主动脉瘤腔内介入治疗临床指南2024

主动脉瘤腔内介入治疗临床指南20241范围本指南针对主动脉瘤的定义、分类、诊断评估、腔内介入治疗（EndovascularAneurysmRepair,EVAR）的适应证、禁忌证、操作规范、围术期管理、并发症防治、术后随访给出推荐建议，适用于二级及以上医疗机构心血管外科、血管外科、介入放射科、心血管内科等相关临床科室医师用于主动脉瘤诊疗决策，涵盖胸主动脉瘤（ThoracicAorticAneurysm,TAA）、腹主动脉瘤（AbdominalAorticAorticAneurysm,AAA）及胸腹主动脉瘤（ThoracoabdominalAorticAneurysm,TAAA）的腔内治疗。2术语与定义主动脉瘤：主动脉局部病理性扩张，直径超过正常主动脉直径的1.5倍即可诊断；根据解剖部位分为肾下型腹主动脉瘤、近肾型腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤；根据形态分为真性动脉瘤（主动脉壁全层扩张）、假性动脉瘤（动脉壁破裂后血肿被周围组织包绕，瘤壁不含动脉全层）、夹层动脉瘤（主动脉内膜撕裂，血液进入中膜导致血管分层扩张）。腔内介入治疗（EVAR）：经股动脉或其他入路置入覆膜支架，封堵动脉瘤瘤颈，隔绝动脉瘤与动脉血流，避免动脉瘤进展破裂的微创治疗技术，根据治疗部位分为腹主动脉瘤EVAR、胸主动脉瘤TEVAR（ThoracicEndovascularAorticRepair）。瘤颈：动脉瘤近端与正常主动脉交界的主动脉段，分为近端瘤颈和远端瘤颈，是决定EVAR可行性的核心解剖结构。内漏：EVAR术后支架移植物腔外、动脉瘤腔内持续存在血流灌注，是EVAR最常见的并发症，分为Ⅰ型（移植物两端支架与动脉壁贴合不良导致的反流）、Ⅱ型（分支动脉反流进入动脉瘤腔）、Ⅲ型（移植物破损或关节处连接不良导致渗漏）、Ⅳ型（移植物覆膜孔隙渗漏）、Ⅴ型（内张力，无明确渗漏证据但动脉瘤持续扩张）。3诊断与风险评估3.1筛查推荐推荐对存在以下高危因素的人群定期筛查主动脉瘤：①年龄≥65岁男性，有吸烟史；②年龄≥65岁女性，有主动脉瘤家族史；③有马凡综合征、Loeys-Dietz综合征、埃勒斯-当洛斯综合征等结缔组织病患者；④既往有主动脉夹层、其他部位动脉瘤病史患者；⑤合并高血压、动脉粥样硬化性心血管病患者。筛查首选腹主动脉超声，诊断准确率可达95%以上，敏感度90%~99%，特异度98%~100%，辐射为零、成本低廉，适合人群筛查；直径<4.0cm的腹主动脉瘤推荐每2~3年复查1次，直径4.0~4.4cm推荐每年复查1次，直径≥4.5cm推荐每6个月复查1次。3.2影像学评估推荐所有拟诊主动脉瘤患者行全主动脉CT血管造影（CTA）检查，作为术前评估的金标准，可清晰显示动脉瘤大小、形态、瘤颈长度/成角/钙化/附壁血栓、入路动脉条件、毗邻器官结构，测量误差<2mm，敏感度和特异度均超过98%。对于造影剂过敏、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）无法完成CTA的患者，可选择磁共振血管造影（MRA），诊断准确率接近CTA，无需碘造影剂；超声造影可用于评估EVAR术后内漏，敏感度优于普通超声。数字减影血管造影（DSA）为有创检查，不推荐作为常规术前诊断手段，仅用于术中操作引导。核心解剖参数评估标准参数适合标准EVAR复杂EVAR（需要分支/开窗技术）腹主动脉近端瘤颈长度≥15mm4~14mm腹主动脉近端瘤颈成角<60°≥60°腹主动脉近端瘤颈钙化范围<50%周径≥50%周径腹主动脉近端瘤颈附壁血栓范围<50%周径≥50%周径髂动脉入路直径≥6mm（适合输送系统）<6mm（需要预扩张/翻转髂动脉入路）4.1破裂主动脉瘤指征所有血流动力学稳定的破裂腹主动脉瘤/胸主动脉瘤，解剖条件符合EVAR要求，优先推荐EVAR治疗，证据级别ⅠA：相较于开放手术，EVAR围术期死亡率为12%~21%，开放手术围术期死亡率为28%~40%，30天死亡率降低约40%；对于血流动力学不稳定的破裂动脉瘤，若术者具备丰富EVAR经验，麻醉条件具备，也可优先选择EVAR。4.2无症状主动脉瘤指征4.2.1腹主动脉瘤推荐动脉瘤最大直径≥5.5cm的男性无症状患者，符合解剖条件即行EVAR治疗，ⅠA；推荐动脉瘤最大直径≥5.0cm的女性无症状患者，符合解剖条件行EVAR治疗，ⅠA：女性主动脉基础直径更小，同等扩张程度下破裂风险更高，研究显示女性腹主动脉瘤直径达到4.5~5.0cm时，年破裂风险已达到1%~2%，因此干预阈值低于男性。对于动脉瘤最大直径<5.0cm，但年扩张速率≥10mm/年，或动脉瘤形态不规则（局部囊样突出），也推荐干预，ⅠB。4.2.2胸主动脉瘤推荐胸主动脉瘤最大直径≥6.0cm，符合解剖条件行TEVAR治疗，ⅠA；对于结缔组织病（如马凡综合征）合并胸主动脉瘤，干预阈值调整为≥5.5cm，ⅠB：结缔组织病患者主动脉壁弹性差，较小直径下即可发生破裂，且合并主动脉夹层风险更高。胸主动脉瘤年扩张速率≥5mm/年，无论直径大小，推荐干预，ⅠA。4.2.3胸腹主动脉瘤根据Crawford分型：Ⅰ型累及近端胸主动脉到腹主动脉，Ⅱ型累及全胸段到全腹段主动脉，Ⅲ型累及远端胸主动脉到全腹段主动脉，Ⅳ型累及腹主动脉（累及内脏动脉）。对于适合解剖条件的TAAA，推荐分期或一期腔内修复治疗，优先选择分支/开窗TEVAR，对于高龄、基础疾病多的患者，EVAR相较于开放手术30天死亡率更低（4%vs12%），推荐级别ⅡaB。4.3有症状主动脉瘤指征排除其他病因的腹痛、腰痛、胸痛患者，确诊主动脉瘤，无论直径大小，均推荐紧急干预，符合解剖条件优先EVAR，ⅠA：有症状主动脉瘤破裂风险可达30%以上，48小时内破裂风险超过15%，需尽早干预。4.4禁忌证绝对禁忌证：①动脉瘤已发生无法逆转的脑死亡、循环衰竭；②严重凝血功能障碍、活动性感染无法耐受手术；③合并无法纠正的严重脏器功能不全（终末期心衰、终末期肾病未透析）；④解剖条件无法满足支架固定要求，无合适入路也无法通过腔内技术重建分支。相对禁忌证：①预期生存期<1年；②妊娠；③近期发生心肌梗死、脑卒中，病情不稳定；④对比剂严重过敏，无法完成手术；⑤严重成角、钙化的短瘤颈，术者无复杂EVAR经验。5术前准备1.基础疾病管理：术前控制血压<140/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖控制在8mmol/L以下，停用氯吡格雷至少5天，阿司匹林若未发生高出血风险可持续服用，需抗凝治疗患者术前改用低分子肝素桥接。2.影像学预处理：将全主动脉CTA数据导入三维重建工作站，测量瘤颈长度、直径、成角，计算支架放大率，推荐放大率控制在10%~20%，避免过度放大导致支架移位、动脉破裂，放大不足导致内漏、支架移位。对于复杂病例，提前定制开窗、分支支架，预制导丝路径。3.入路准备：术前评估双侧股动脉、髂动脉直径、钙化、扭曲情况，若髂动脉直径<6mm，可选择肱动脉入路，或行髂动脉球囊扩张、支架置入，必要时行腹膜外髂动脉暴露。4.术前预防性使用抗生素，推荐切皮前30分钟静脉输注第一代头孢菌素，开放入路患者术后维持24小时，完全经皮穿刺患者术后单次给药即可。6操作规范6.1入路选择常规首选双侧股动脉入路，可选择经皮穿刺入路（Proglide血管缝合器闭合）或外科切开入路；髂动脉严重狭窄/扭曲无法通过输送系统时，可选择髂外动脉解剖暴露、腋动脉入路、肱动脉入路辅助。经皮穿刺入路相较于切开入路，入路并发症发生率降低30%，住院时间缩短1~2天，推荐优先选择，ⅠA。6.2基本操作流程1.全身麻醉或局部麻醉：对于肾下型腹主动脉瘤EVAR，多数可在局部麻醉下完成，局部麻醉相较于全身麻醉，围术期心血管不良事件发生率降低15%，适合高龄、合并心肺基础疾病患者，ⅠB；复杂EVAR、TEVAR推荐全身麻醉，保证操作稳定性，避免患者体动影响定位。2.造影定位：置入动脉鞘后，经导丝送入猪尾导管，行全主动脉造影，确认肾动脉、肠系膜上动脉、髂内动脉开口位置，确认动脉瘤范围，校正术前CT测量参数。3.支架输送：交换加硬导丝，沿导丝送入覆膜支架输送系统，到达预定位置后，控制性降压，将收缩压控制在90~100mmHg，避免高压血流推动支架移位，缓慢释放支架。4.后扩张：支架完全释放后，交换球囊对支架锚定区进行后扩张，保证支架与动脉壁紧密贴合，减少Ⅰ型内漏发生；对于严重钙化的锚定区，避免过度扩张导致动脉破裂。5.完成操作前再次造影，确认支架位置通畅，各分支动脉通畅，无明显内漏，缝合关闭入路。6.3复杂动脉瘤腔内技术处理规范1.短瘤颈/近肾腹主动脉瘤：近端瘤颈长度<15mm时，推荐开窗EVAR、分支EVAR或烟囱技术重建肾动脉，ⅠB；对于无法定制定制支架的中心，烟囱技术可快速完成治疗，烟囱技术术后Ⅰ型内漏发生率约10%~15%，高于开窗技术，长期支架通畅率约90%~95%。2.累及内脏动脉的胸腹主动脉瘤：推荐定制分支支架EVAR，内脏动脉5年通畅率可达92%，术后动脉瘤相关死亡率低于开放手术，推荐级别ⅠB；对于解剖条件适合的患者，也可选择平行支架技术（多烟囱技术），适合急诊手术。3.髂动脉累及：动脉瘤累及髂总动脉远端，推荐优先保留至少一侧髂内动脉，避免术后盆腔缺血、臀肌跛行、肠道缺血，推荐级别ⅠA；可选择髂内动脉分支支架重建、髂内动脉栓塞+髂外动脉支架重建，或烟囱技术重建髂内动脉；双侧髂内动脉必须封闭时，术后臀肌跛行发生率可达30%~40%，术前需充分告知。7围术期管理7.1术后监测EVAR术后常规送入监护病房监测生命体征、肾功能、血红蛋白，术后24小时内观察入路穿刺点有无血肿、出血，观察下肢血运。7.2造影剂肾病预防推荐术前评估eGFR，对于eGFR<60ml/min/1.73m²的患者，术前术后充分水化，使用等渗氯化钠溶液，避免使用肾毒性药物，推荐级别ⅠA；不推荐常规使用利尿剂、多巴胺预防造影剂肾病，ⅢA。7.3抗血小板治疗推荐EVAR术后终身服用小剂量阿司匹林（75~100mg/d），ⅠA；对于重建了内脏动脉、分支动脉，置入了额外支架的患者，推荐联合氯吡格雷75mg/d服用6个月，ⅠB。7.4血压管理TEVAR术后避免收缩压长期超过140mmHg，高血压会增加支架移位、内漏、主动脉远期扩张的风险，推荐将收缩压控制在120~140mmHg，ⅠA。8并发症防治8.1内漏Ⅰ型内漏：术后造影发现的Ⅰ型内漏，流量大，推荐术中即时处理，可通过球囊后扩张、球囊扩张后加用cuff支架延长锚定区治疗，ⅠA；流量小的Ⅰ型内漏可术后观察，3个月CTA复查，若持续存在再处理，推荐级别ⅡaB。Ⅱ型内漏：是EVAR术后最常见的内漏，发生率约10%~25%，多数Ⅱ型内漏无动脉瘤扩张，可随访观察；若随访发现动脉瘤直径增加≥5mm，提示存在持续血流灌注，推荐干预，可选择经动脉栓塞反流分支、经瘤腔栓塞，ⅠB；开放手术仅用于腔内干预失败的病例。Ⅲ型内漏：多因支架破损、连接不良导致，需要即时干预，更换或加用支架覆盖破损处，ⅠA。Ⅳ型内漏：多发生于术中，多数术后自行闭合，无需特殊处理，持续存在的Ⅳ型内漏少见，可加用覆膜支架覆盖。Ⅴ型内漏：排除明确内漏后动脉瘤持续扩张，若直径增加明显，可再次介入探查处理，必要时开放手术。8.2入路并发症最常见为股/髂动脉夹层、穿刺点血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘；轻微血肿可保守治疗，大血肿合并出血、压迫神经需要手术清除；髂动脉夹层若累及动脉真腔，可置入支架治疗，ⅠA；假性动脉瘤可选择超声引导下压迫或凝血酶注射，失败者行手术修复。8.3分支动脉闭塞EVAR术后肾动脉、髂内动脉、肠系膜上动脉闭塞发生率约2%~5%，主要原因为支架覆盖、支架移位、血栓形成；无症状轻度肾动脉闭塞可保守治疗，有症状的肾动脉闭塞、肠系膜动脉闭塞需要紧急腔内重建，ⅠA；术前评估锚定区尽量避免覆盖重要分支，必要时提前重建分支。8.4支架移位支架移位发生率约1%~3%，多因锚定区不足、放大率不足导致；轻度移位无内漏可随访；移位合并内漏、动脉瘤扩张需要再次干预，可加用延伸支架，必要时开放手术取出，ⅠB。8.5动脉瘤破裂EVAR术后动脉瘤破裂发生率约1%~3%，多因未处理的持续性内漏、支架移位导致，破裂后死亡率可达40%以上，一旦确诊立即干预，符合条件优先再次EVAR，ⅠA。8.6脊髓缺血TEVAR术中覆盖多个肋间动脉、腰动脉，尤其是覆盖T8~L1脊髓供血区域，脊髓缺血截瘫发生率约2%~8%，对于覆盖长段主动脉的TEVAR，推荐术中脑脊液引流，将脑脊液压力控制在10~15mmHg，提高脊髓灌注压，可降低截瘫发生率约40%，ⅠB；术后维持血压，保证脊髓灌注，早期使用激素、脱水药物，轻度脊髓缺血多可恢复，严重截瘫预后差。9术后随访规范EVAR术后长期存在内漏、支架移位、动脉瘤扩张的风险，需要终身随访，推荐随访方案：1.术后1个月：复查腹主动脉超声、肾功能、CTA（复杂病例），评估支架通畅性，明确有无明显内漏；2.术后6个月：复查全主动脉CTA，评估动脉瘤直径变化、支架位置、内漏情况；3.术后1年及之后每年：复查CTA或超声，对于稳定的低危患者（术后3年无异常，动脉瘤直径稳定），可每2年复查一次CTA，每年超声随访；4.随访过程中若发现动脉瘤直径增加≥5mm，或明确持续性流量大的内漏，需及时干预。长期随访数据显示，EVAR术后1年内漏发生率约20