安宁疗护科抗菌药物使用监测季度专题研讨

季度专题研讨安宁疗护科抗菌药物使用监测季度专题研讨监测·分析·改进·共识日期2026年9月研讨导览01政策与定位安宁疗护科抗菌药物管理的政策依据与专科定位02监测体系季度监测指标体系与数据采集方法03数据剖析季度使用数据与细菌耐药特征分析04归因诊断问题根源与关键风险点识别05改进路径针对性干预措施与持续改进机制06行动号召下季度目标与全员行动要求政策与定位规范是底线，定位是起点从政策框架到专科定位，明确安宁疗护科抗菌药物管理的边界与责任政策框架01政策法规框架锚定方向安宁疗护科作为临床科室，适用《抗菌药物临床应用管理办法》，必须纳入全院抗菌药物分级管理体系配套依据·《抗菌药物临床应用管理办法》规范是底线，任何临床场景都不例外指导原则·2025修订版《抗菌药物临床应用指导原则（2025修订版）》强化精准用药、分级管控、遏制耐药

三大目标三个维度协同推进临床合理用药精准用药分级管控遏制耐药目录更新·2026版《2026版分级管理目录》2026年9月8日

起京津冀蒙四地联合实施，涵盖临床常用抗菌药物

122种强制入轨管理架构·三级制度三级管理制度非限制使用级限制使用级特殊使用级各级对应不同处方权限耐药形势日益严峻革兰阴性菌耐药呈扩散态势，基层医疗机构耐药率较三级医院高8至12个百分点耐药形势构成安宁疗护科用药决策的硬约束专科定位与用药特性安宁疗护以症状控制为核心目标，抗菌药物定位于姑息性感染治疗，需严格评估用药获益与患者负担比缓安宁疗护科目标症状控制与舒适照护判定姑息性感染治疗用药经验性用药更需克制急急性期科室目标根治感染与疾病治愈判定根治性抗感染治疗用药积极经验性用药责任主体与管理目标责任到人，监测才能落地协同机制主动对接药学部门与医院感染管理科，形成多专业协同的监测合力责责任链条科室主任本科室抗菌药物合理使用第一责任人，对全流程负总责专职质控员由高年资医师或质控骨干担任，承担日常监测、自查分析与数据上报维四维管理目标使用规范规范抗菌药物使用耐药防控降低耐药性风险质量提升提高医疗质量能力建设加强医务人员培训监测体系没有测量，就没有管理构建可量化、可追溯、可比较的季度监测指标体系季度监测02核心监测指标体系没有统一的度量衡，就没有可比的管理改善核心指标计算口径目标值抗菌药物使用强度（AUD）累计DDD数×100÷同期患者人天数力争低于

40住院患者使用率使用抗菌药物患者数÷调查患者数≤60%病原学送检率治疗用药前送检例数÷治疗用药例数持续提升联合用药比例联合用药例数÷用药总例数严格管控特殊使用级占比特殊使用级DDDs÷总DDDs压缩占比使用强度计算方法AUD=抗菌药物累计DDD数

×100÷

同期收治患者人天数单位：DDD/100人天DDD限定日剂量WHO制定，成人在主要治疗目的下的平均日剂量标准化不同药物使用频度DDDs用药频度药品消耗总量（g）÷

该药DDD值数值越大，使用越频繁DUI药物利用指数DDDs÷

实际用药天数大于

1.0

提示日剂量超标DDDc限定日费用年销售总金额

÷DDDs评估患者日均经济负担理解指标内涵，是准确填报与解读数据的前提数据采集与抽样规范上段：实时采集→逐级审核→定期校验数据质量决定监测结论的可信度统计口径通用名统计按药品通用名统计出院患者抗菌药物消耗量、品种及品种数HIS提取数据从HIS系统提取口服注射纳入口服与注射剂纳入统计外用抗结核暂不列入外用制剂与抗结核药暂不列入抽样方法非手术组为主安宁疗护科以非手术组为主按月累加病历抽样按月累加形成季度样本覆盖用药合理性评价覆盖用药合理性评价全流程数据采集涵盖患者基本信息、诊断信息、用药信息、细菌学检查结果等全流程数据季度统计指标与目标以政策目标值为标尺，逐项对照季度监测数据，量出真实差距。统计指标政策目标值门诊抗菌药物使用率≤20%住院患者抗菌药物使用率≤60%围手术期预防用药时机合格率≥90%处方点评率≥100%季度监测指标抽查比例≥30%用目标值做尺子，量出本季度的真实差距信息化支撑全流程自动抓取前置审核耐药监测“让系统管住流程，让人聚焦判断”让系统管住流程，让人聚焦判断按月病历与处方数据自动抓取·前置审核按季消耗情况耐药监测数据按年管理全貌目录优化决策依据数据剖析数据不会说谎，问题不容回避用数据还原本季度抗菌药物使用的真实图景数据洞察03使用概况全景扫描全景先见全貌，细节方才清晰使用强度AUD衡量单位床日用药剂量抗菌药物使用率监测指标追踪住院与门诊用药比例用药品种结构分布特征分析药物选择分布特征核心观察安宁疗护科以非手术组为主重点关注住院患者

使用率

与

使用强度

两项核心指标达标情况核查要点对照政策目标值逐一核查门诊使用率、住院使用率、围手术期预防用药时机合格率对超出合理区间的指标进行标记，进入下一阶段归因分析全景先见全貌，细节方才清晰品种结构与分级分布品种结构核查要点用药频度按用药频度（DDDs）对科室抗菌药物排序，识别使用强度居前的主导品种特殊使用级核查特殊使用级抗菌药物占比与审批流程执行情况，评估指征把握是否严格广谱抗菌药物关注广谱抗菌药物（碳青霉烯类、喹诺酮类）使用结构，警惕选择压力驱动的耐药风险细菌耐药监测结合细菌耐药监测数据，评估用药品种与病原谱的匹配程度品种结构反映的，是用药习惯与决策倾向联合用药与预防监测联合不是越多越强，预防不是越久越稳围术期预防用药的合理性，从监测联合用药比例、预防用药指征与费用构成入手联合用药监测统计联合用药比例核查联合指征是否明确实施审批管理对抗菌药物联合使用实施审批结合临床结局评价用药合理性，避免以费用指标单一评判预防用药监测核查指征与时程核查预防性用药指征与时程安宁疗护场景区分严格区分治疗性与预防性用药费用结构监测季度费用占比分析季度抗菌药物费用占比分析关注DDDc异常品种关注限定日费用(DDDc)异常升高品种耐药监测结果解读耐药数据反哺用药决策，形成监测—分析—调整的闭环意识耐药数据不是档案，而是下一张处方的指南送检提升积极送检病原学标本治疗性用药前应积极送检病原学标本，提升送检率是精准用药的前提100%送检目标报告时效48小时出具报告临床微生物室须在48小时内出具病原学检测报告48h出具时限耐药阈值分级响应耐药率超过50%需重视，超过70%应暂停采购50%70%用药关联对照科室用药季度耐药数据与科室用药结构对照分析，识别耐药率上升与用药选择压力的关联季度动态追踪重点耐药菌趋势研判耐药菌的每一次抬头，都是对用药管理的提醒三类重点监测菌种碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）趋势研判本季度耐药检出率与上季度对比，识别波动趋势与上升信号终末期患者免疫功能低下、住院时间长、侵入性操作多，是多重耐药菌定植与感染的高风险人群防控联动耐药趋势变化须同步反馈至用药选择与院感防控环节归因诊断找到根因，才能对症下药从指标异常追溯到行为、流程与认知层面的深层原因根因分析04指标异常聚类定位“聚类定位，让问题从模糊走向可描述”01异常类型使用强度超标人群特征集中定位入院时段异常集中用药环节重点复盘结合病历复盘，定位异常集中出现的环节02异常类型使用率偏高结构性异常源于病种结构变化行为性异常源于处方习惯所致区分两者，避免误判结构异常与行为异常须分别判断03异常类型送检率不足单病例追溯，定位异常源头寻找共性规律而非个案批评聚焦共性规律，推动系统性改进处方行为层面归因经验用药依赖病原学送检意识不足，以经验方案替代目标治疗，延长广谱药物暴露无指征用药对无明确感染证据的患者启动抗菌治疗，偏离必要性原则疗程与剂量偏差疗程过长或剂量不当，药物利用指数（DUI）>1.0

提示日剂量超标升级惯性症状缓解后未及时降阶梯，持续使用广谱或特殊使用级药物行为偏差背后，往往站着认知惯性与路径依赖流程与认知短板诊断个体行为是表象，系统短板才是根因流程短板3项会诊审批执行不严特殊使用级会诊审批执行不严前置审核覆盖不全前置审核覆盖不全耐药预警传导滞后耐药预警信息传导滞后认知短板2项判定标准不统一终末期感染判定标准不统一获益负担比评估缺共识用药获益与负担比评估缺乏共识培训短板2项培训学时不足抗菌药物培训学时不足处方权限管理未落地考核不合格人员处方权限管理未完全落地专项能力待加强肝肾功能不全剂量调整药物相互作用识别关键风险点识别"高危识别先行，防控方有靶点"风险识别在前，防控才能有效耐药定植与感染甄别终末期患者多重耐药菌定植率高，区分定植与感染是抗菌决策关键。特殊使用级管理会诊审批流程滞后可能带来用药风险与合规隐患。特殊人群剂量调整肝肾功能不全、老龄患者需个体化剂量，避免药物蓄积毒性。药物相互作用安宁疗护患者多药并用，抗菌药物与其他药物的相互作用风险不容忽视。改进路径改进不是口号，是行动清单从制度、流程、培训、信息化四个维度构建改进闭环从制度、流程、培训、信息化四个维度构建改进闭环行动清单05制度权限双优化权限管得紧，用药才能稳制度优化依据《2026版分级管理目录》及时更新科室抗菌药物分级目录，做好品种动态评估。权限管理严格执行分级处方权限：限制使用级须主治及以上职称医师开具，特殊使用级须多学科会诊同意。建立处方权限备案与动态调整制度，与培训考核结果直接挂钩。特殊使用级用药须24小时内补办审批，紧急越级使用同步启动会诊流程。点评与前置审核“点评不是挑错，而是帮助团队共同进步”月度点评率点评率100%覆盖科室全部抗菌药物处方前置审核系统机制自动拦截不合理处方自动拦截+超常使用触发预警改进时限闭环管理7个工作日制定改进措施，形成闭环反馈到人专项提升专项约谈辅导反复出现的同类问题重点跟进培训赋能合理用药培训的终点不是课时，而是决策能力的改变课时是过程，决策力才是目标培训体系总览分层·认证·复盘继续医学教育必修项目，每年度培训不少于

6学时初级医师开具限制级药物须完成

30学时

培训并通过考核，中级医师每

2年

重新认证每季度组织不合理用药案例复盘会，以真实病例开展讨论式学习专项强化安宁疗护专项终末期感染判定获益负担评估特殊人群剂量调整信息化与AI辅助HIS数据自动提取完善监测指标自动统计，降低人工误差与填报负担异常预警规则库对超量、超疗程、无指征用药自动触发提示AI辅助选药将耐药数据、药敏结果与处方决策智能关联，辅助精准选药实践成效AI辅助决策窄谱抗菌药物DDDs占比58%73%2019年→2023年+15pp占比提升绩效挂钩与追责刚性约束3项考核挂钩不合理用药纳入科室与个人绩效考核，高发科室主任须接受约谈扣分警示建立处方行为扣分与通报警示机制，异常增长情形触发专项调查停权处理累计

3次

不合理用药暂停处方权

3个月，造成严重后果者依规处理正向引导1项激励支持合理用药表现突出者给予绩效倾斜与评优支持，形成正向激励价值方向让好行为成为习惯，逐步内化为自觉行动行动号召共识已聚，行动在即明确下季度目标，让每一项改进措施落到人、落到岗目标落地06下季度目标设定可量化、可考核、可追踪，对照本季度基线逐项设定目标是靶心，让每一份努力都有方向使用强度（AUD）向政策目标值稳步靠拢，力争低于

40DDD/100人天病原学送检率实现可衡量的提升，联合用药比例与特殊使用级占比持续压缩处方点评与培训处方点评覆盖率维持

100%，培训考核合格率实现全员达标行动清单与责任分工行动项责任人时限更新科室抗菌药物分级目录科室主任首月月度处方点评与反馈质控