剂量的灌流器，吸附容量更大、生物相容性优于活性炭；血浆置换滤器选用孔径0.2~0.6μm的血浆分离器，面积0.5~0.8m²；（3）设备准备：术前检查CRRT机管路监测、压力传感器、泵功能正常，校准容量监测误差，要求容量监测误差<±2%，新装机设备需完成性能验证后才可用于临床。3.3抗凝方案准备2025版指南推荐：所有无枸橼酸禁忌的重症患者，首选局部枸橼酸抗凝（RCA），具体方案：（1）给药方法：采用无钙置换液，动脉端输注枸橼酸，静脉端补充钙剂，枸橼酸常用4%枸橼酸钠注射液，初始输注速度为0.8~1.2mmol/L血流量，即血流量150ml/min时，初始输注速度为50~80ml/h，后续根据滤器后离子钙调整，目标：滤器后离子钙0.8~1.2mmol/L，体内全身离子钙1.1~1.3mmol/L，总钙/离子钙比值<2.5，超过该比值提示枸橼酸蓄积。钙剂常用10%葡萄糖酸钙，初始输注速度为枸橼酸钠输注速度的1/10~1/8，后续根据体内离子钙结果调整。（2）禁忌调整：若患者存在枸橼酸禁忌（乳酸>4mmol/L，pH<7.2，Child-PughC级肝功能衰竭），选择全身普通肝素抗凝，初始负荷剂量1000~2000U，维持剂量5~15U/(kg·h)，目标APTT延长至基础值的1.5~2.5倍；肝素诱导血小板减少症（HIT）患者，若仍无枸橼酸禁忌，首选RCA，禁忌者选择阿加曲班，维持剂量0.2~1.0μg/(kg·min)，目标APTT40~60s。（3）无抗凝方案：严重活动性出血患者，可采用无抗凝治疗，用肝素生理盐水（5000U/L）预冲管路滤器，浸泡30min后再用生理盐水冲洗，每30分钟用生理盐水100~200ml冲管一次，密切监测滤器凝血情况。4操作流程与参数设置4.1血管通路建立操作流程（1）所有中心静脉置管均推荐实时超声引导下穿刺，降低机械并发症（气胸、血肿、神经损伤、误穿动脉）发生率，Meta分析显示超声引导置管可降低机械并发症风险约62%，提高一次性置管成功率至95%以上；（2）操作流程：患者取平卧位，右侧颈内静脉穿刺取头低脚高位，头偏向对侧，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，超声探头套无菌保护套，识别颈内静脉、颈动脉，确认穿刺路径，避开血管内血栓，实时引导下进针，回抽见暗红色静脉血后置入导丝，扩皮后送入导管，回抽验证动脉端、静脉端通畅，缝合固定导管，连接管路，术后常规拍摄胸片确认导管位置，排除气胸、导管异位。4.2CRRT操作流程与参数设置（1）预冲：推荐密闭式预冲，降低外源污染风险，预冲液采用生理盐水，用量2000~3000ml，排尽管路内空气，排尽滤器内保护液，肝素预冲仅用于无抗凝方案患者；（2）模式选择：①CVVH（连续静脉-静脉血液滤过）：适用于容量超负荷、中大分子毒素清除，脓毒症、中毒患者优先选择；②CVVHD（连续静脉-静脉血液透析）：适用于小分子毒素（尿素氮、肌酐、血钾）升高为主的AKI；③CVVHDF（连续静脉-静脉血液透析滤过）：兼顾中小分子清除，为临床最常用模式；④HVHF（高容量血液滤过）：适用于脓毒症休克伴全身炎症反应，推荐剂量30~40ml/(kg·h)，短程应用3~5天，不推荐剂量超过45ml/(kg·h)，Meta分析显示超过45ml/(kg·h)不降低28天病死率，反而增加低钾血症、低磷血症和营养素丢失风险；（3）剂量设置：普通AKI患者CRRT维持剂量为20~25ml/(kg·h)，以置换液剂量计算；（4）血流量设置：成人血流量维持150~250ml/min，儿童为3~5ml/(kg·min)，避免血流量低于100ml/min，降低滤器凝血风险；（5）置换液配方：推荐个体化配置，基础配方参考：钠离子135~140mmol/L，氯离子100~110mmol/L，钾离子2.0~4.0mmol/L（根据血钾调整，血钾>5.5mmol/L时初始用2.0mmol/L，血钾<3.5mmol/L时用4.0mmol/L），钙离子1.25~1.5mmol/L（RCA时置换液不加钙），镁离子0.5~0.75mmol/L，碳酸氢根22~26mmol/L，血糖根据患者血糖调整，高血糖患者选用无糖配方，加用胰岛素静脉泵入控制血糖在4~8mmol/L；（6）超滤设置：根据容量目标设置超滤率，每天负平衡控制在1000~3000ml，容量正常患者维持零平衡，严重肺水肿患者可增加负平衡至500~1000ml/天；（7）滤器更换指征：不推荐24~48h常规更换滤器，仅当出现以下情况时更换：①滤器凝血，跨膜压进行性升高超过250mmHg；②溶质清除率下降>20%；③滤器破膜漏血；合格滤器平均使用寿命可达48~72h，常规更换不降低感染风险，仅增加医疗费用。4.3血液灌流（HP）操作流程与参数设置（1）适应证：用于清除蛋白结合率高的毒物、药物、炎症因子，重度中毒、脓毒症、重症胰腺炎优先应用；（2）操作流程：联合CRRT治疗时，灌流器串联在CRRT滤器之前，保证毒素先经过灌流器吸附，预冲灌流器时需轻轻拍打灌流器外壁，排出所有气泡，避免空气栓塞，先用生理盐水500ml加肝素5mg缓慢冲洗，流速50ml/min，再用生理盐水1000ml冲洗，排去肝素盐水；（3）参数设置：血流量控制在100~200ml/min，血流量过高会缩短毒素与吸附剂接触时间，降低吸附效率，过低会增加凝血风险；每次治疗时间为1.5~2.5h，因为树脂吸附剂一般在2h左右达到吸附饱和，延长治疗时间不增加毒素清除率，反而升高凝血风险；（4）重复治疗指征：摄入毒物剂量超过致死量，或治疗后6h血毒物浓度仍高于安全浓度，或临床症状无改善，可间隔6~8h重复治疗一次，连续治疗不超过3次。4.4血浆置换（PE）操作流程与参数设置（1）操作流程：血浆分离器连接管路，预冲时推荐用白蛋白生理盐水预冲（500ml生理盐水+20g白蛋白），减少凝血因子吸附丢失，降低过敏风险；（2）参数设置：血流量控制在100~150ml/min，血浆分离速度控制在血流量的15%~25%，即血流量100ml/min时，分离速度15~25ml/min；单次置换剂量为1~1.5倍患者血浆容量，血浆容量计算公式：血浆容量（L）=体重（kg）×(1-血细胞比容)×0.065，成人单次置换剂量一般为2000~3000ml（40~60ml/kg），置换1倍血浆容量可清除约70%病理性物质，1.5倍可清除约85%，不推荐单次置换超过2倍血浆容量，避免增加感染、出血、过敏风险；（3）置换液选择：TTP、HUS推荐选用新鲜冰冻血浆（FFP）作为置换液，可补充ADAMTS13，改善预后；其他疾病（如自身免疫病、中毒、高甘油三酯血症）推荐选用5%白蛋白联合晶体液作为置换液，仅在凝血功能障碍时补充1/3~1/2FFP，减少过敏风险；（4）治疗频率：根据疾病调整：TTP每日置换一次，直到血小板计数>150×10^9/L，LDH恢复正常，神经症状改善后改为隔日一次；重症胰腺炎、脓毒症每日或隔日一次，连续2~3次；自身免疫病危象隔日一次，连续3~5次。5术中监测与管理（1）生命体征监测：治疗开始后前30分钟每15分钟监测一次血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率，血流动力学稳定后每30~60分钟监测一次，出现异常随时监测；（2）内环境监测：RCA患者每4小时监测一次血气分析、电解质、血糖、离子钙，非RCA患者每6~8小时监测一次，血钾异常、血糖异常患者每1~2小时监测一次，根据结果调整置换液配方、枸橼酸及钙剂输注速度；当总钙/离子钙>2.5时，提示枸橼酸蓄积，需立即减慢枸橼酸输注速度30%，1小时后复查，仍无改善停用RCA改为其他抗凝方案；（3）压力监测：常规监测动脉压、静脉压、跨膜压，动脉压低于-150mmHg提示动脉端流量不足，常见原因为导管贴壁、导管功能不良，可先调整导管位置，改变患者体位，仍无改善需尿激酶溶栓或更换导管；静脉压高于250mmHg提示静脉端回流不畅，跨膜压进行性升高提示滤器凝血，需做好更换滤器准备；（4）容量平衡监测：每小时统计出入量（超滤量、置换液量、输液量、尿量、各类引流量），要求每小时出入量误差不超过±50ml，每日总出入量误差不超过±1%，避免容量波动过大影响血流动力学稳定；（5）穿刺点监测：每日观察穿刺点有无渗血、血肿、红肿分泌物，采用氯己定酒精消毒，每周更换两次无菌敷料，渗血多时随时更换。6常见并发症识别与处理6.1血管通路相关并发症（1）穿刺出血与血肿：穿刺时误伤动脉或凝血功能异常导致，立即局部压迫止血15~30分钟，小血肿局部冷敷，24小时后热敷，大血肿压迫气管导致呼吸困难需立即切开引流，凝血功能异常者补充血小板、凝血因子纠正凝血障碍；（2）气胸：多发生于颈内静脉穿刺，少量气胸（肺压缩<20%）无明显症状可卧床观察，大量气胸（肺压缩>20%）伴呼吸困难需立即行胸腔闭式引流；（3）导管功能不良：指血流量持续不足<100ml/min，或静脉压过高影响治疗，首选尿激酶溶栓：5000U尿激酶加入生理盐水2ml，分别注入导管动静脉管腔，保留30~60分钟后回抽，有效率约70%~80%，溶栓无效更换导管；（4）导管相关性血流感染（CRBSI）：表现为不明原因发热、寒战，拔除导管后体温恢复正常，血培养阳性，立即给予经验性广谱抗生素，根据药敏结果调整方案，若72小时发热不退，立即拔除导管，导管尖端送病原学培养，临床要求CRBSI发生率控制在<1次/1000导管日。6.2抗凝相关并发症（1）枸橼酸相关并发症：低钙血症表现为口周麻木、手足抽搐、心律失常，立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10~20ml，后续调整补钙速度；高钙血症表现为恶心呕吐、乏力，减慢补钙速度即可逐步恢复；枸橼酸蓄积严重者需停用RCA，纠正酸中毒后更换其他抗凝方案；（2）肝素相关出血：表现为切口渗血、消化道出血、颅内出血，立即停用肝素，给予鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白中和100U肝素，补充凝血因子，严重出血需终止治疗。6.3治疗相关并发症（1）滤器凝血：最常见，发生率约10%~15%，原因包括抗凝不足、血流量过低、患者高凝状态，预防为充分抗凝，维持合适血流量，发生后立即更换滤器；（2）容量相关并发症：低血压多因超滤速度过快，有效循环血量不足导致，立即减慢或停止超滤，快速输注生理盐水200~300ml，必要时加用升压药；肺水肿多因超滤不足，容量正平衡过多导致，增加超滤速度，设定目标负平衡，联合改善心功能治疗；（3）电解质与酸碱紊乱：低钾血症最常见，HVHF患者发生率可达30%，需定期监测，调整置换液钾离子浓度，及时补充；高钾血症调整置换液钾浓度至2.0mmol/L，增加清除；代谢性酸中毒调整置换液碳酸氢根浓度至26~30mmol/L；（4）过敏反应：多发生于血浆置换使用FFP，表现为皮疹、瘙痒、支气管痉挛、低血压，立即减慢置换速度，给予糖皮质激素、抗组胺药物，严重过敏给予肾上腺素、液体复苏，终止治疗。7特殊人群操作要点（1）老年重症患者（年龄≥75岁）：①容量管理严格控制超滤速度，每小时超滤量不超过体重的0.5%，避免容量波动过大；②CRRT剂量调整为20~25ml/(kg·h)，不推荐常规应用HVHF，避免过度营养素丢失；③抗凝适当降低枸橼酸剂量，目标滤器后离子钙1.0~1.2mmol/L，降低出血风险；④血流量调整为120~200ml/mi