DRG-DIP支付改革实施专项培训

专项培训DRG/DIP支付改革实施专项培训政策·分组·实操·运营培训时间2026年培训导览01改革全景从按项目付费到按病种付费的必然转向02版本跃迁3.0版分组方案的核心变化与落地时间表03实操落地病案首页填写规范与医保结算要点04运营应对医院精细化管理与成本管控路径05能力跃升培训体系构建与医务人员能力提升CHAPTER改革全景从按项目付费到按病种付费医保支付方式改革已实现四个全覆盖，步入深化新阶段01付费逻辑的根本转变医保不再为"每一项服务"买单，而是为"一次规范诊疗"打包付费付费方式的转变，是改革一切的起点按项目付费（旧）旧机制逐项计费检查、开药、住院逐项计费收入驱动医院收入与项目数量正相关激励多开客观上激励多开检查、多用耗材按病种付费（新）新机制分组支付同类病例归入一组，医保按组确定支付标准结余留用结余留用、超支分担责任下沉把成本管控责任交还给医院改革十年推进路线2019启动DRG付费国家试点30个城市先行首个DRG国家试点启动2020启动DIP付费国家试点71个城市跟进DIP试点扩大覆盖面2021发布三年行动计划明确2025年底全覆盖目标行动计划锚定推进节奏2024发布2.0版分组方案三年行动计划收官首个版本迭代落地2025出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》改革步入规范化阶段管理办法规程确立2026发布3.0版分组方案向纵深推进第二轮版本迭代落地全国改革成效显现2025年按病种付费人次已占医保出院总人次的91.8%，改革进入全面提质增效阶段。医保支付方式改革进入全面提质增效阶段“改革成效初步显现，但更深层的挑战在于医院如何在新规则下保持医疗质量与运营效益的平衡。”覆盖率2项统筹地区全覆盖按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖占比突破九成出院人次占比突破九成患者负担3项职工医保次均住院费下降较上一年下降

4.73%居民医保次均住院费下降较上一年下降

0.94%28省自负费用下降28个省份住院患者自负费用绝对额下降费用结构3项药耗占比约

37.49%住院费用中药耗占比约

37.49%，同比下降

0.52

个百分点22省结构性优化22个省份呈现

药耗占比降、医疗服务占比升DRG与DIP机制对比DRG与DIP是中国按病种付费的两种主要形式，医院必须同时理解两者的运作逻辑。对比维度DRGDIP全称疾病诊断相关分组付费按病种分值付费分组依据诊断+合并症+治疗方式多维主要诊断+主要操作穷举聚类支付标准病组权重×费率病种分值×点值适用机构信息化程度高的三级医院适用范围广，基层可实施本土化程度国际通用方案中国独创融合趋势多地采用双轨制运行，根据医院特点选择主推方式共同底层病案首页编码准确性是两种方式共同的技术基础CHAPTER版本跃迁分组做加法，合并症做减法3.0版分组方案重塑支付逻辑，机遇与挑战并存023.0版发布与落地节奏国家医保局正式发布DRG/DIP3.0版分组方案，三次重大迭代后精细化程度显著提升医保发〔2026〕22号3.0继1.0版、2.0版后的第三次重大迭代3.5万条意见10亿份结算数据本次调整历时一年收集意见

3.5万条·分析结算数据

10亿份·分组精细化程度显著提升距离切换准备完成仅剩不到四个月，医院需立即启动病案编码、信息系统与培训方案的全面适配。方案发布2026年9月2日3.0版分组方案正式发布医保发〔2026〕22号继2019年1.0版、2024年2.0版后第三次重大迭代切换准备2026年12月31日前全面完成切换准备病案编码·信息系统·培训方案医院需在年底前完成全部适配工作正式落地应用2027年3月底前新分组方案正式落地应用全量接入实际结算流程首个结算周期全面启用3.0版方案分组体系大幅细化大组平均获益空间被压缩492ADRG核心分组较2.0版

+83825DRG细分组较2.0版

+191康复+4组疼痛+2组介入+33组编码质量直接决定入组结果合并症清单大幅收紧多填诊断抬权重空间几乎被关闭MCC严重合并症1581条目缩减64.7%CC一般合并症6337条目缩减20.9%从多填转向填对剔除对资源消耗影响小的轻症或无关慢性病，让分组更聚焦高资源消耗的主要疾病无效合并症不再带来权重收益，编码重心从「多填」转向「填对」操作空间关闭聚焦主要疾病MCC与CC清单条目数对比（2.0版vs3.0版）基层病种首设158个国家层面首次以支付杠杆引导常见病下沉基层——同一统筹区内，不同等级医疗机构对同一病种执行相同支付标准基层病种结构病种构成158个DRG31

个+DIP127

个主要覆盖常见病、多发病高血压、糖尿病、冠心病、阑尾切除术等政策意图分级诊疗以支付杠杆引导常见病、多发病患者回流基层，促进分级诊疗特殊群体与创新技术的支付倾斜3.0版在精细化分组的同时，明确对特殊群体与创新技术给予倾斜支持，体现

价值付费

导向。支付倾斜—特殊群体单列分组，创新技术单设支付预期政策信号精准支付·价值付费“结算不是“一刀切控费”，而是用更精准的支付刻度引导医院聚焦临床需求、合理使用新技术。”一老一小单独细分针对小于

6岁

和大于等于

70岁

的病例单独分组，两类群体约占全部DRG组的

十分之一，回应重点人群健康需求。生育支持再加强无痛分娩获得

3个独立支付分组，支持生育友好型社会建设。机器人手术单列成组针对高耗材、高难度的机器人辅助手术单独设立分组，为技术创新提供清晰、正向的支付预期。CHAPTER实操落地清单源于首页，有别于首页病案首页质量直接决定入组结果与医保支付额度03清单与首页的边界清单不同于首页，但清单来源于首页——这是理解病案填报逻辑的第一课共同要求临床医生与编码员必须同时掌握

两套口径

，在合规前提下兼顾医疗安全与支付效率。病案首页主管部门卫健委核心用途医疗管理统计主诊侧重点健康危害最大结算清单主管部门医保局核心用途医保结算依据主诊侧重点资源消耗最多主要诊断选择原则常见纠偏临终状态不可作主诊，疑似诊断禁止带问号，并发症不可倒置DRG/DIP医院可在合规前提下侧重资源消耗维度选择主诊主要诊断选择遵循三最原则：对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长1肿瘤患者主诊选择化疗主诊选恶性肿瘤化疗手术主诊选原发灶，放化疗单独列主诊2其他特殊场景规范产科主诊选并发症，无并发症填妊娠周数+胎次多部位损伤按危害排序，颅脑损伤优先于四肢骨折入院病情与切口分级入院病情与切口愈合分类是病案首页最易出错的两类信息，直接关联入组准确性与质量评价入院病情代码入院病情代码含义典型场景1

有入院时已明确诊断术前已钼靶确诊乳腺癌2

临床未确定入院时可疑诊断乳腺肿物待病理3

情况不明窗口期或潜伏期乙肝窗口期4

无住院期间新发生围术期心肌梗死切口分类切口分类内涵0

类经自然腔道手术，无体表切口Ⅰ

类无菌切口Ⅱ

类沾染切口Ⅲ

类感染切口切口愈合等级需按“切口类别/愈合等级”双要素填写，糖尿病患者需补充渗液葡萄糖浓度等修正指标手术操作与外部原因填写手术操作信息的准确填写，直接影响分组与支付结果。编码工具规范要求疾病诊断编码ICD-10手术操作编码ICD-9-CM-3国标3.0版诊断修改须经临床医师同意，编码员不可擅自更改编码质量不仅关乎支付，更关乎等级评审中的医疗质量指标，需从源头规范。病案首页常见错误纠偏建议科室每月自查，利用质控系统筛查数据，将病案首页质量纳入常态化管理。多数入组偏差源于习惯性填写错误，而非技术能力不足，可以通过规范训练纠正。基本信息·联系信息漏填或错填，年龄格式不规范·需按

Y/M/D

格式标注，新生儿体重精确到

10克诊断信息·临终点状态作主诊、疑似诊断带"？"、并发症顺序倒置·需严格按三最原则重新排序手术信息·主手术与主诊错配、切口愈合等级漏填·需建立主诊与主手术对应核查机制损伤信息·笼统填"外伤"而非具体致伤原因·需追溯真实外部原因编码信息·临床与编码人员缺乏协同，错编漏编·需建立临床与编码协同工作机制CHAPTER运营应对从经验管理到数据驱动效率提升不能以质量为代价，运营必须坚守质量底线04管理逻辑的根本重塑三个必须完成的转变旧逻辑传统获利方式靠延长住院日获取收益服务项目靠增加服务项目获取收益新逻辑约束分组精细分组精细化约束之下，不合理延长住院日直接导致病组亏损支付精准支付精准化约束之下，无效服务项目直接导致病组亏损DRG/DIP3.0版推动医院从规模扩张的传统模式，转向内涵式提质增效。1住院周期把住院日压缩到合理区间提升床位与资金周转效率2诊疗行为以临床路径为基础规范检查用药剔除无效医疗服务3资源配置重点发展权重高、成本可控的优势专科与疑难病种VS编码偏差的代价与对策191个新增细分组3.0版版本升级带来近三分之二MCC清单缩减过去的编码经验大半失效2000-5000元单病种支付差异编码偏差可直接导致编码能力升级·一智能编码辅助自动校验诊断和手术编码，发现漏编错编，推荐更优入组方案编码能力升级·二入组管理前移从入院到出院持续跟踪，补充诊断或新增手术后自动重新测算分组与支付标准编码能力升级·三出院前合规核查在病历书写、医嘱开立环节实时提醒风险，出院前自动核查编码和入组从"凭经验填"转向"靠系统校验"，是3.0版时代编码管理的必然选择。成本管控实施路径建台账成本核算基础各临床科室建立病种成本核算台账，聚焦高值耗材、药品使用等关键环节，严控不合理费用支出。抓入组编码精确管理医保科联合质控科加强病案编码培训，提升诊断填写精准度，从源头减少入组偏差。控低标入院标准把关严格执行入院病例分级审核，对疑似低标准入院病例落实科主任复核，严把收治关口。建监测数据督导闭环按月开展运行数据通报，对低标入院、超支率偏高科室开展专项督导，确保问题整改闭环。精细化管理的标杆实践按病种付费正推动医院从"经验管理"向"数据驱动"转变，标杆医院的实践印证了精细化管理带来的双重收益。精细化管理带来诊疗能力与运营效益的双重收益改革前后CMI对比9.73%重庆次均费用降幅15.57%重庆患者自付费用降幅重庆全市实际付费规模1663家机构99.8%结算清单入组率15.57%患者自付费用下降CMI提升印证以疑难危重症为发力点三级医院聚焦诊疗能力提升从"兜得住"向"治得好"跃升实现诊疗能力的根本性提升CHAPTER能力跃升从被动应对到主动赋能掌握规则、规范行为、提升能力，实现医院高质量发展05培训体系的责任架构医院需成立培训工作领导小组，由院长任组长、分管副院长任副组长，医保办、医务科、信息科、财务科等职能部门负责人为成员。师资选拔院内具有实践经验的骨干担任讲师，定期外派学习，必要时邀请医保部门专家与政策制定者专题讲座。目标让各岗位人员既懂政策、又懂操作，形成全院统一的

DRG/DIP

能力底座。部门培训职责医保办政策解读、结算流程培训、最新政策传达医务科病例书写规范、诊疗行为规范、分组规则理解信息科数据采集上传系统培训、确保数据准确及时财务科医保费用核算、成本控制讲解培训设计的四个原则培训效果的关键在于分岗位、分层次、有针对性，而非一刀切的通识宣讲。培训效果的关键在于分岗位、分层次、有针对性培训的核心目标是建立临床与编码的协作机制，让拟入组判断前移至诊疗环节。系统性全流程覆盖覆盖政策解读、数据采集、分组分析、医保结算全流程，形成完整培训体系。针对性分岗位分层管理者学运营决策、临床医生学病案填写、编码员学编码规则、结算人员学流程操作。实用性实操演练以真实病例为素材，通过模拟填写、实操演练强化操作技能。持续性动态迭代政策每两年迭代一次，培训必须动态更新，及时传递最新规则变化。全员必知的七个知识点医院全员必须掌握七个关键知识点，才能让DRG/DIP真正在医院落地。医院全员必须掌握七个关键知识点，才能让

DRG/DIP

真正落地。01懂政策掌握国家

DRG/DIP政策设计

与制度安排的核心内容02懂政策理解DRG/DIP与医疗质量、专科能力、学科建设的具体利害关系03会操作熟悉医保经