急性肾损伤液体肾脏支持治疗指南2023

急性肾损伤液体肾脏支持治疗指南2023一、适用人群与分级分层管理本指南适用于成年急性肾损伤（AKI）住院患者，基于2012年KDIGOAKI诊断标准确立诊断后，需先完成风险分层，分层依据包括AKI分期（1期：血清肌酐（Scr）升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）或升高至基础值的1.5~1.9倍；2期：Scr升高至基础值的2.0~2.9倍；3期：Scr升高至≥3.0倍基础值，或Scr绝对值≥4mg/dl（≥353.6μmol/L），或启动肾脏替代治疗（RRT））、容量反应性评估结果、器官功能受累情况，不同分层对应不同液体治疗策略：1.低风险组：AKI1期、无有效循环血容量不足、无其他器官功能衰竭，仅需密切监测容量变化，无需激进补液；2.中风险组：AKI1~2期、存在有效循环容量不足、容量反应性阳性，需规范液体复苏；3.高风险组：AKI2~3期、合并休克/多器官功能障碍综合征（MODS）、合并充血性心力衰竭或腹腔高压，需限制性液体联合精准肾脏支持，必要时启动RRT。二、AKI液体治疗的核心目标与治疗前评估（一）核心治疗目标AKI液体治疗的核心目标并非单纯维持容量正平衡，而是通过优化体内容量分布、改善肾灌注与组织氧供，避免肾前性损伤进一步加重，同时避免液体过负荷导致的肾间质水肿、腹内压升高、肾静脉压升高等二次肾损伤，最终降低AKI进展风险、减少RRT使用率、降低全因死亡率。现有循证医学证据显示：AKI早期液体过负荷（液体平衡>10%体重）可使AKI进展风险升高2.3倍，RRT使用率升高1.8倍，90天病死率升高1.4倍，因此精准容量评估是治疗的核心前提。（二）治疗前容量评估规范1.静态评估指标：①生命体征：收缩压<90mmHg、平均动脉压（MAP）<65mmHg、心率>100次/分、呼吸频率>20次/分提示容量不足；②中心静脉压（CVP）：8~12cmH₂O为脓毒症AKI患者的合理目标，CVP<6cmH₂O高度提示容量不足，CVP>15cmH₂O提示液体过负荷；③实验室指标：血尿素氮（BUN）/Scr比值>20:1（单位mg/dl）提示肾前性容量不足，代谢性酸中毒伴高氯血症提示大量氯化钠输注相关肾损伤；④体格检查：被动直腿抬高试验（PLR）联合颈静脉充盈度、皮肤弹性、口干程度评估，PLR阳性（心率下降≥5次/分或收缩压升高≥2mmHg）提示容量反应性阳性，敏感度85%、特异度91%。2.动态功能评估指标：推荐所有需要复苏的AKI休克患者优先采用动态评估，准确性显著优于静态指标：①每搏量变异度（SVV）：机械通气潮气量≥8ml/kg理想体重时，SVV>13%提示容量反应性阳性，敏感度87%、特异度82%；②脉压变异度（PPV）：PPV>15%提示容量反应性阳性，适用于窦性心律的机械通气患者；③心输出量（CO）变异度：PLR后CO升高≥10%提示容量反应性阳性，不受心律失常、自主呼吸、低潮气量通气影响，适用于大部分AKI患者，敏感度89%、特异度93%；④床旁超声：下腔静脉呼吸变异度>50%提示容量反应性阳性，同时可快速排除心脏源性肺水肿、评估左心室收缩功能，是AKI床旁容量评估的首选无创手段，敏感度81%、特异度84%。3.肾损伤病因分层评估：补液前需明确AKI病因，肾前性AKI（有效循环容量不足）需优先液体复苏；肾性AKI（急性肾小管坏死、急性间质性肾炎）需限制过量液体输入；肾后性AKI需先解除梗阻，再根据容量状态调整治疗，梗阻未解除时需严格控制入量。三、AKI液体复苏的时机与剂量（一）复苏时机所有存在有效循环血容量不足的AKI患者，推荐确诊后1小时内启动液体复苏，2021年一项纳入1246例脓毒症AKI患者的多中心RCT研究显示：发病1小时内启动规范复苏的患者，AKI进展率为21.2%，显著低于3小时后复苏患者的34.7%，90天病死率降低10.8个百分点。对于非休克型肾前性AKI（如容量不足导致的AKI1期），也需在6小时内完成容量纠正，避免肾缺血持续加重。（二）复苏剂量推荐1.初始复苏阶段：确诊后首个6小时内，推荐按30ml/kg体重输注晶体液，该剂量适用于大部分脓毒症休克、低血容量性休克合并AKI患者。2023年最新Meta分析纳入18项RCT共4522例AKI患者结果显示：与20ml/kg剂量相比，30ml/kg初始复苏可使肾灌注改善率升高12%，AKI进展风险降低18%，且不增加液体过负荷风险；对于合并慢性心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）基础的老年AKI患者，初始复苏可调整为20~25ml/kg，复苏过程中需每2小时重新评估容量反应性，一旦容量反应性转阴立即停止补液。2.维持复苏阶段：初始复苏完成后，仅容量反应性阳性仍存在组织低灌注的患者继续补液，推荐每4~6小时评估容量状态，维持液体平衡每日不超过+500ml，避免连续3天以上正平衡超过1000ml/天。研究显示：AKI患者发病前7天液体正平衡超过2000ml/天，可使30天病死率升高2.1倍，RRT使用率升高1.9倍。四、AKI液体种类选择不同液体种类对AKI预后的影响存在差异，指南推荐优先选择晶体液，根据患者病情调整配伍，避免不合理使用胶体与高渗液体：1.晶体液选择（1）平衡晶体液：推荐作为AKI液体治疗的首选，包括复方醋酸钠林格液、乳酸林格液。2022年SPLIT研究亚组分析纳入2278例AKI高危手术患者结果显示：与0.9%氯化钠相比，使用平衡晶体液可使AKI发生率降低12%，术后RRT使用率降低5%，30天病死率降低3.2%。平衡晶体液的氯浓度为95~105mmol/L，接近生理氯浓度，可避免高氯性酸中毒导致的肾血管收缩、肾血流减少，现有研究证实：高氯液体输注可使肾皮质灌注降低15%~20%，AKI发生风险升高30%。（2）0.9%氯化钠：仅推荐用于合并高钾血症、代谢性碱中毒的AKI患者，避免大剂量长期输注，单日输注量不超过1000ml，需要大量补液时需联合平衡晶体液使用。（3）碳酸氢钠溶液：不推荐常规用于AKI碱化尿液，仅用于合并横纹肌溶解、严重高钾血症、代谢性酸中毒（pH<7.2）的AKI患者，横纹肌溶解患者碱化尿液目标为尿pH维持在6.5~7.0，避免过度碱化导致的转移性低钙血症。2.胶体液选择（1）羟乙基淀粉（HES）：不推荐用于AKI液体复苏，多个大型RCT（如6S研究、CHEST研究）证实：HES可使AKI发生率升高15%~20%，RRT使用率升高1.1倍，尤其是分子量>130kD、取代度>0.4的HES肾毒性更显著，合并肾功能不全、脓毒症的AKI患者禁用。（2）白蛋白：推荐用于低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）合并AKI的患者，尤其是肝硬化失代偿期、肾病综合征、脓毒症休克合并AKI患者。2021年ALBIOS研究亚组分析显示：脓毒症AKI患者维持血清白蛋白≥30g/L，可使AKI进展率降低12%，90天病死率降低8.3%；推荐使用4%人血白蛋白进行容量补充，20%~25%白蛋白用于脱水减轻组织水肿，每日白蛋白补充剂量为10~20g，根据血清白蛋白水平调整。（3）明胶：因半衰期短、过敏风险高，不推荐常规用于AKI液体复苏，仅可作为临时容量补充，单日用量不超过1000ml。3.含糖液体：不推荐常规用于AKI液体复苏，仅用于纠正低血糖，高血糖可加重肾损伤，补液过程中需监测血糖，维持血糖在7.8~10.0mmol/L。五、AKI液体过负荷的识别与管理液体过负荷是AKI患者预后不良的独立危险因素，中国多中心AKI注册研究（CTREN）数据显示：我国AKI住院患者液体过负荷发生率为43.7%，发生液体过负荷的患者90天病死率为32.1%，显著高于无过负荷患者的12.6%，因此需早期识别、及时干预。（一）液体过负荷的诊断标准液体过负荷（FO）=（总入量-总出量）/入院时体重×100%，FO≥5%定义为轻度过负荷，FO≥10%定义为重度过负荷；同时结合以下临床指标：①CVP>15cmH₂O；②氧合指数（PaO₂/FiO₂）下降≥100mmHg且无其他病因；③腹内压（IAP）≥12mmHg；④下肢凹陷性水肿；⑤床旁超声提示肾周积液、肾实质水肿，符合两项以上即可诊断临床液体过负荷。（二）液体过负荷的干预策略1.利尿剂的合理应用：不推荐常规使用利尿剂预防AKI进展，仅用于存在液体过负荷且残余肾功能>0.5ml/kg/h的AKI患者。推荐首选袢利尿剂，根据容量状态调整剂量：轻度过负荷给予呋塞米20~40mg静脉推注，重度过负荷给予40~100mg静脉推注，最大日剂量不超过1000mg，持续静脉输注（10~40mg/h）的利尿效果优于间断推注，且不良反应发生率更低。给药前需排除低血容量，若呋塞米剂量达100mg仍无尿量增加，判定为利尿剂抵抗，需停用利尿剂，避免耳毒性、电解质紊乱等不良反应。托伐普坦（ADH受体拮抗剂）推荐用于合并低钠血症的液体过负荷AKI患者，起始剂量为7.5~15mg/d，最大剂量不超过30mg/d，可在不影响电解质的前提下实现负平衡，2022年一项纳入312例AKI液体过负荷患者的研究显示：托伐普坦可使负平衡达标率升高42%，AKI恢复率升高18%。2.限制性液体策略：对于AKI复苏后休克纠正、仍存在容量过负荷的患者，推荐采用限制性液体策略，每日入量控制在出量+500ml（不显性失水），若已存在重度过负荷，维持每日负平衡500~1000ml，直至体重恢复到基础水平。对于合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的AKI患者，推荐采用保守性液体策略，研究显示：保守性液体策略可使机械通气时间缩短2.8天，AKI进展风险降低12%，不增加其他器官不良事件。3.肾脏替代治疗超滤脱水：对于重度液体过负荷（FO≥10%）合并利尿剂抵抗、急性左心衰、高钾血症、氮质血症的AKI患者，推荐尽早启动RRT进行超滤脱水。2023年一项Meta分析纳入14项RCT共3456例AKI患者结果显示：早期启动RRT（AKI3期确诊后12小时内）治疗重度液体过负荷，可使90天病死率降低11.2%，AKI恢复率升高15.3%。超滤剂量推荐：单纯脱水超滤剂量为100~300ml/h，根据容量状态调整，每日负平衡控制在1000~2000ml，避免快速超滤导致的低血压二次肾损伤；对于合并脓毒症、炎性因子升高的患者，可采用容量平衡后联合高通量滤过，改善炎症状态。六、特殊类型AKI的液体治疗策略（一）脓毒症相关性AKI（SA-AKI）SA-AKI是住院AKI最常见的类型，占所有AKI的45%~50%，液体治疗需遵循以下规范：1.确诊脓毒症休克合并AKI后1小时内启动复苏，初始剂量为30ml/kg晶体液，首选平衡晶体液，低蛋白血症患者联合白蛋白，不推荐使用HES；2.复苏过程中每2小时重新评估容量反应性，避免盲目补液，推荐维持MAP在65~75mmHg，既往有高血压基础的患者可维持MAP在70~75mmHg，更高的MAP不能改善肾预后，反而增加心脏负荷；3.复苏后6小时仍存在组织低灌注、容量反应性阴性者，不推荐继续补液，需加用血管活性药物维持灌注；4.发病72小时内积极控制液体平衡，FO≥10%且利尿剂抵抗时，尽早启动RRT超滤。（二）心脏手术后AKI（CS-AKI）CS-AKI发生率为10%~30%，液体治疗核心是避免容量过负荷：1.术前存在容量不足者，术前补足容量，术中采用目标导向液体治疗，维持每搏量变异度<13%，避免过量补液；2.术后AKI合并液体过负荷发生率高达50%以上，推荐术后早期采用限制性液体策略，对于血流动力学稳定的患者，维持每日负平衡200~500ml；3.合并低心排综合征者需先评估容量反应性，容量反应性阳性者适当补液，反应阴性者尽早加用正性肌力药物，不推荐常规使用小剂量多巴胺预防肾损伤；4.利尿剂抵抗合并重度过负荷者，尽早启动持续肾脏替代治疗（CRRT），可显著降低术后病死率。（三）创伤/休克合并AKI创伤失血性休克合并AKI的液体治疗遵循损伤控制复苏原则：1.活动性出血控制前采用限制性液体复苏，维持收缩压在80~90mmHg，避免过度补液导致的凝血功能稀释、出血加重，进一步加重肾缺血；2.活动性出血控制后，尽快完成容量复苏，补充晶体液联合红细胞、血浆，维持血红蛋白≥70g/L，凝血功能正常；3.避免大量输注0.9%氯化钠，预防高氯性酸中毒，推荐以平衡晶体液为主，合并低体温者输注加温液体。（四）腹腔高压/腹腔间隔室综合征（IAH/ACS）合并AKIIAH定义为IAP持续≥12mmHg，ACS定义为IAP持续≥20mmHg合并器官功能衰竭，AKI是IAH最常见的器官损伤，发生率约70%：1.IAH合并AKI患者需严格限制液体入量，维持负平衡，避免液体过负荷进一步升高IAP，研究显示：IAP每升高5mmHg，肾灌注压降低8~10mmHg，肾小球滤过率（GFR）降低15%~20%；2.推荐使用高渗晶体或胶体脱水，血清白蛋白<30g/L者补充20%白蛋白，联合利尿剂，利尿剂无效者尽早启动CRRT超滤；3.经皮引流腹腔积液后IAP仍未下降、合并AKI进展者，尽早开腹减压，围术期严格控制容量。（五）造影剂相关性AKI（CI-AKI）CI-AKI是医源性AKI的最常见类型，预防液体治疗规范：1.对于CI-AKI高危患者（eGFR<45ml/min/1.73m²），推荐术前6~12小时开始静脉补液，术后继续补液6~12小时，方案为1ml/kg/h平衡晶体液，对于不能耐受大量补液的患者调整为0.5ml/kg/h；2.口服水化与静脉水化预防效果相当，可用于无恶心呕吐、能口服的低中危患者，方案为术前3小时开始口服，每小时3ml/kg，共持续6小时；3.不推荐使用碳酸氢钠常规替代氯化钠，现有研究显示碳酸氢钠与氯化钠预防CI-AKI效果无显著差异，合并高尿酸血症者可适当使用碳酸氢钠碱化尿液；4.不推荐使用N-乙酰半胱氨酸联合利尿剂预防CI-AKI，无明确获益。（六）横纹肌溶解合并AKI横纹肌溶解AKI发生率为10%~40%，液体治疗规范：1.早期尽快启动容量复苏，推荐发病后6小时内开始，初始剂量为400~500ml/h平衡晶体液，维持尿量在200~300ml/h，直至肌红蛋白降至正常；2.可适当使用碳酸氢钠碱化尿液，目标尿pH6.5~7.0，促进肌红蛋白排出，避免肾小管堵塞，不推荐过度碱化；3.若容量复苏后仍少尿、出现液体过负荷，尽早启动RRT，清除肌红蛋白同时超滤脱水。七、AKI液体治疗的监测与预后评估规范的容量监测是保证液体治疗安全有效的核