急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(下部分)

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(下部分)一、急性下呼吸道感染抗菌药物合理应用（一）急性气管-支气管炎急性气管-支气管炎是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症，多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。临床大样本数据显示，90%以上的急性气管-支气管炎由病毒感染引起，常见病原体包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等，细菌感染占比不足10%，且多继发于病毒感染之后。针对急性气管-支气管炎的抗菌药物使用，核心原则为不推荐常规经验性使用抗菌药物，即使患者存在咳脓性痰的临床表现，也不能作为细菌感染的绝对依据——脓性痰多为炎症反应导致的黏膜上皮细胞坏死脱落所致，病毒感染也可出现。仅在以下情况可考虑使用抗菌药物：①存在基础心肺疾病、免疫功能缺陷、长期使用免疫抑制剂等高危因素，且持续咳嗽超过10天合并细菌感染实验室证据；②持续发热≥3天，伴外周血白细胞总数、中性粒细胞占比、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等细菌感染指标显著升高；③经病原学检测明确分离出致病性细菌；④合并肺炎、鼻窦炎等明确细菌感染性疾病。若需要使用抗菌药物，优先选择口服给药，方案推荐：①无耐药风险者，首选阿莫西林0.5g，每日3次，或阿莫西林克拉维酸（7:1剂型）0.457g，每日3次；②青霉素过敏者，可选用多西环素100mg，每日2次，或阿奇霉素0.5g，每日1次；③疗程一般为5~7天，不推荐延长疗程，不推荐常规使用第三代、第四代头孢菌素或呼吸喹诺酮类药物，以避免不必要的抗菌药物暴露和耐药产生。（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）AECOPD是指慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道症状急性加重，超过日常变异范围，需要改变药物治疗方案，是临床最常见的需要抗菌药物治疗的急性下呼吸道感染性疾病。研究显示，约50%~60%的AECOPD由细菌感染诱发，病毒感染占30%~40%，其余为非感染因素（如空气污染、过敏原暴露）诱发。抗菌药物使用指征：符合以下任意一项即可使用抗菌药物：①同时出现呼吸困难加重、痰量增加、咳脓性痰三项核心症状；②三项核心症状中存在两项，且其中必须包含咳脓性痰；③因AECOPD需要接受有创机械通气或无创机械通气治疗。仅出现一项核心症状且无脓性痰者，不推荐常规使用抗菌药物。根据患者病情严重程度和耐药风险分层用药：1.轻度AECOPD（无耐药危险因素：FEV1占预计值百分比≥50%，每年急性加重≤1次，无基础心肺疾病，近3个月未使用抗菌药物）：推荐口服给药，方案为阿莫西林0.5g每日3次，或多西环素100mg每日2次，或阿莫西林克拉维酸0.457g每日3次，疗程5天。2.中度AECOPD（存在耐药危险因素：FEV1占预计值百分比<50%，每年急性加重≥2次，合并基础心脏病、糖尿病，近3个月使用过抗菌药物）：推荐口服阿莫西林克拉维酸0.875g/0.125g每日2次，或莫西沙星0.4g每日1次，或左氧氟沙星0.5g每日1次，或阿奇霉素0.5g每日1次，疗程5~7天。我国细菌耐药监测网数据显示，国内肺炎链球菌、流感嗜血杆菌对大环内酯类耐药率已超过30%，因此不推荐大环内酯类单药用于中度以上AECOPD的经验性治疗。3.重度AECOPD（需要住院治疗）：需进一步评估铜绿假单胞菌感染风险，存在以下任意一项即为高危：近1年住院史，近3个月反复使用抗菌药物，FEV1占预计值<30%，合并支气管扩张，既往痰培养分离出铜绿假单胞菌。无铜绿感染风险者，推荐静脉给予头孢呋辛1.5g每日2次，或头孢曲松1g每日1次，或阿莫西林克拉维酸1.2g每日3次，疗程7~10天；有铜绿感染风险者，推荐使用具有抗铜绿活性的抗菌药物，如哌拉西林他唑巴坦4.5g每8小时1次，或头孢他啶2g每8小时1次，或头孢吡肟2g每12小时1次，或环丙沙星0.4g每12小时1次，可单药治疗，病情严重者可联合用药，疗程7~10天。不推荐常规雾化吸入抗菌药物治疗AECOPD，仅对于反复铜绿假单胞菌感染诱发加重的患者，可考虑短期雾化吸入妥布霉素或多黏菌素作为辅助治疗。（三）支气管扩张症急性加重支气管扩张症患者由于气道结构破坏、黏液清除障碍，常存在病原菌定植，急性加重多由细菌感染诱发，约80%以上的急性加重需要抗菌药物治疗。国内多中心病原学监测显示，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，重度支气管扩张、反复急性加重患者最常见的耐药病原菌为铜绿假单胞菌，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌等。抗菌药物使用指征：患者出现痰量增加、咳脓性痰、呼吸困难加重、发热（体温≥38℃）、咯血等临床表现，排除非感染性诱因（如支气管动脉破裂出血、肿瘤压迫）后，即可启动抗菌药物治疗。用药方案：1.无铜绿假单胞菌感染风险者：推荐口服阿莫西林克拉维酸0.875g/0.125g每日2次，或头孢呋辛酯0.5g每日2次，或头孢克洛0.5g每日3次，青霉素过敏者可选用莫西沙星0.4g每日1次，疗程14天。足够疗程可有效清除病原菌，降低后续定植风险，减少近期复发，短于10天的疗程复发率会升高20%以上。2.有铜绿假单胞菌感染风险者（既往分离出铜绿，重度支扩，近3个月住院或使用过抗菌药物）：可口服给药者优先选用环丙沙星0.5g每日2次，或左氧氟沙星0.75g每日1次，不能口服者给予静脉哌拉西林他唑巴坦4.5g每8小时1次，或头孢他啶2g每8小时1次，或头孢吡肟2g每12小时1次，疗程14天。对于产ESBL肠杆菌科细菌感染，可根据药敏结果选择头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类治疗；MRSA感染选择万古霉素或利奈唑胺治疗。需要强调的是，不推荐长期全身使用抗菌药物预防支气管扩张急性加重，仅对于每年急性加重≥3次、且感染严重影响肺功能的患者，可考虑长期低剂量口服大环内酯类（红霉素250mg每日1次，或阿奇霉素250mg每周3次），用药期间需定期监测肝功能、心电图QT间期，警惕肝脏毒性和心律失常不良反应。（四）社区获得性肺炎（CAP）CAP指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括潜伏期内入院后发病的肺炎，是临床最常见的需要住院治疗的急性下呼吸道感染，病原菌谱因患者基础情况、病情严重程度差异较大。我国成人CAP病原体监测数据显示，最常见的细菌病原体为肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，非典型病原体为肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌，约30%~40%的CAP合并病毒感染，单纯病毒性CAP不需要抗菌药物治疗。抗菌药物使用原则：临床诊断CAP后，需尽快评估病情严重程度和病原菌耐药风险，在发病4~8小时内启动经验性抗菌治疗，同时尽可能在用药前留取痰培养、血培养标本，后续根据培养结果和治疗反应调整方案。分层经验治疗方案：1.门诊CAP，无基础疾病，年龄<65岁：病原菌以肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌为主，推荐口服给药，首选阿莫西林0.5g每日3次，或阿莫西林克拉维酸0.457g每日3次；青霉素过敏者选用多西环素100mg每日2次；若当地肺炎链球菌对大环内酯类耐药率<25%，可选用阿奇霉素0.5g每日1次，耐药率超过25%不推荐单用大环内酯类。疗程7~10天。2.门诊CAP，有基础疾病（COPD、糖尿病、心功能不全、慢性肝肾疾病），年龄≥65岁：病原菌增加了耐药肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、卡他莫拉菌，推荐口服阿莫西林克拉维酸0.875g/0.125g每日2次，或莫西沙星0.4g每日1次，或左氧氟沙星0.5g每日1次，也可选用头孢呋辛酯0.5g每日2次联合多西环素100mg每日2次，疗程7~10天。3.住院CAP，未收入ICU：病原菌涵盖耐药肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌、非典型病原体，推荐静脉给药，方案为第二代或第三代头孢菌素（头孢呋辛1.5g每日2次，或头孢曲松1g每日1次）联合多西环素100mg每日2次，或单用莫西沙星0.4g每日1次，病情稳定后转为口服序贯治疗，疗程7~10天。4.住院CAP，收入ICU：无铜绿假单胞菌感染风险者，推荐第三代头孢菌素（头孢曲松1g每日1次，或头孢噻肟2g每8小时1次）联合阿奇霉素0.5g每日1次，或联合莫西沙星0.4g每日1次，或哌拉西林他唑巴坦4.5g每8小时1次联合大环内酯类；有铜绿假单胞菌感染风险者（合并支气管扩张、结构性肺病、长期使用激素、近3个月使用抗菌药物），选用具有抗铜绿活性的β内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦4.5g每8小时1次，或头孢他啶2g每8小时1次，或头孢吡肟2g每12小时1次，或美罗培南1g每8小时1次）联合环丙沙星0.4g每12小时1次，或联合左氧氟沙星0.75g每日1次，或联合氨基糖苷类+阿奇霉素，疗程10~14天，非典型病原体感染可延长至14~21天。CAP疗效评估需在初始治疗后48~72小时进行，48小时内症状改善不提示治疗无效，不推荐盲目换药；若72小时后仍无改善，需考虑病原菌耐药、合并病毒感染、真菌或结核感染、非感染性疾病等原因，调整治疗方案。停药指征为体温正常超过24小时、咳嗽咳痰呼吸困难症状明显缓解、炎性指标恢复正常，不需要等待胸部影像学病灶完全吸收，多数肺炎病灶完全吸收需要1~2个月，不必要的延长疗程会显著增加耐药风险。（五）医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）HAP指患者入院48小时后发生的肺炎，VAP指经气管插管/切开机械通气48小时后发生的肺炎，均属于医院获得性急性下呼吸道感染，病原菌耐药率高，治疗难度大。抗菌药物使用核心原则是尽快明确病原菌，分层经验治疗，及时降阶梯，缩短疗程，减少耐药。分层用药方案：1.早发HAP/VAP（发病时间<住院后5天），无多重耐药（MDR）病原菌危险因素：MDR危险因素包括近90天内接受过抗菌药物治疗、住院时间≥5天、所在科室MDR病原菌发生率高、存在免疫抑制、有侵入性操作史等，无危险因素者病原菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）、敏感肠杆菌科细菌，推荐用药为第三代头孢菌素（头孢曲松1g每日1次，或头孢噻肟2g每8小时1次），或阿莫西林克拉维酸1.2g每日3次，或厄他培南1g每日1次，疗程7~8天。2.晚发HAP/VAP，或存在MDR病原菌危险因素：病原菌多为MDR铜绿假单胞菌、MRSA、产ESBL肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌，需要联合覆盖常见MDR病原菌，方案为：抗铜绿活性β内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦4.5g每8小时1次、头孢吡肟2g每12小时1次、美罗培南1g每8小时1次、亚胺培南西司他丁0.5g每6小时1次）联合抗MRSA药物（万古霉素15mg/kg每12小时1次，或利奈唑胺600mg每12小时1次），若为产ESBL肠杆菌科可联合左氧氟沙星，铜绿可联合环丙沙星或氨基糖苷类，鲍曼不动杆菌可联合多黏菌素或替加环素。疗程一般为7~8天，仅对于免疫功能缺陷、铜绿假单胞菌、不动杆菌等顽固病原菌感染，可延长至10~14天，不推荐常规长疗程治疗，研究显示长疗程并未降低病死率，反而增加耐药和二重感染风险。二、特殊人群急性呼吸道感染抗菌药物合理使用（一）儿童人群儿童是急性呼吸道感染的高发人群，也是抗菌药物不合理使用的重灾区，我国基层医疗机构儿童急性呼吸道感染抗菌药物使用率超过60%，远高于30%以内的合理水平。核心原则：①儿童急性上呼吸道感染、急性气管支气管炎90%以上为病毒感染，不推荐常规使用抗菌药物，仅A组溶血性链球菌性咽炎/扁桃体炎必须使用抗菌药物，疗程10天，彻底清除病原菌避免风湿热、肾小球肾炎并发症；②经验性用药优先选择口服，针对儿童常见病原菌，首选阿莫西林或阿莫西林克拉维酸，剂量需充足，细菌性肺炎每日剂量按体重40~50mg/kg计算，耐药肺炎链球菌感染可增加至80~90mg/kg；③禁止使用喹诺酮类药物（18岁以下），该类药物会影响软骨发育；8岁以下儿童禁止使用四环素类药物，可导致牙齿黄染和牙釉质发育不良；氨基糖苷类药物因明确的耳肾毒性，除非耐多药革兰阴性菌感染必须使用，否则不推荐应用，必须使用时需监测血药浓度和听力、肾功能；④儿童CAP疗程一般为7~10天，肺炎支原体肺炎为10~14天，避免过长疗程，不推荐常规使用糖皮质激素联合抗菌药物治疗普通型肺炎，仅用于重症炎症反应综合征患者。（二）老年人群老年急性呼吸道感染患者的特点为基础疾病多、肝肾功能生理性减退、病原菌耐药率高、临床表现不典型，核心原则：①抗菌药物使用需严格把控指征，避免无指征用药，同时因老年患者反应性差，不能因无高热就延迟抗菌药物使用，怀疑细菌感染需尽早用药；②根据肌酐清除率调整抗菌药物剂量，所有经肾脏排泄的药物（青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、氨基糖苷类等）都需要计算肌酐清除率后调整剂量，75岁以上老年患者多数需要减量30%~50%，避免药物蓄积导致中枢神经系统毒性、肾损伤等不良反应；③老年CAP优先选择杀菌性抗菌药物，避免单用抑菌性药物，病情稳定后尽早转为口服序贯治疗，缩短静脉用药时间，减少静脉相关不良反应；④疗程不宜过长，一般体温正常、症状缓解后3~5天即可停药，避免长期用药导致二重感染和耐药。（三）妊娠与哺乳期人群妊娠哺乳期女性用药需兼顾母体治疗需求和胎儿、婴儿安全，核心原则：①优先选择美国FDA妊娠分级B类的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类均为B类，大量临床研究未发现致畸作用，可安全使用；大环内酯类中红霉素、阿奇霉素为B类，相对安全；②喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、氯霉素、万古霉素（大剂量）为D类或高风险C类，有致畸或明确毒性风险，妊娠期间禁用；③用药疗程尽可能缩短，选择最低有效剂量，避免大剂量长疗程用药；④哺乳期使用青霉素类、头孢菌素类、常规剂量大环内酯类均可正常哺乳，不需要停药，仅氯霉素、磺胺类、抗肿瘤类抗菌药物需要暂停哺乳。（四）免疫缺陷人群免疫缺陷人群包括恶性肿瘤放化疗后、实体器官或造血干细胞移植后、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、HIV感染（CD4+T细胞<200个/μl）、原发性免疫缺陷病等，急性呼吸道感染进展快，病死率高，核心原则：①尽早启动经验性广谱抗菌治疗，用药前留取多种标本（痰、血、支气管肺泡灌洗液等）做病原学检测，明确病原菌后及时降阶梯为窄谱敏感抗菌药物；②覆盖常见病原菌和耐药病原菌，根据免疫缺陷程度调整方案，粒细胞缺乏患者需要覆盖铜绿假单胞菌等MDR革兰阴性菌，常规采用联合用药方案；③疗程足够，一般感染控制后还需要巩固治疗3~7天，避免感染复发，同时需要警惕真菌、病毒二重感染，定期监测炎性指标和影像学，及时调整治疗方案。三、急性呼吸道感染抗菌药物合理使用的通用原则与常见误区规避（一）通用原则1.严格把控用药指征：仅明确或高度怀疑细菌、非典型病原体、真菌等致病微生物感染的急性呼吸道感染才使用抗菌药物，普通感冒、病毒性咽炎、多数急性气管支气管炎、单纯病毒性肺炎均不需要使用抗菌药物。辅助判断指标：降钙素原（PCT）<0.25ng/ml不推荐使用抗菌药物，PCT>0.5ng/ml提示细菌感染可使用；CRP<20mg/L不提示细菌感染，CRP>100mg/L高度提示细菌感染，外周血白细胞和中性粒细胞仅作为参考，不能单独作为用药依据，部分病毒感染也可出现白细胞升高，严重细菌感染也可出现白细胞降低。2.序贯治疗原则：能口服给药不选择肌肉注射，能肌肉注射不选择静脉给药，仅中重度感