安宁疗护科癌痛规范化安宁治疗培训课件

安宁疗护科癌痛规范化安宁治疗培训以规范守护生命尊严依据《安宁疗护实践指南（2025年版）》及2026版NCCN成人癌痛指南培训时间：2026年9月课程导览01政策与理念安宁疗护国标与癌痛管理新共识02评估先行疼痛量化工具与全面评估规范03阶梯用药WHO三阶梯镇痛原则与用药规范04阿片管理剂量滴定、维持治疗与不良反应处理05护理实践症状控制与舒适照护的护理要点01政策与理念规范是安宁疗护的基石从国标到指南，理解癌痛规范化管理的政策脉络新版国标重塑安宁疗护规范是安宁疗护的基石，国标更新为临床实践提供新依据新版国标正式替代2017年试行版2025年8月26日发布国家卫健委发布《安宁疗护实践指南（2025年版）》替代正式替代2017年试行版同步发布行业标准《老年安宁疗护病区设置标准》（WS/T844-2024）实施已于2025年2月1日实施症状控制疼痛及其他症状的规范化管理舒适照护以终末期患者和家属为中心，多学科协作模式心理支持心理精神及社会支持，同步修订人文关怀内容安宁疗护核心服务理念安宁疗护是为疾病终末期患者提供的身体、心理、精神、社会全方位支持与照护“放弃的是无意义抢救，永不放弃的是舒适照护与人文关怀”不加速、不拖延死亡，让生命自然、安详、有尊严落幕服务理念以人为本、生命尊严至上症状控制优先、舒适照护为主身心社灵四位一体服务对象晚期恶性肿瘤、终末期心衰肾衰肝衰、晚期神经系统疾病、多器官功能衰竭等终末期患者核心禁忌不实施无益过度创伤性抢救不启用无意义生命支持设备延长濒死过程严禁加速死亡、严禁消极放任护理2026版NCCN指南三大跃迁跃迁一：给药途径放开给药途径从「口服优先」调整为「口服是最常用给药途径」，静脉、皮下、透皮贴剂、黏膜贴片均可用于癌痛治疗。跃迁二：评估维度升级评估维度不再局限于疼痛评分，要求对疼痛性质、部位、持续时间、用药史、缓解程度、病因进行全面评估。跃迁三：疼痛危象入急症急症管理首次将无法控制的重度疼痛纳入内科急症管理范畴，按危急值原则处理。MDT多学科协作新格局2026版上海专家共识同步倡导多学科协作及多模式综合治疗2026版NCCN指南首次将放疗科纳入癌痛诊疗MDT团队癌痛治疗不单是某一科室的任务，需要多学科共同参与癌痛MDT团队构成5科肿瘤科疼痛科安宁疗护科心理科放疗科新增安宁疗护MDT团队构成6类护士疼痛管理师社工营养师药师、志愿者及家属癌痛治疗不足的现状警示国家卫健委癌痛全程管理精准能力提升项目已培训全国约

600家

二级医院70%-90%晚期肿瘤患者经历中重度疼痛90%以上癌痛患者经规范三阶梯方案可有效缓解认知不足医务人员医务人员对癌痛认知不足药物恐惧患者家属患者家属对阿片类药物恐惧可及受限药物获取阿片类药物可及性受限规范化培训，是缩小指南与临床实践之间差距的关键抓手全程管理理念的提出《癌症疼痛诊疗上海专家共识（2026年版）》发布于中国癌症杂志2026年第36卷第5期全程管理意味着从筛查、评估、滴定、维持到随访的闭环，而非单一用药行为癌痛规范化全程管理核心引入癌痛规范化全程管理理念强调早期筛查、动态评估，鼓励数字化评估工具辅助诊疗系统更新药物治疗进展，优化阿片类规范化使用及不良反应管理新增特殊人群阿片类合理应用及特殊类型癌痛管理策略02癌痛评估规范无评估，不镇痛掌握量化工具，让每一次用药都有据可依NRS数字评分法细则数字分级法（NRS）用

0-10分

量化疼痛强度，是临床最常用的癌痛评估工具。疼痛程度NRS评分典型表现无痛0分无任何疼痛感知轻度1-3分可忍受，基本不影响睡眠和日常活动中度4-6分疼痛明显，难以忍受，睡眠受干扰重度7-10分无法入睡，可伴被动体位、出汗、心慌快速判断线索：能睡着多为轻度，疼醒多为中度，整夜无法入睡属于重度多元化评估工具适配工具没有优劣，适配患者状态才是第一原则01量表一面部表情疼痛量表（FPS-R）6种面部表情对应疼痛程度适用于老年人、儿童、认知障碍或语言交流困难患者02量表二主诉疼痛分级法（VRS）以“轻度、中度、重度”语言描述划分适用于文化程度较低或无法理解数字的患者03量表三简明疼痛评估量表（BPI）涵盖疼痛部位、程度、影响等多维度用于全面评估癌痛对日常活动的干扰04补充适配特殊人群适用于意识障碍或无法自我报告者使用行为疼痛评估工具（BPS）或老年人疼痛评估工具（PAINAD）全面评估的六大维度2026版NCCN指南要求疼痛评估从单一评分升级为全面评估疼痛程度NRS量化评分，区分静息痛、爆发痛、活动痛疼痛部位一处还是多处？固定还是游走？疼痛性质胀痛酸痛提示躯体痛；烧灼电击样麻木提示神经病理性疼痛；绞痛痉挛多与内脏相关持续时间发作诱因、频率、每次持续时长用药情况现用药方案、剂量、缓解程度及不良反应疼痛病因肿瘤侵犯、治疗相关、炎症介导等机制分析超越单一评分，全面评估是规范镇痛的第一步动态评估与评估时机疼痛是动态变化的，评估也必须是动态连续的建立动态评估机制：入院初评、每日复评、病情变化随时评入院初评3项触发条件患者入院操作要点全面评估基线记录评估时间·评估者·状态用药前后3项触发条件给药前后操作要点对比疼痛评分变化，判断镇痛效果记录评估时间·评估者·状态爆发痛时3项触发条件爆发痛发作操作要点简化流程快速评估后及时足量给药记录评估时间·评估者·状态治疗调整后3项触发条件每次化疗或治疗调整后操作要点重新评估疼痛变化记录评估时间·评估者·状态爆发痛识别与评估区分基础疼痛与爆发痛是评估的关键，两者管理策略不同三项评估维度——发作特征、疼痛程度、伴随症状，全面识别爆发痛发作特征评估记录爆发痛的诱因、频率、持续时长疼痛程度评估采用NRS快速评估，不少晚期癌痛患者爆发痛评分可达7分及以上伴随症状评估关注恶心呕吐、大汗、心慌等自主神经反应爆发痛需立即处置，不应等待常规给药时间03三阶梯用药规范疼痛有多重，用药有多强按阶梯选药，逐级调整，规范镇痛三阶梯镇痛方案总览核心原则：疼痛有多重，就用多强的药阶梯适用疼痛用药类别代表药物第一阶梯轻度（1-3分）非阿片类±辅助药对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布第二阶梯中度（4-6分）弱阿片类±非阿片类可待因、曲马多第三阶梯重度（7-10分）强阿片类±非阿片类吗啡、羟考酮、芬太尼天花板效应：第一、二阶梯药物存在

天花板效应，第三阶梯强阿片类

无天花板效应。第一二阶梯用药要点Ⅰ第一阶梯——轻度疼痛非甾体抗炎药+对乙酰氨基酚为主可辅以辅助镇痛药常用扑热息痛、布洛芬、塞来昔布、双氯芬酸盐等存在天花板效应超过最大有效剂量后镇痛效果不再增强，反而增加不良反应Ⅱ第二阶梯——中度疼痛在第一阶梯基础上加用弱阿片类药物常用可待因、曲马多存在天花板效应为向第三阶梯过渡提供缓冲第三阶梯与杜冷丁禁忌第三阶梯：强阿片类药物规范应用代表药物与剂型吗啡，含吗啡片、美菲康、美施康定无天花板效应可通过剂量滴定实现有效镇痛成瘾误区长期使用吗啡的癌痛患者成瘾风险极低杜冷丁禁忌代谢产物去甲哌替啶具中枢神经毒性，易引发抽搐，不推荐用于慢性癌痛管理杜冷丁不是癌痛的选择，规范使用强阿片类才是正道用药五原则之给药途径与时机原则一：口服给药口服是最常用给药途径，方便、安全、经济2026版NCCN指南已将其从"优先原则"调整为"最常用途径"无法口服时可选择透皮贴剂、栓剂、皮下注射、静脉给药等无创或低创途径原则二：按时给药按固定间隔规律给药，维持稳定血药浓度下一次给药应在前次药效消退前进行，实现持续镇痛出现爆发痛时可按需额外给药，但不替代按时给药原则用药五原则之阶梯与个体化按阶梯给药根据疼痛评估强度选择对应阶梯药物三阶梯对应轻度用非阿片类，中度用弱阿片类，重度用强阿片类淡化第二阶梯现代临床实践倾向"淡化第二阶梯"，中度疼痛可直接使用小剂量强阿片类个体化给药阿片类没有"标准剂量"，存在明显个体差异；从小剂量逐步滴定，以"疼痛缓解且副作用可耐受"为最佳剂量；每位患者最佳剂量均个性化，不可照搬他人方案合适的剂量，是疼痛缓解与副作用耐受之间的平衡点用药五原则之细节监护规范用药不仅是选对药，更是全程盯着效果与风险原则五：注意具体细节5项密切观察与及时干预密切观察疼痛缓解情况及机体反应，及时采取措施减少不良反应关注药物相互作用关注联合用药时的药物相互作用动态记录全程数据动态记录用药时间、药效持续时间及不良反应加强用药指导加强对患者的用药指导，提高依从性警惕少见严重反应对少见严重不良反应要及时发现、及时处理04阿片全程管理滴定找剂量，管理防风险阿片类药物是癌痛治疗的基石，全程管理是关键剂量滴定的核心概念剂量滴定：从低剂量起步，根据疼痛缓解情况逐步调整，直到找到既能控制疼痛、副作用又能耐受的剂量适用情形初次使用阿片类需要增加剂量进行药物轮替时理想滴定药物特点起效迅速半衰期短不易过量常用滴定药物吗啡羟考酮氢吗啡酮他喷他多合并严重肝肾功能不全、呼吸功能不全者需谨慎滴定速释阿片滴定流程滴定模式选择2项速释制剂滴定盐酸吗啡片、盐酸羟考酮片、氢吗啡酮片、氢可酮片，四选一缓释背景用药联合即释片口服即释阿片为最常用滴定方式滴定调整与特殊情况3项剂量下调不可控不良反应且疼痛强度

<4分时，滴定剂量下调

10%–25%

并重新评估静脉或皮下给药重度癌痛需快速缓解者，可采用该途径滴定PCA滴定重度癌痛可选用，小剂量起始、动态调整参数给药方式要点2项速释制剂滴定四种速释片剂，四选一起始滴定缓释背景用药联合即释片口服即释阿片为最常用滴定方式维持治疗与爆发痛解救维持治疗滴定完成后改用缓释制剂作为背景用药，按时给药常用缓释制剂：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、氢吗啡酮缓释片、芬太尼透皮贴剂不建议同时使用

2种及以上

缓释制剂爆发痛解救备用即释制剂应对爆发痛解救剂量为前24小时用药总量的

10%-20%当每日即释药解救次数超过

3次

时，应将前24小时解救剂量换算加入缓释制剂阿片轮换三大指征疼痛控制不佳充分滴定后疼痛仍控制不佳，可进行品种轮换，从吗啡换羟考酮或氢吗啡酮吗啡是轮换的重要基石不可耐受的不良反应出现持续且不可耐受的不良反应时考虑轮换给药途径变更可从口服转换为透皮贴剂，或转换为静脉、皮下给药轮换不是随意换药，而是有明确指征的规范调整阿片不良反应总体格局防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分总体认识不良反应常见于用药初期或过量用药时，个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应处理四步法1降低阿片类药物剂量2针对不良反应对症治疗3阿片类药物相互转化（轮换）4改变给药途径防大于治，不良反应管理始于处方之时便秘全程预防管理90%-100%便秘发生率，是唯一不会产生耐受的不良反应，需全程管理发生机制阿片类药物与肠道μ受体结合，抑制肠蠕动、增加水分吸收预防策略起始阿片治疗时即同步处方渗透性泻药（乳果糖、聚乙二醇）与大便软化剂（多库酯钠）阿片剂量增加时需同步增加缓泻剂剂量二线处理考虑使用外周μ阿片受体拮抗剂（如纳地美定），可特异性逆转肠道便秘而不影响中枢镇痛恶心呕吐与镇静嗜睡处理警惕:呼吸抑制风险恶心呕吐多发生于用药初期，多数患者在

1-2周

内可产生耐受对初用或大幅增量者，常规预防性给予止吐药

3-7天首选甲氧氯普胺或昂丹司琼，效果不佳可联合用药持续超过

2周

应考虑阿片药物轮换镇静嗜睡常见于治疗初期，轻度嗜睡通常观察数天以待耐受影响日常交流时，可酌量降药并联合

NSAIDs

或辅助镇痛药持续加重要警惕药物过量与呼吸抑制呼吸抑制的识别与急救呼吸抑制是阿片类药物最严重的并发症，抢救须分秒必争识别要点呼吸频率低于8-10次/分

需高度警惕针尖样瞳孔、呼吸浅慢、意识障碍饮酒、镇静剂与阿片类共用显著增加风险急救处理1建立通畅呼吸道，辅助或控制通气2阿片拮抗剂纳洛酮：0.4mg加入NS10ml缓慢静推3每

30-60秒

给药

1-2ml，直至症状改善4症状稳定后密切监测，防止再次抑制警惕：呼吸抑制是阿片类药物最严重的并发症，抢救须分秒必争疼痛控制3-3-3标准疼痛控制是否达标，用3-3-3标准来衡量指标控制目标疼痛评分NRS评分稳定控制在

3分

及以下爆发痛次数24小时内爆发痛不超过

3次滴定时间阿片类剂量滴定最好在

2-3天

内完成三项指标缺一不可，共同构成癌痛规范管理的质控底线。成瘾误区的澄清澄清阿片成瘾的常见误区，帮助医护人员正确理解癌痛患者使用阿片类药物的本质疼痛即拮抗，成瘾风险极低，目标在生活质量，非癌痛不主张疼痛即拮抗剧痛存在时，使用阿片类药物本质是镇痛需求成瘾风险极低癌痛患者长期使用强阿片，临床证据已否定相关顾虑目标在生活质量晚期癌痛患者用药核心是减轻痛苦、提高生活质量非癌痛不主张阿片类药物不适用于非癌痛患者在癌痛晚期，治疗的重心不是成瘾顾虑，而是让患者有尊严地免于疼痛05安宁疗护护理让生命有尊严地落幕症状控制是基础，人文关怀是灵魂疼痛护理的全程职责评估-给药-监测，疼痛管理闭环评估与监测动态记录疼痛评分、用药时间、药效持续时间和不良反应保持疼痛评分稳定控制在

3分

及以下指导患者正确使用疼痛评估工具，鼓励患者主动表达疼痛感受给药与照护遵医嘱给药，密切观察药物疗效和不良反应根据疼痛部位协助患者采取舒适体位给予患者安静、舒适的环境，减少疼痛刺激护士是离患者最近的人，也是疼痛管理闭环的最后守门人非药物镇痛干预方法电经皮电神经刺激（TENS）机制电刺激调节神经传导效果减轻疼痛热热疗温度40-45℃

热敷袋时长每次

15-20

分钟穴穴位按摩穴位合谷、内关、足三里等作用辅助镇痛放渐进式肌肉放松频次每日

2

次时长每次

10-15

分钟心心理转移音乐音乐疗法分散注意力分散法、自我暗示法等放松技巧呼吸困难的护理管理70%发生率下限90%发生率上限护理需兼顾生理与心理干预。评估要点呼吸频率超过24次/分提示异常观察辅助呼吸肌使用情况，如锁骨上窝凹陷结合mMRC量表评估呼吸困难严重程度干预措施协助取半坐卧位（床头抬高30-45°）或前倾坐位保持气道通畅，痰液不易咳出时采用辅助排痰湿化吸氧、开窗通风、减少探视嘈杂终末期顽固性气促遵医嘱用药，避免不必要高流量通气消化系统症状护理策略以舒适为导向，尊重患者意愿恶心呕吐3项诱因鉴别区分药物性、肿瘤性、颅内压增高、胃肠梗阻等诱因饮食调整少食多餐、清淡易消化、避免异味刺激用药与观察提前预防性止吐用药，动态观察呕吐量及电解质情况便秘与腹泻2项预防性通便阿片类用药患者常规预防性通便，腹部按摩、适度活动、合理补水动态观察动态观察排便性状、频次，对症干预，避免失禁和肛周皮损吞咽困难与进食差2项进食原则以舒适、适口、少量多餐为原则，不强行喂食、不强迫补液食物质地根据吞咽情况给予流质、半流质、软食，尊重患者进食意愿以舒适为导向，尊重患者意愿舒适照护之皮肤与口腔皮肤护理3项清洁干燥保持皮肤清洁干燥，勤翻身压力性损伤预防使用减压气垫床等辅助工具，预防压力性损伤体位减压做好体位减压，集中护理操作，保证患者休息节律口腔护理3项早晚清洁保持口腔清洁，坚持每天早晚口腔护理并发症预防预防口腔感染、溃疡等并发症湿润护理对口干者给予湿润护理，注意口腔黏膜观察“最基础的护理，往往是最重要的舒适来源”